zapalenie powięzi podeszwowej

powięź podeszwowa lub rozcięgno podeszwowe jest włóknistym pasem tkanki łącznej zlokalizowanym na podeszwowej powierzchni stopy. Powięź ta pomaga w tworzeniu podłużnego łuku stopy. Powięź podeszwowa powstaje w pobliżu przyśrodkowego procesu guzka piętowego i wkłada się do zespołu więzadeł podeszwowych od pierwszej do piątej głowy śródstopia. Pochodzenie powięzi podeszwowej jest najbardziej „stałym” punktem tej struktury i to właśnie to miejsce jest najbardziej podatne na obrażenia. Należy zauważyć, że ostrogi pięty lub osteofity piętowe nie mają związku z zapaleniem powięzi podeszwy. W rzeczywistości ostrogi pięty występują u 15% do 20% populacji bezobjawowej i są nieobecne u wielu osób z zapaleniem powięzi podeszwy.4 ponadto ostroga piętowa podeszwy pochodzi z innej warstwy anatomicznej stopy niż powięź podeszwowa.

zapalenie powięzi podeszwowej jest diagnozą kliniczną, która najczęściej występuje u młodszych biegaczy i pacjentów w wieku od 40 do 60 lat5, którzy często mają lekką nadwagę i mogą być odkażeni. Inne czynniki przyczyniające się do otyłości, niedawny przyrost masy ciała, i zawodów, które wymagają długotrwałego stojąc. Ostatnio wykazano, że osoby cierpiące na zapalenie powięzi podeszwowej rozwijają wtórny przykurcz kompleksu gastrocsoleus, który może utrwalić zapalenie powięzi podeszwowej. Rzadko wiąże się z ogólnoustrojowym stanem zapalnym, takim jak spondyloartropatia lub zakażenie. Badanie pokazuje ogniskowy ból podeszwy przyśrodkowej nad procesem przyśrodkowym guzka kalcynalnego, który może rozciągać się na całym łuku podłużnym (ryc. 1). Ból ten może być zaostrzony przez wymuszone zgięcie grzbietowe palców, które rozciąga się rozcięgno. Ból, który znajduje się tylnie do guzka kości piętowej przyśrodkowej lub który występuje z kompresją kości piętowej od kierunku przyśrodkowego do bocznego sugeruje inną diagnozę, taką jak złamanie naprężeniowe, zaburzenie pięty, uwięzienie nerwu podeszwowego („stopa joggera”) lub zapalenie okostnej.

ból stopy związany z zapaleniem powięzi podeszwowej występuje natychmiast po staniu lub chodzeniu, zwłaszcza gdy poprzedzony jest długotrwałym siedzeniem („ból początkowy”). Tak więc pacjenci będą narzekać na ból, szczególnie rano, występujący po zrobieniu pierwszego kroku. We wczesnej fazie choroby ból często poprawia się lub ustępuje wraz z dalszym chodzeniem. Gdy ból występuje w nocy lub utrzymuje się w pozycji leżącej, należy szukać innych przyczyn bólu pięty, w tym złamania naprężeniowego lub zespołu uwięzienia nerwów. Dodatkowo objawy utrzymujące się pomimo leczenia zapalenia powięzi podeszwowej powinny skłaniać do poszukiwania alternatywnych diagnoz, które wpływają na piętę.

zapalenie powięzi podeszwowej może być spowodowane nadużywaniem i/lub innymi czynnikami biomechanicznymi. Uważa się, że mechanizm patofizjologiczny, szczególnie u biegaczy, wynika z nadużywania spowodowanego powtarzającymi się mikrourazami powięzi podeszwowej. W tej grupie pacjentów zapalenie powięzi podeszwowej przypisano zmianom w obuwiu, bieganiu po twardych powierzchniach, nadmiernym lub zwiększonym dystansie biegu lub nieprawidłowościom anatomicznym, takim jak pes cavus, deformacja wysokiego łuku lub skrócone ścięgno Achillesa.

pacjenci z zaburzeniami biomechanicznymi dotyczącymi nogi i uda (np. nadmierne Przedwiośnie kości udowej, boczne skręcenie piszczelowe lub rozbieżność długości nóg), stawu skokowego (np. koni), łuku (np. PES płaski lub PES cavus) lub tylnej stopy (np. elastyczne warstewki tylnej stopy) są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia powięzi podeszwowej.6 warunki te powodują nieprawidłowe siły pronacyjne, które z kolei przekładają się na nadmierne naprężenia biomechaniczne. Powoduje to mikrourazy do powięzi podeszwowej, co prowadzi do degeneracji kolagenu. Efektem końcowym, stwierdzonym patologicznie, jest utrata włókien kolagenowych oraz wzrost unaczynienia i macierzy tkanki łącznej z przewlekłymi zmianami zapalnymi.

badania diagnostyczne powinny być zarezerwowane dla przypadków, w których diagnoza jest niejasna u pacjentów, którzy nie zareagowali na odpowiednie leczenie. Leczenie zazwyczaj przebiega w sposób stopniowy z bardziej konserwatywnymi, nieinwazyjnymi podejściami mechanicznymi stosowanymi początkowo. Najnowsze dowody sugerują, że ćwiczenia rozciągające bez obciążania do powięzi podeszwowej zapewniają poprawę bólu i mobilności w porównaniu do ćwiczeń rozciągających ścięgno Achillesa.Należy poinstruować pacjentów, aby unikali noszenia płaskich butów i chodzenia boso5 i rozpoczynali od amortyzowanego kubka pięty oraz schematu rozciągania powięzi Achillesa i podeszwy. Można dodać łuki, ciepło, masaż lodem i kąpiele lodowe lub opakowania. Te sposoby są kontynuowane przez 6 do 8 tygodni. U pacjentów z utrzymującymi się objawami dodaje się nocne rozszczepianie. Odlewy lub wkładki mogą pomóc u niektórych pacjentów z nieprawidłowymi badaniami biomechanicznymi. W przypadku pacjentów aktywnych fizycznie zalecenia powinny obejmować tymczasowe unikanie ćwiczeń odchudzających. Chociaż niesteroidowe leki przeciwzapalne są powszechnie stosowane, nie przeprowadzono randomizowanych, kontrolowanych klinicznie badań potwierdzających ich korzyści.Jednakże krótki cykl leczenia kortykosteroidami może zapewnić krótkotrwałe złagodzenie bólu. Zastrzyki mogą być bolesne i mogą nieumyślnie spowodować pęknięcie powięzi podeszwowej. Niestandardowe półokrągłe ortezy z silikonowym kubkiem pięty mogą być korzystne dla pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami biomechanicznymi stopy, takimi jak PES płaski lub PES cavus deformacje. W przypadku pacjentów opornych na leczenie należy rozważyć zastosowanie jonoforezy lub odlewania. W przypadkach odpornych na powyższe środki przez 12 miesięcy wykonuje się zmiany o częstotliwości radiowej lub chirurgiczne techniki fasciotomii.