Voedselbolusobstructie

rode vlaggen

• patiënten met ernstige pijn in de nek of op de borst en tachycardie, tachypneu of chirurgisch emfyseem, wat wijst op een daadwerkelijke of dreigende slokdarmperforatie (ongeacht of een zacht of hard vreemd lichaam wordt vermoed).

• patiënten met meerdere voorgaande episodes van dysfagie / bolusobstructie van voedsel.

Waarom is dit belangrijk?

• Dit is een veelvoorkomende presentatie voor KNO-en gastro-enterologie. De patiënt is meestal in aanzienlijk ongemak en kan nodig zijn om naar het theater te gaan als dit niet verbetert.

• veel gevallen zijn ongecompliceerd en bolussen gaan alleen met de tijd voorbij. Zelden echter, voedsel bolusobstructie kan leiden tot slokdarm perforatie en mediastinitis, hetzij als gevolg van een onverwacht scherp element of als het is ingediend voor een tijdje.

• herhaalde episodes van dysfagie en bolusobstructie kunnen een presentatie zijn van benigne of maligne oesofageale strictuur.

Wanneer moet de KNO-registrar worden betrokken

• indien de patiënt tekenen van luchtwegcompromissen vertoont.

• als de patiënt ernstige nek-of interscapulaire pijn heeft geassocieerd met verminderde nekbewegingen, stemverandering en tekenen van sepsis (perforatie).

• Als u zich zorgen maakt dat er een scherp of mogelijk corrosief vreemd lichaam in de slokdarm is, of als er tekenen van perforatie zijn (zie hieronder).

wie moet

De meeste ziekenhuizen hebben lokale regels voor de opname van patiënten met voedselbolussen – controleer of u niet zeker bent omdat de patiënt kan worden verzorgd door gastro-enterologie of door ENT.

patiënten die in het ziekenhuis aanwezig zijn, hebben waarschijnlijk al water geprobeerd en een paar uur gewacht om te zien of hun voedselbolus met spontaan overgaan. Medische behandeling kan worden geprobeerd, maar gelieve niet te vertragen het accepteren van deze patiënten in afwachting om te zien of de medicijnen zal werken: toegeven onder de juiste specialiteit en observeren +/- ingrijpen. Als de voedselbolus niet spontaan binnen een paar uur voorbij is gegaan, is er waarschijnlijk interventie nodig.

in veel ziekenhuizen, als er geen hard vreemd lichaam en alleen voedsel, gastro-enterologen zullen jagen de bolus in de maag met een flexibele OGD. Dit komt omdat KNO stijve oesophagoscopen alleen de bovenste slokdarm bereiken en een iets hoger risico op complicaties (tandbeschadiging, perforatie enz.).

• alle patiënten die klachten hebben over plotselinge afagie/ernstige dysfagie na het eten moeten worden beoordeeld.

• patiënten moeten worden opgenomen voor observatie (A&e observatieafdeling, CDU, MAU of SAU) en overweging van medische behandeling (zie hieronder). Endoscopie kan worden aangegeven als de symptomen niet verdwijnen na 6-12 uur.

beoordeling en erkenning

een bolus van levensmiddelen is een halfvaste massa van levensmiddelen (meestal vlees) die niet geassocieerd is met een harde of scherpe vreemde substantie. Als u vermoedt dat er een hard of scherp vreemd lichaam kan zijn, ga dan verder als voor een ingenomen hard vreemd lichaam.

• Controleer eerst of de luchtweg niet aangetast is – er is een belangrijk klinisch onderscheid tussen oesofageale obstructie door een voedselbolus en een hard vreemd lichaam dat in de keelholte of het strottenhoofd zit en de luchtweg bedreigt . Als de patiënt niet kortademig is en normaal kan spreken, kunt u er redelijk van verzekerd zijn dat de luchtweg niet onmiddellijk wordt aangetast.

