Daniel Sifrim, MD, PhD
profesor fizjologii przewodu pokarmowego
Dyrektor Zakładu Fizjologii górnego odcinka przewodu pokarmowego
Barts i London School of Medicine and Dentistry
Wingate Institute of Neurogastroenterology
Londyn, Wielka Brytania

G&h co to jest refluks żółciowy i jak często czy to warunek?

DS gdy materiał wytwarzany przez trzustkę i wątrobę dostaje się do dwunastnicy, miesza się go z płynem dwunastniczym; w sumie płyn dwunastnicy, wydzielanie wątroby, zawartość pęcherzyka żółciowego i wydzielanie trzustki tworzą roztwór w dwunastnicy, który zawiera żółć, ale także wiele innych składników. Gdy ten roztwór dostaje się do żołądka, a następnie do przełyku, pacjent doświadcza tak zwanego refluksu żółciowego. Jednak bardziej odpowiednią nazwą dla tego stanu jest refluks żołądkowo-przełykowy dwunastnicy, ponieważ dokładniej opisuje składniki materiału.

refluks żółciowy jest bardzo rzadki u osób zdrowych. Stan ten jest cięższy u pacjentów z chorobą refluksową przełyku, szczególnie u pacjentów z ciężkim zapaleniem przełyku i (lub) przełykiem Barretta.

G&H jak odróżnia się refluks żółciowy od refluksu kwaśnego?

DS nie jest możliwe odróżnienie refluksu żółciowego od refluksu kwaśnego pod względem objawów przedmiotowych i podmiotowych. Jak wspomniano powyżej, ciecz wytwarzana w trzustce i wątrobie jest skoncentrowana w pęcherzyku żółciowym, przechodzi do dwunastnicy, a następnie przechodzi do żołądka z powodu refluksu żołądkowego dwunastnicy, stanu fizjologicznego, który występuje w okresie poposiłkowym. Zwykle zawsze istnieje pewna ilość dwunastnicy, która dostaje się do żołądka. W żołądku roztwór ten miesza się z zawartością żołądka, która jest w większości przypadków kwasem. Materiał ten zwykle nie powinien przedostawać się do przełyku, ale u pacjentów z chorobą refluksową przełyku zakwaszona zawartość żołądka i dwunastnicy refluksuje do przełyku. Dlatego trudno jest odróżnić refluks kwaśny od refluksu żółciowego.

G&H dlaczego niektóre osoby mają tylko refluks kwaśny, podczas gdy inne osoby mają połączenie refluksu kwaśnego i żółciowego?

DS nie jest dobrze zrozumiałe, dlaczego niektóre osoby mają tylko refluks kwaśny, a inne osoby mają refluks kwaśny i żółciowy. Jedną z możliwości jest to, że osoby, które mają refluks żółciowy mają również więcej refluks dwunastniczo-żołądkowy. Alternatywnym wyjaśnieniem jest nieprawidłowe gromadzenie się zakwaszonego płynu żołądkowo-żółciowego w bliższej części żołądka, tak zwanej kieszeni kwasowo-żółciowej. Może to być zbiornik i pochodzenie refluksu dwunastniczo-przełykowego.

G& H inne niż refluks kwaśny, czy są jakieś warunki, z którymi można pomylić refluks żółciowy?

DS przez wiele lat uważano, że refluks żółciowy był synonimem refluksu bezkwasowego i nadal jest wiele osób, które uważają, że Warunki 2 są takie same. Refluks bezkwasowy jest rodzajem refluksu, który można rozpoznać tylko przez monitorowanie pH impedancji. Refluks bezkwasowy może, ale nie musi, zawierać żółć. Ogólnie rzecz biorąc, żółć częściej wiąże się z kwaśnym sokiem żołądkowym niż z nienasyconym składnikiem treści żołądkowej.

G& H jak zwykle diagnozuje się refluks żółciowy?

DS pierwszą i najbardziej oczywistą metodą diagnozy jest wykrycie obecności żółci, a następnie jej pomiar. Jeśli zawartość przełyku jest zasysane, gdy istnieje refluks, analiza biochemiczna może być stosowany do identyfikacji obecności żółci w cieczy, że refluks do przełyku. Żółć nie powinna być w przełyku; obecność żółci wskazuje na obecność refluksu żółciowego.

jednak ta metoda diagnostyczna nie jest zbyt praktyczna. Alternatywna metoda, system monitorowania Bilitec, została opracowana wiele lat temu w celu identyfikacji zmian w Kolorze refluksu w przełyku. Ponieważ żółć ma określony zakres kolorów, to urządzenie fotokolorymetryczne umożliwia lekarzowi określenie, czy w refluksie jest żółć, a jeśli tak, to ile i jak długo znajdowała się w przełyku.

G&H jakie są najczęstsze możliwości leczenia pacjentów z refluksem żółciowym?

DS leczenie refluksu żółciowego jest takie samo jak leczenie refluksu kwaśnego. Ogólnie rzecz biorąc, wszystko, co może zmniejszyć kwaśny refluks może zmniejszyć refluks żółci. Przykłady obejmują modyfikację stylu życia, zmniejszenie masy ciała i unikanie jedzenia bezpośrednio przed snem lub bycie w pozycji leżącej bezpośrednio po posiłkach. Ponadto stwierdzono, że palenie jest czynnikiem w rozwoju refluksu kwaśnego. Tak więc, wszystkie te czynniki powinny być stosowane do refluksu żółciowego, jak również.

podobnie leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego (np. inhibitory pompy protonowej) lub zmniejszające zawartość lub objętość żołądka mogą być stosowane w leczeniu kwaśnego refluksu żółciowego. Ponieważ leki prokinetyczne zwiększają ruchliwość żołądka i przyspieszają opróżnianie żołądka, mogą również zmniejszyć refluks żółciowy. Inne leki zmniejszające rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, takie jak baklofen, również okazały się zmniejszać refluks żółciowy, szczególnie u pacjentów opornych na leczenie inhibitorem pompy protonowej. Wreszcie, w ten sam sposób, że chirurgia antyreflux może zmniejszyć kwaśny refluks, może również zmniejszyć refluks żółci.

w chwili obecnej w praktyce klinicznej nie ma leków, które można by stosować specjalnie w celu redukcji żółci.

