Daniel Sifrim, MD, PhD
Professor of GI Physiology
Director of Upper GI Physiology Unit
Barts and the London School Of Medicine and Dentistry
Wingate Institute of Neurogastroenterology
Londen, Verenigd Koninkrijk

G&H Wat is Galreflux, en hoe vaak komt deze aandoening?

ds wanneer het door de alvleesklier en de lever geproduceerde materiaal in de twaalfvingerige darm terechtkomt, wordt het gemengd met twaalfvingerige darmvocht; al met al vormen de twaalfvingerige vloeistof, leverafscheiding, galblaasinhoud en pancreasafscheiding een oplossing in de twaalfvingerige darm die gal maar ook vele andere componenten bevat. Wanneer deze oplossing in de maag en vervolgens in de slokdarm komt, ervaart de patiënt zogenaamde galreflux. Nochtans, is een geschiktere naam voor deze voorwaarde duodenal gastro-oesophageal terugvloeiing omdat het nauwkeuriger de componenten van het materiaal beschrijft.

galreflux komt zeer zelden voor bij gezonde personen. Deze aandoening is ernstiger bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte, in het bijzonder die met ernstige oesofagitis en/of Barrett-slokdarm.

G&H Hoe wordt galreflux onderscheiden van zure reflux?

DS het is niet mogelijk om galreflux te onderscheiden van zure reflux in termen van tekenen en symptomen. Zoals hierboven vermeld, de vloeistof geproduceerd in de alvleesklier en de lever is geconcentreerd in de galblaas, gaat in de twaalfvingerige darm, en dan gaat in de maag als gevolg van duodenale maag reflux, een fysiologische aandoening die optreedt tijdens de postprandiale periode. Normaal gesproken is er altijd een bepaalde hoeveelheid duodenopancreatische secretie die in de maag gaat. In de maag wordt deze oplossing gemengd met maaginhoud, dat meestal zuur is. Dit materiaal mag normaal niet in de slokdarm, maar bij patiënten met gastro-oesofageale reflux ziekte, de aangezuurde maag-duodenale inhoud refluxate in de slokdarm. Daarom is het moeilijk om zure terugvloeiing van galreflux te onderscheiden.

G&H Waarom hebben sommige individuen alleen zure reflux, terwijl andere individuen een combinatie van zure en galreflux hebben?

DS het is niet goed begrepen waarom sommige individuen alleen zure reflux hebben en andere individuen zure en galreflux hebben. Een mogelijkheid is dat individuen die gal reflux hebben ook meer duodenogastric reflux. Een alternatieve verklaring is dat er een abnormale ophoping van aangezuurde maag-gal vloeistof in het meer proximale deel van de maag, de zogenaamde zuur-gal pocket. Dit kan een reservoir en de oorsprong van duodenogastroesophageal reflux zijn.

G&H zijn er andere voorwaarden waarmee galreflux kan worden verward?

DS gedurende vele jaren werd gedacht dat galreflux synoniem was met niet-zure reflux, en er zijn nog steeds veel individuen die geloven dat de 2 voorwaarden hetzelfde zijn. Nonacidic reflux is een type van refluxaat dat slechts door impedantie pH controle kan worden herkend. Nonacidic reflux kan al dan niet bevatten gal. Over het algemeen wordt gal vaker geassocieerd met zuur maagsap dan met een niet-zuurcomponent van de maaginhoud.

G& H Hoe wordt galreflux meestal gediagnosticeerd?

DS de eerste en meest voor de hand liggende diagnosemethode is om de aanwezigheid van gal te detecteren en vervolgens te meten. Als slokdarminhoud wordt opgezogen wanneer er terugvloeiing is, kan een biochemische analyse worden gebruikt om de aanwezigheid van gal in de vloeistof te identificeren die in de slokdarm terugvloeit. Gal mag niet in de slokdarm zijn; de aanwezigheid van gal wijst op de aanwezigheid van galreflux.

deze diagnostische methode is echter niet erg praktisch. Een alternatieve methode, het Bilitec monitoringsysteem, werd jaren geleden ontwikkeld om veranderingen in de kleur van het refluxaat in de slokdarm te identificeren. Omdat gal een specifiek kleurbereik heeft, stelt dit foto-colorimetrische apparaat een arts in staat om te bepalen of er gal in het refluxaat zit en, zo ja, hoeveel en hoe lang het in de slokdarm zat.

G&H Wat zijn de meest voorkomende behandelingsopties voor patiënten met galreflux?

DS de behandeling voor galreflux is dezelfde als de behandeling voor zure reflux. In het algemeen kan alles wat zure terugvloeiing kan verminderen galreflux verminderen. Voorbeelden hiervan zijn Lifestyle modificatie, gewichtsvermindering en het vermijden van eten direct voor de slaap of in de liggende positie onmiddellijk na de maaltijd. Bovendien is het roken gevonden om een factor in de ontwikkeling van zure terugvloeiing te zijn. Aldus, zouden al deze factoren ook op galreflux moeten worden toegepast.

evenzo kunnen geneesmiddelen die de secretie van maagzuur verminderen (bijv. protonpompremmers) of die de maaginhoud of het maaginhoud verminderen, worden gebruikt voor de behandeling van zure galreflux. Omdat prokinetische geneesmiddelen de beweeglijkheid van de maag verhogen en de maaglediging versnellen, kunnen ze ook galreflux verminderen. Andere geneesmiddelen die de relaxaties van de lagere slokdarm sluitspier verminderen, zoals baclofen, hebben ook bewezen om galreflux te verminderen, met name bij patiënten die ongevoelig zijn voor behandeling met protonpompremmers. Tenslotte, op dezelfde manier dat antireflux chirurgie zure terugvloeiing kan verminderen, kan het galreflux ook verminderen.

op dit moment zijn er in de klinische praktijk geen geneesmiddelen die specifiek kunnen worden gebruikt om galreductie te bereiken.

