discussie

M marinum cutane infecties zijn gemeld door blootstelling aan verontreinigd water in aquaria of ongechloreerde zwembaden. Dit heeft geleid tot de bijnaam ‘zwembad granuloma’ of ‘aquarium granuloma’ (7,8). Geïdentificeerde vectoren zijn dolfijnen, slakken, watervlooien, zout-en zoetwatervissen, oesters en garnalen (7,9,10). Zeeapen zijn een soort pekelgarnaal en de wetenschappelijke naam is een nyos in erkenning van de New York Ocean Science (NYOS) laboratoria waar ze werden ontwikkeld. In het onderhavige geval lijken zeeapen (a nyos) de meest waarschijnlijke bron van M marinum te zijn. Het water waarin de zeeapen leefden werd niet als bron beschouwd omdat eerdere pogingen om m marinum te isoleren uit leidingwater niet succesvol waren (11,12).

cutane mycobacteriële infecties geassocieerd met garnalen zijn eerder gemeld, met zowel Mycobacterium kansasii als M marinum (13,14). Een literatuuronderzoek door Jernigan en Farr (15) identificeerde negen gevallen van M marinum infectie secundair aan letsel geassocieerd met garnalen. Voor zover wij weten, zijn er echter geen gevallen gemeld van M marinum infectie geassocieerd met blootstelling aan pekelgarnalen of de verwante a nyos.

de diagnose van deze infectie kan moeilijk zijn en is sterk afhankelijk van de klinische voorgeschiedenis omdat er vaak een niet-specifieke presentatie is. De hierboven beschreven patiënt had een positief zuur-snel bacillen uitstrijkje en cultuur van het organisme, wat niet typisch is. Oudere studies suggereren zuur-snelle bacillen aanwezigheid varieert van 0% tot 100%, met positieve cultuur in 70% tot 80% (16). Cheung et al (17) toonden aan dat slechts 38% en 42% van de geïnfecteerde patiënten respectievelijk een positieve uitstrijkje en kweek hadden. Als men vermoedt dat m marinum, moeten culturen worden opgezet bij koelere temperaturen (28 ° C tot 32°C) en worden bewaard gedurende zes weken (16,18). Met de voortschrijdende technologie, is er ook de mogelijkheid van polymerasekettingreactie en ELISA het testen om in snelle identificatie van het organisme te helpen (19).

laesies hebben vaak verschillende mate van epidermale hyperplasie, met parakeratotische of hyperkeratotische schubben, afhankelijk van de duur van de infectie (20). Histologie van de laesiecellen laat vaak zien dat de dermis granulomen bevat met meerkernige reuzencellen, hoewel dit niet aanwezig kan zijn als de laesie minder dan zes maanden aanwezig is geweest en bestaat uit lymfocyten, epitheliodcellen en diffuse celinfiltraat (16,20). Langhan ‘ s reuzencellen komen af en toe voor, en secundaire infectie en ulceratie kunnen aanwezig zijn (20).

De presentatie van infectie met M marinum bij immunocompetente gastheren kan variëren, variërend van een enkele pijnloze knobbeltje tot wijdverspreide verspreiding, hoewel deze laatste zelden voorkomt (16,17,21). Vaker, patiënten presenteren met enkele (meest voorkomende) of meerdere oppervlakkige knobbeltjes of papels, die meestal pijnloos zijn (16,18). Dit gebeurt meestal twee tot vier weken na inoculatie, maar kan tot negen maanden na inoculatie (9,15). Beginnend als een violette papule, ontwikkelen ze zich vaak tot een ondiepe ulceratie met een korst of plaque over de top (16,18). Ze kunnen zich verspreiden naar diepere weefsels en fluctueren. Bij sommige patiënten treedt de verspreiding proximaal langs een lymfatische lijn op in een sporotrichoïde verschijning (8,9,18,20). Retrospectieve beoordelingen hebben de vingers, hand of pols gevonden om de meest voorkomende plaats van infectie (17,22). Dit is in overeenstemming met de gebruikelijke wijzen van blootstelling, en groepen met een hoog risico omvatten individuen die ofwel met vissen werken of met aquaria omgaan. Andere gebieden van presentatie zijn de ellebogen, knieën en voeten, indien gecontracteerd tijdens het zwemmen (7). De infectie heeft de neiging zich te beperken tot oppervlakkige gebieden gezien zijn onvermogen om te groeien bij 37°C, dus, bij voorkeur selecteren van gebieden van het lichaam met koelere temperaturen (9).