G& h ponieważ leczenie refluksu żółciowego jest takie samo jak leczenie refluksu kwaśnego, dlaczego ważne jest określenie, czy refluks zawiera żółć?

DS wykazano, że pacjenci z większym refluksem żółciowym mają poważniejsze uszkodzenie błony śluzowej przełyku, więc istnieje wyraźna korelacja między ilością refluksu żółciowego a nasileniem dystalnego zapalenia przełyku. W rzeczywistości, pacjenci z najcięższym stopniu zapalenia przełyku, przełyku Barretta, są te z największą ilością refluksu żółciowego. Tak więc znaczenie refluksu żółciowego ma do czynienia przede wszystkim z nasileniem uszkodzenia błony śluzowej przełyku, rozwojem błony śluzowej Barretta i, potencjalnie, ryzykiem raka. Wiadomo, że im więcej refluksu żółciowego u pacjenta, tym większe ryzyko rozwoju przełyku Barretta; zarówno badania in vivo, jak i in vitro wykazały związek między żółcią, która ma kontakt z błoną śluzową przełyku, a zmianami w błonie śluzowej, które są kompatybilne z przełykiem Barretta.

nie ma jednak potrzeby, aby pacjenci z refluksem żółciowym poddawani byli specjalnemu monitorowaniu lub podejmowali jakiekolwiek działania profilaktyczne (poza leczeniem refluksu żołądkowo-przełykowego), chyba że mają już przełyk Barretta. Nawet w tym przypadku Nadzór endoskopowy jest kontrowersyjny, jeśli błona śluzowa Barretta nie wykazuje oznak dysplazji.

G&H jakie są kolejne etapy badań w tej dziedzinie?

DS Istnieją 3 główne kierunki badań w tej dziedzinie. Jeden z nich dotyczy wpływu kwasów żółciowych i soli żółciowych na błonę śluzową przełyku oraz rozwoju przełyku Barretta i raka. Druga linia badań dotyczy roli refluksu żółciowego w zespołach pozaszłykowych związanych z refluksem (np. rozwój zaburzeń oddechowych związanych z refluksem). Istnieją pewne dowody na to, że obecność żółci w zasysaniu refluksu do dróg oddechowych może być bardzo ważna w rozwoju chorób układu oddechowego. Jest to marker aspiracji, a także bardzo ważny składnik zapalny, który może wywołać stan zapalny. Dotyczy to pacjentów z refluksem, którzy przeszli przeszczep płuc i pacjentów z mukowiscydozą. Tak więc pojawienie się żółci w wydzielinach oddechowych jest nie tylko uważane za marker, ale może również być patogenne w zaburzeniach oddechowych. Trzecia linia badań obejmuje rolę żółci w patogenezie nieerozyjnej choroby refluksowej i objawów. Wiadomo, że u pacjentów z utrzymującymi się objawami, takimi jak zgaga lub niedomykalność, może wystąpić refluks, który zawiera kwas żółciowy, pomimo leczenia inhibitorem pompy protonowej (ponieważ inhibitory pompy protonowej nie zmniejszają obecności kwasu żółciowego). Kwasy żółciowe mogą mieć wpływ na błonę śluzową przełyku u pacjentów z nieerozyjną chorobą refluksową i mogą być związane z utrzymywaniem się objawów u tych pacjentów.

Sugerowana lektura

sifrim D, Penagini R. refluks dwunastniczo-przełykowy. W: Richter JE, Castell DO, eds. Przełyk. 5.ed. Oxford, Wielka Brytania: Wiley-Blackwell; 2012.

Tack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssen J. choroba refluksowa przełyku słabo reagująca na inhibitory pompy protonowej po podaniu pojedynczej dawki u pacjentów bez przełyku Barretta: refluks kwasu, refluks żółciowy, czy oba? Am J Gastroenterol. 2004;99:981-988.

Koek GH, Tack J, Sifrim D, Lerut T, Janssen J. Rola kwasu i dwunastnicy refluksu żołądkowo-przełykowego w objawowym GERD. Am J Gastroenterol. 2001;96:2033-2040.

Karamanolis G, Vanuytsel T, Sifrim D, et al. Wydajność 24-godzinnego monitorowania pH przełyku i Bilitec u pacjentów z utrzymującymi się objawami podczas leczenia PPI. Dig Dis Sci. 2008;53:2387-2393.

Koek GH, Vos R, Sifrim D, Cuomo R, Janssen J, Tack J. mechanizmy leżące u podstaw refluksu dwunastniczo-żołądkowego u człowieka. Neurogasterol Motil. 2005;17:191-199.

Tack J, Vantrappen G, Huyberechts G, Sifrim D, Janssen J, Van Overstraeten R. Walidacja nowej metody pomiaru narażenia na kwas przełykowy: porównanie z 24-godzinnym monitorowaniem pH. Dig Dis Sci. 2003;48:16-21.