hoofdstuk 12

voorbeelden van specifieke medische noodsituaties

M. Greenwood

Inleiding

de algemene beginselen van het beheer van medische noodsituaties werden besproken in hoofdstuk 11. Dit hoofdstuk concentreert zich op specifieke medische noodsituaties. De medisch deskundige die met specifieke noodsituaties te maken heeft, mag niet uit het oog verliezen dat hij volgens de basisprincipes moet handelen en bereid moet zijn deze opnieuw te bekijken als de reactie van de patiënt op de behandeling niet bevredigend is.

specifieke noodgevallen die zich in de tandartspraktijk kunnen voordoen, zijn vermeld in vak 12.1. Hun tekenen, symptomen en behandeling zullen worden besproken.

Vasovagal syncope (eenvoudige vage)

De ‘eenvoudige flauw’ is de meest voorkomende medische noodsituatie om gezien te worden in de tandheelkundige praktijk en resulteert in verlies van bewustzijn als gevolg van onvoldoende cerebrale perfusie. Het is een reflex die wordt gemedieerd door autonome zenuwen die leiden tot wijdverbreide vasodilatatie in de splanchnische en skeletvaten en bradycardie resulterend in verminderde cerebrale perfusie. Flauwvallen kan worden versneld door pijn of emotionele stress, veranderingen in houding of hypoxie. Sommige patiënten zijn meer vatbaar voor flauwvallen dan anderen en het is verstandig om flauwvallen-gevoelige patiënten in liggende positie te behandelen.

een vergelijkbaar klinisch beeld kan worden gezien bij ‘carotis sinus syndroom’. Milde druk op de nek bij dergelijke patiënten (meestal ouderen) leidt tot een vagale reactie die syncope produceert. Deze situatie kan zich ontwikkelen tot bradycardie of zelfs een hartstilstand.

flauwvallen-tekenen en symptomen

• patiënt voelt zich flauw / licht in het hoofd/duizelig
• bleekheid, zweten
• polsslag vertraagt
• lage bloeddruk
• misselijkheid en/of braken
• bewustzijnsverlies

flauwvallen – behandeling

• de patiënt plat leggen en de benen omhoog tillen – herstel zal normaal gesproken worden snel.
• een open luchtweg moet behouden blijven.
• als het herstel wordt vertraagd, moet zuurstof worden toegediend en moeten andere oorzaken van bewustzijnsverlies worden overwogen.

hyperventilatie

hyperventilatie komt vaker voor dan vaak wordt gedacht. Wanneer hyperventilatie aanhoudt, kan het uiterst verontrustend aan de patiënt worden. Angst is de belangrijkste precipiterende factor.

hyperventilatie – tekenen en symptomen

• angst
• licht gevoel in het hoofd
• duizeligheid
• zwakte
• paresthesie
• tetanie (zie hieronder)
• pijn op de borst en/of hartkloppingen
• kortademigheid

hyperventilatie – behandeling

sympathieke benadering van de beoefenaar is belangrijk. De diagnose, vooral in de vroege stadia, is niet altijd zo duidelijk als het lijkt:

• Sluit andere oorzaken van de symptomen uit.
• moedig de patiënt aan om zijn eigen uitgeademde lucht opnieuw te ademen om de hoeveelheid geïnhaleerd kooldioxide te verhogen – een papieren zak over neus en mond maakt dit mogelijk.
• als er geen papieren zak bij de hand is, zouden de handen van de patiënt een (minder bevredigend) alternatief zijn.

hyperventilatie leidt tot het “wegspoelen” van kooldioxide uit het lichaam, waardoor een alkalose ontstaat. Als de hyperventilatie aanhoudt, kan carpaal (hand) en pedaal (voet) spasme (tetanie) worden waargenomen (figuur 12.1). Het opnieuw inademen van uitgeademde lucht verhoogt de geà nspireerde kooldioxidespiegels en helpt de situatie weer normaal te maken.

astma

astma is een potentieel levensbedreigende aandoening en moet altijd serieus worden genomen. Een aanval kan worden neergeslagen door inspanning, angst, infectie of blootstelling aan een allergeen. Het is belangrijk in de geschiedenis om een idee te krijgen van de ernst van de aanvallen. Aanwijzingen omvatten de precipiterende factoren, effectiviteit van medicatie, ziekenhuisopnames als gevolg van astma en het gebruik van systemische steroïden.

Het is belangrijk dat astmapatiënten hun gebruikelijke inhalator(en) meenemen – als de inhalator niet is meegenomen, moet deze in de noodset zitten of moet de behandeling worden uitgesteld. Als de astma zich in een bijzonder ernstige fase bevindt, kan de electieve behandeling het beste worden uitgesteld. Geneesmiddelen die kunnen worden voorgeschreven door beoefenaars van de tandheelkunde, met name niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, kunnen astma verergeren en daarom het beste worden vermeden.