bij nodulaire lymfangitis met een sporotrichoïd uiterlijk moet m marinum altijd in aanmerking worden genomen bij de differentiaaldiagnose. Differentiële diagnose moet sporotrichoïde laesies van de bodemschimmel, Sporothrix schenckii omvatten. De presentatie van zowel m marinum als deze schimmel zijn vergelijkbaar, met proximale lymfatische verspreiding; echter, sporotrichose veroorzaakt meestal axillaire pijn of lymfadenopathie, die beide zijn over het algemeen afwezig in m marinum infectie (20). Cultuur en histologie moeten ook helpen onderscheiden s schenckii van M marinum. Andere mogelijke veroorzakende pathogenen in de omgeving van een sporotrichoïde Mars zijn Nocardia species, Francisella tularensis, Bartonella henselae en Leishmania species. Niet-infectieuze oorzaken, zoals sarcoïdose, neoplastische tumoren en reacties van vreemde lichamen, kunnen ook worden overwogen (16,22).

andere niet-tubulaire Mycobacteriesoorten kunnen ook als causatieve pathogenen worden beschouwd wanneer een granulomateus huidproces wordt vastgesteld. Er kan rekening worden gehouden met infecties veroorzaakt door Mycobacterium avium complex, m kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (vaker bij immunosuppressed) en Mycobacterium abcessus. Zoals hierboven besproken, moeten specimens voor mycobacteriële cultuur bij een lagere temperatuur en 37°C worden geïncubeerd, omdat dit kan helpen bij het differentiëren van bepaalde soorten. M marinum, Mycobacterium chelonae en M haemophilum groeien bij lagere temperaturen (16,18). Bij het beoordelen van de mogelijke blootstelling aan m marinum moeten artsen specifiek vragen stellen over de blootstelling aan Zee, waaronder aquariumvissen en zeeapen.

de behandeling van M marinum infecties is geëvolueerd door de decennia heen van observatie tot chirurgie tot conservatieve behandeling met antibiotica (10,17). Er is momenteel geen specifiek algoritme voor de behandeling van M marinum infectie; er zijn echter richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot de behandeling (8). De therapie omvat antibiotica, met diepere infecties die een operatie vereisen (7). M marinum isolaten zijn over het algemeen gevoelig voor macroliden, trimethoprim sulfamethoxazol, rifampine, rifabutine en ethambutol (8). Minocycline en doxycycline zijn ook therapeutische opties, hoewel gevoeligheidstesten een middelmatige gevoeligheid kunnen aantonen (8,19). Sommige stammen kunnen gevoelig zijn voor ciprofloxacine, hoewel monotherapie moet worden vermeden vanwege de kans op resistentie (8,19). Dit organisme is resistent tegen isoniazide en pyrazinamide en heeft een middelmatige gevoeligheid voor streptomycine (8,19). Momenteel, hebben geen studies een associatie met om het even welke specifieke antibioticum en gunstiger resultaten getoond. Hoewel de gegevens beperkt zijn, zijn goede klinische resultaten waargenomen bij de behandeling van oppervlakkige huidinfecties bij duale therapie met een combinatie van claritromycine, ethambutol of rifampine. De richtlijnen van de American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America suggereren dat duale therapie bestaande uit clarithromyin en ethambutol, met de toevoeging van rifampine voor osteomyelitis, een redelijke keuze is voor therapie om de werkzaamheid en de verdraagbaarheid van de patiënt te optimaliseren (8). Experts raden de therapie aan om vier tot acht weken na het verdwijnen van de laesies (8) door te gaan. Monotherapie wordt gewoonlijk afgeraden voor diepere infecties, maar kan voldoende zijn voor eenvoudige infecties van de huid en de weke delen. In gevallen van oppervlakkige ziekte, zijn een aantal middelen met succes gebruikt als monotherapie. Gezien de beperkte ziekte zonder tekenen van diepe betrokkenheid bij dit geval, werd claritromycine monotherapie gebruikt met een succesvol klinisch resultaat.