G&H aangezien de behandeling voor galreflux hetzelfde is als de behandeling voor zure reflux, waarom is het belangrijk om te bepalen of reflux gal bevat?

DS het is aangetoond dat patiënten met meer galreflux ernstiger slokdarm mucosale schade hebben, dus er is een duidelijke correlatie tussen de hoeveelheid galreflux en de ernst van distale slokdarm ontsteking. In feite, patiënten met de meest ernstige mate van gastro-oesofageale ontsteking, Barrett slokdarm, zijn die met de grootste hoeveelheid galreflux. Aldus, heeft het belang van galreflux hoofdzakelijk met de strengheid van de schade van de slokdarm mucosa, de ontwikkeling van Barrett mucosa, en, potentieel, het risico van kanker te doen. Het is bekend dat hoe meer galreflux een patiënt heeft, hoe hoger het risico van Barrett slokdarm ontwikkeling; zowel in vivo als in vitro studies hebben een verband aangetoond tussen gal die in contact is met slokdarm mucosa en veranderingen in de mucosa die compatibel zijn met Barrett slokdarm.

patiënten met galreflux hoeven echter geen speciale controle te ondergaan of profylactische maatregelen te nemen (afgezien van de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte) tenzij zij al Barrett-slokdarm hebben. Zelfs in dit geval is endoscopische surveillance controversieel als het Barrett mucosa geen tekenen van dysplasie vertoont.

G&H Wat zijn de volgende stappen van het onderzoek op dit gebied?

DS er zijn 3 grote lijnen van het onderzoek op dit gebied. Een daarvan is gerelateerd aan de impact van galzuren en galzouten in de slokdarm mucosa en de ontwikkeling van Barrett slokdarm en kanker. De tweede lijn van onderzoek impliceert de rol van galreflux in extrasophageal syndromen met betrekking tot terugvloeiing (B.V., de ontwikkeling van ademhalingswanorde verbonden aan terugvloeiing). Er is wat bewijsmateriaal dat de aanwezigheid van gal in de aspiratie van terugvloeiing in de luchtwegen zeer belangrijk in de ontwikkeling van ademhalingswanorde zou kunnen zijn. Dit is een marker van aspiratie en een zeer belangrijke ontstekingscomponent die ontsteking kan veroorzaken. Dit geldt voor patiënten met reflux die longtransplantatie hebben ondergaan en patiënten met cystische fibrose. Zo wordt het verschijnen van gal in ademhalingsafscheidingen niet alleen als een marker beschouwd, maar kan het ook pathogeen zijn in de ademhalingsstoornis. De derde lijn van onderzoek impliceert de rol van gal in de pathogenese van nonerosive terugvloeiingsziekte en symptomen. Het is bekend dat patiënten met aanhoudende symptomen zoals brandend maagzuur of regurgitatie refluxaat kunnen hebben dat galzuur bevat ondanks behandeling met protonpompremmers (omdat protonpompremmers de aanwezigheid van galzuur niet verminderen). Galzuren kunnen een impact hebben op de slokdarm mucosa van patiënten met niet-erosieve refluxziekte en kan gerelateerd zijn aan de persistentie van symptomen bij deze patiënten.

voorgestelde lezing

Sifrim D, Penagini R. duodenogastroesophageale reflux. In: Richter JE, Castell DO, eds. slokdarm. 5e ed. Oxford, Verenigd Koninkrijk: Wiley-Blackwell; 2012.

Tack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssen J. gastro-oesofageale refluxziekte die slecht reageert op protonpompremmers met een enkele dosis bij patiënten zonder Barrett ‘ s slokdarm: zure reflux, galreflux, of beide? Am J Gastro-Enterol. 2004;99:981-988.

Koek GH, Tack J, Sifrim D, Lerut T, Janssen J. The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD. Am J Gastro-Enterol. 2001;96:2033-2040.

Karamanolis G, Vanuytsel T, Sifrim D, et al. Opbrengst van 24-uurs oesofageale pH-en Bilitec-monitoring bij patiënten met aanhoudende symptomen op ppi-therapie. Dig Dit Sci. 2008;53:2387-2393.

Koek GH, Vos R, Sifrim D, Cuomo R, Janssen J, Tack J. mechanismen die ten grondslag liggen aan duodeno-gastric reflux in man. Neurogastroenterol Motil. 2005;17:191-199.

Tack J, Vantrappen G, Huyberechts G, Sifrim D, Janssens J, Van Overstraeten R. Validation of a new method of measuring SLO Janssen acid exposure: comparison with 24-hour pH monitoring. Dig Dit Sci. 2003;48:16-21.