Astma tekenen en symptomen

• Kortademigheid (snelle ademhaling – meer dan 25 ademhalingen per minuut)
• Expiratoir piepen
• Gebruik van bijbehorende spieren van de ademhaling
• Tachycardie

Tekenen en symptomen van levensbedreigende astma

• Cyanose of langzame ademhaling (minder dan 8 ademhalingen per minuut)
• Bradycardie
• Verminderd bewustzijn/verwarring

Astma – behandeling

• de Meeste aanvallen zal reageren op de patiënt zelf inhalator, meestal salbutamol (misschien herhalen na 2-3 minuten).
• als er geen snelle respons is, of symptomen van ernstig astma, bel dan een ambulance.
• Er dient een medische beoordeling plaats te vinden voor patiënten die extra doses bronchusverwijder nodig hebben om een aanval te beëindigen.
• het kan nodig zijn een voorzetapparaat te gebruiken als de patiënt moeite heeft met het gebruik van de inhalator.
• als de patiënt in nood is of een van de tekenen van levensbedreigend astma vertoont, moet dringend vervoer naar het ziekenhuis worden geregeld.
• zuurstof met hoog debiet moet worden toegediend in afwachting van de overdracht. Er moeten vier tot zes indrukken van de Salbutamol-inhalator via een voorzetapparaat worden gebruikt en elke 10 minuten worden herhaald. In de British National Formulary wordt een techniek beschreven voor een’ home made ‘ afstandshouder. Een gat kan worden gesneden uit de basis van een papier of plastic beker. Het mondstuk van de inhalator wordt hier doorheen gedrukt. Het open uiteinde van de beker kan vervolgens op de mond worden aangebracht wanneer de inhalator wordt geactiveerd.
• als astma deel uitmaakt van een meer gegeneraliseerde anafylactische reactie, of in extremis, moet een intramusculaire injectie met adrenaline worden gegeven (zie rubriek ‘anafylaxie’).

alle patiënten, met inbegrip van patiënten met een chronische obstructieve longziekte, moeten zuurstof met hoge doorstroming krijgen, omdat zelfs als deze patiënten afhankelijk zijn van ‘hypoxische drive’ om hun ademhaling te stimuleren, zij op korte termijn geen schade zullen ondervinden.

cardiale pijn op de borst

De meeste patiënten die lijden aan pijn op de borst door een cardiale oorzaak tijdens de tandheelkundige operatie hebben waarschijnlijk een voorgeschiedenis van hartziekte. De geschiedenis is duidelijk belangrijk en als een patiënt medicijnen gebruikt om bekende angina onder controle te houden, zouden zij dit met hen moeten hebben gebracht of zou het gemakkelijk in de nooduitrusting moeten zijn te overhandigen. Evenzo is het belangrijk dat de patiënt zijn normale medicatie heeft genomen op de dag van zijn afspraak.

Klassiek wordt de pijn van angina beschreven als een verbrijzeling of bandachtige beklemming van de borst, die kan uitstralen naar de linkerarm of onderkaak. Er zijn echter veel variaties. De pijn van myocardinfarct (MI) zal vaak gelijkaardig aan die van angina zijn maar ernstiger en, in tegenstelling tot angina, zal niet door GTN worden verlicht. In gevallen van angina, moet de patiënt hun glyceryltrinitraat (GTN) spray gebruiken, die meestal de symptomen zal verwijderen. Tandheelkundige behandeling kan het beste worden overgelaten tot een andere dag als er een aanval, volgens het oordeel van de beoefenaar. Ernstiger pijn op de borst rechtvaardigt altijd uitstel van de behandeling en een ambulance moet worden gebeld.

kenmerken waardoor pijn op de borst waarschijnlijk cardiaal van oorsprong is, zijn:: pijn die minder dan 30 seconden aanhoudt, hoe ernstig ook; stekende pijn; goed gelokaliseerde pijn in het linkeronderbeen en pijn die voortdurend varieert van locatie. Pijn op de borst die verbetert bij het stoppen van inspanning is meer kans op Hart oorsprong dan een die niet gerelateerd is. Pleuritische pijn is scherp van karakter, goed gelokaliseerd en erger op inspiratie.

oesofagitis kan retrosternale pijn veroorzaken die verergert bij buigen of liggen. Een complicerende factor in de differentiatie van cardiale pijn op de borst is dat GTN, als gevolg van actie op de spier van de slokdarm, de pijn kan verlichten.

musculoskeletale pijn gaat over het algemeen gepaard met gevoeligheid voor palpatie in het getroffen gebied. Zoals eerder vermeld, kan hyperventilatie pijn op de borst veroorzaken. Een lijst van mogelijke oorzaken van pijn op de borst wordt gegeven in kader 12.2.