• patiënten zullen gewoonlijk kort na een maaltijd aanwezig zijn met ongemak in de keel of de borst en volledig onvermogen om speeksel of vocht door te slikken. Overenthusiastic consumptie van vlees is een gemeenschappelijke boosdoener; de voorwaarde wordt soms genoemd “Steak-house syndroom”.

• de voedselbolus kan op elk niveau van invloed zijn. Als de obstructie in de bovenste slokdarm, kan de patiënt spugen uit hun eigen speeksel, en elke poging om iets te drinken veroorzaakt onmiddellijke regurgitatie. Ze kunnen nekpijn voelen of wijzen naar een gebied hoger in de nek.

• lagere oesofageale symptomen omvatten ongemak in de suprasternale inkeping of retrosternaal, en vertraagde regurgitatie.

• vraag de patiënt wat hij At, en in het bijzonder of het waarschijnlijk was dat hij botten bevatte. Botten vormen een hoger risico op complicaties en moeten dringend worden verwijderd.

• neem een geschiedenis van eerdere episodes, evenals eventuele eerdere slikproblemen, gewichtsverlies (rode vlaggen voor oesofageale maligniteit).

• Het is belangrijk om oesofageale perforatie of dreigende perforatie uit te sluiten. Een patiënt met perforatie zal ernstige pijn op de borst hebben die naar de rug straalt, tachycardie, tachypneu en pyrexie. Palpeer de bovenste borst en supraclaviculaire regio voor chirurgische emfyseem. Hematemesis is zorgwekkend voor significant slokdarmletsel.

• vraag een laterale röntgenfoto van de nek van zachte weefsels en/of een laterale röntgenfoto van de borst om te zoeken naar tekenen van een hard vreemd lichaam (de voorgeschiedenis is niet altijd nauwkeurig), chirurgisch emfyseem en tekenen van obstructie.

direct en overnight management

als er ademhalingsmoeilijkheden of stemverandering zijn, ga dan rechtop zitten, geef zuurstof met hoge stroom, en vraag dringend een senior KNO en een anesthetisch advies.

verschillende medische behandelingen kunnen worden overwogen, hoewel er niet veel bewijs beschikbaar is om te suggereren dat deze effectiever zijn dan observatie alleen. Stel een procedure niet uit, bijvoorbeeld OGD alleen om medische behandeling te geven.

• Glucagon kan worden gegeven als een langzame i.v. bolus van 1-2 mg om de onderste slokdarm sfincter te ontspannen.

• Buscopan (hyoscine butylbromide) wordt ook vaak gegeven in 20 mg IV bolussen, met een tussenpoos van 30 minuten, tot maximaal vijf doses, voor hetzelfde effect.

• Sommige teams schrijven ook een prokineticum zoals erytromycine, domperidon of metoclopramide voor om de maag te legen.

in ongecompliceerde gevallen moet de patiënt ‘ s nachts worden opgenomen en IV-vloeistoffen en analgesie worden toegediend. Oesofagoscopie (stijf of flexibel) wordt meestal de volgende dag uitgevoerd om de tijd voor de obstructie spontaan voorbij te laten gaan, zolang er geen zorgwekkende functies zijn.

verdere behandeling

als de patiënt ‘ s nachts verhoogde nood ontwikkelt, moet deze opnieuw worden beoordeeld en indien nodig een senior advies worden ingewonnen.

als de patiënt bij nader onderzoek nog steeds niet in staat is te slikken, worden ze meestal geboekt voor oesofagoscopie op de noodlijst van die dag, hetzij door de KNO-chirurgen of gastro-enterologen.

als de symptomen van de patiënt volledig zijn verdwenen, wordt met water en een zacht dieet begonnen en wordt de patiënt later ontslagen als ze goed zijn.

patiënten kunnen worden gevolgd als poliklinische patiënten voor een bariumslik of andere onderzoeken, in het bijzonder als dit niet hun eerste presentatie met obstructie was.