Het is duidelijk belangrijk angina en MI uit te sluiten bij patiënten die klagen over pijn op de borst. Behandel bij twijfel als hartpijn totdat het tegendeel is bewezen.

myocardinfarct – klachten en symptomen

• ernstige, verpletterende pijn op de borst, die kan uitstralen naar de schouders en langs de armen (met name de linkerarm) en in de onderkaak.
• kortademigheid.
• de huid wordt bleek en klam.
• pols wordt zwak en de patiënt kan hypotensief worden.
• vaak zijn er misselijkheid en braken.

niet alle patiënten passen in dit beeld en kunnen slechts enkele van de tekenen en symptomen vertonen die in de voorafgaande tekst worden vermeld.

myocardinfarct-behandeling

• de behandelaar moet kalm blijven en een geruststellende aanwezigheid zijn.
• alarmnummer bellen.
• de meeste patiënten kunnen het best in zittende positie behandeld worden.
• patiënten die zich zwak voelen, dienen plat gelegd te worden.
• geef zuurstof met hoog debiet (15 L / min).
• geef GTN-spray voor sublinguaal gebruik.
• geef 300 mg aspirine oraal om op te kauwen (als er geen allergie is) – zorg ervoor dat bij het overhandigen aan het ontvangende ambulancepersoneel dat zij hiervan op de hoogte worden gesteld omdat trombolytische therapie wordt gegeven door sommige ambulancepersoneel.
• een patiënt die een chirurgische tandheelkundige behandeling heeft ondergaan, dient te worden gemarkeerd bij de ambulanceploeg, aangezien elk significant risico op bloedingen de beslissing om trombolytische therapie te gebruiken kan beïnvloeden
• als de patiënt niet reageert, moet de behandelaar controleren op ’tekenen van leven’ (ademhaling en bloedsomloop) en beginnen met cardiale pulmonale ressusicatie.

epileptische aanvallen

de voorgeschiedenis zal gewoonlijk het feit aan het licht brengen dat een patiënt epilepsie Heeft. Een anamnese dient informatie te verkrijgen over de aard van eventuele aanvallen, de frequentie ervan en de mate van controle. Het type en de werkzaamheid van de medicatie moeten worden bepaald. Tekenen en symptomen variëren aanzienlijk.

epilepsie-tekenen en symptomen

• de patiënt kan een ‘aura’ of voorgevoel hebben dat er een aanval op het punt staat op te treden.
• tonische fase-bewustzijnsverlies, de patiënt wordt stijf en valt en krijgt cyanose.
• clonische fase-schokkende bewegingen van de ledematen, tong kan worden gebeten.
• urine-incontinentie, schuimen in de mond.
• de aanval verdwijnt vaak geleidelijk na enkele minuten, maar de patiënt kan bewusteloos en verward blijven nadat het bewustzijn is hersteld
• hypoglykemie kan zich voordoen als een aanval en dient overwogen te worden (ook bij epileptische patiënten). Daarom is het verstandig om de bloedglucosespiegel in een vroeg stadium te meten.

bij patiënten met een uitgesproken bradycardie (minder dan 40 slagen per minuut) kan de bloeddruk zodanig dalen dat het een voorbijgaande cerebrale hypoxie veroorzaakt die leidt tot een kortstondige aanval. Dit is geen echte fit en vertegenwoordigt een vasovagale episode.

epilepsie-behandeling van een stuiptrekkingen

de beslissing om medicatie te geven moet worden genomen als de aanvallen worden verlengd (met actieve convulsies gedurende 5 minuten of langer (status epilepticus) of aanvallen die snel na elkaar optreden). Indien mogelijk moet zuurstof met hoge stroom worden toegediend. De mogelijkheid dat de luchtweg van de patiënt verstopt raakt dient voortdurend in gedachten te worden gehouden en daarom moet de luchtweg beschermd worden:

• zorg zoveel mogelijk voor de veiligheid van de patiënt en de arts (probeer niet te beperken).
• Midazolam toegediend via de buccale of intra-nasale route (10 mg voor volwassenen). Het buccale preparaat wordt in de handel gebracht als “Epistatus” (10 mg/mL) (figuur 12.2).
• voor kinderen:
  • kind 1-5 jaar – 5 mg
  • kind 5-10 jaar-7,5 mg
  • kind meer dan 10 jaar-10 mg
• de ouders van sommige kinderen met slecht gecontroleerde epilepsie zullen rectaal diazepam dragen. Als onderdeel van de voorbereiding van de voorbehandeling is het verstandig om met de ouder te regelen dat ze bij de hand zijn om dit toe te dienen als er een aanval optreedt.
• alleen gold-leden kunnen verder lezen. Log in of registreer om door te gaan met