dyskusja

m zakażenia skórne marinum były zgłaszane w wyniku narażenia na zanieczyszczoną wodę w akwariach lub niechlorowanych basenach. Doprowadziło to do przydomku „ziarniniak basenowy” lub „ziarniniak akwarium” (7,8). Zidentyfikowane wektory obejmują delfiny, ślimaki, pchły wodne, ryby morskie i słodkowodne, ostrygi i krewetki (7,9,10). Morskie małpy są rodzajem solanki krewetki i naukowe nazwisko nyos w uznaniu Nowego Jorku Ocean Nauka (NYOS) laboratoria gdzie były rozwijane. W niniejszym przypadku, małpy morskie (a nyos) wydają się być najbardziej prawdopodobnym źródłem M marinum. Uważa się, że woda, w której żyły małpy morskie, nie jest źródłem, ponieważ wcześniejsze próby izolacji M marinum z wody wodociągowej nie powiodły się (11,12).

infekcje skórne związane z krewetkami były wcześniej zgłaszane zarówno z Mycobacterium kansasii, jak I m marinum (13,14). Przegląd literatury autorstwa Jernigana i Farra (15) zidentyfikował dziewięć przypadków zakażenia M marinum wtórnego do urazu związanego z krewetkami. Według naszej wiedzy nie odnotowano jednak przypadków zakażenia M marinum związanego z narażeniem na krewetki solankowe lub pokrewne a nyos.

rozpoznanie tej infekcji może być trudne i w dużym stopniu zależy od historii klinicznej, ponieważ często występuje niespecyficzna prezentacja. U opisanego powyżej pacjenta stwierdzono dodatnie rozmazanie prątków kwasoodpornych i hodowlę organizmu, co nie jest typowe. Starsze badania sugerują, że obecność prątków kwasoodpornych waha się od 0% do 100%, z pozytywną hodowlą u 70% do 80% (16). Cheung i wsp. (17) wykazali, że tylko 38% i 42% zakażonych pacjentów miało pozytywny rozmaz i posiew, odpowiednio. Jeśli podejrzewa się M marinum, Kultury muszą być ustawione w niższych temperaturach (28 ° C do 32 ° C) i powinny być przechowywane przez sześć tygodni (16,18). Dzięki zaawansowanej technologii istnieje również możliwość przeprowadzenia reakcji łańcuchowej polimerazy i testów ELISA, aby pomóc w szybkiej identyfikacji organizmu (19).

zmiany często mają różny stopień rozrostu naskórka, ze skalą parakeratotyczną lub hiperkeratotyczną, w zależności od czasu trwania infekcji (20). Histologia komórek zmiany często pokazuje, że skóra właściwa zawiera ziarniniaki z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi, chociaż może nie być obecna, jeśli zmiana jest obecna przez mniej niż sześć miesięcy i składa się z limfocytów, komórek nabłonkowych i rozlanych komórek naciekowych (16,20). Olbrzymie komórki langhana sporadycznie występują i mogą występować wtórne infekcje i owrzodzenia (20).

prezentacja zakażenia M marinum u immunokompetentnych gospodarzy może być zróżnicowana, począwszy od pojedynczego bezbolesnego guzka do rozpowszechnienia, chociaż ten ostatni jest rzadki (16,17,21). Częściej pacjenci występują z pojedynczymi (najczęściej) lub wieloma powierzchownymi guzkami lub grudkami, które są zwykle bezbolesne (16,18). Zwykle występuje to od dwóch do czterech tygodni po zaszczepieniu, ale może wystąpić do dziewięciu miesięcy po zaszczepieniu (9,15). Zaczynając jako fioletowe papule, często przechodzą do płytkiego owrzodzenia ze skórką lub płytką nad wierzchem (16,18). Mogą one rozprzestrzeniać się do głębszych tkanek i stają się wahania. U niektórych pacjentów rozprzestrzenianie się następuje proksymalnie wzdłuż linii limfatycznej w wyglądzie sporotrichoidalnym (8,9,18,20). Retrospektywne przeglądy wykazały, że palce, dłoń lub nadgarstek są najczęstszym miejscem zakażenia (17,22). Jest to zgodne z powszechnymi trybami ekspozycji, a grupy wysokiego ryzyka obejmują osoby, które pracują z rybami lub obsługują akwaria. Inne obszary prezentacji obejmują łokcie, kolana i stopy, jeśli są zakontraktowane podczas pływania (7). Infekcja ma tendencję do ograniczania się do powierzchownych obszarów ze względu na niezdolność do wzrostu w temperaturze 37°C, a zatem preferencyjnie wybiera obszary ciała o niższych temperaturach (9).

w przypadku guzkowego zapalenia naczyń chłonnych o wyglądzie sporotrichoidalnym M marinum należy zawsze brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Diagnostyka różnicowa powinna obejmować zmiany sporotrichoidalne z grzyba glebowego, Sporothrix schenckii. Obecność zarówno M marinum, jak i tego grzyba są podobne, z proksymalnym rozrostem limfatycznym; jednak sporotrichoza zazwyczaj powoduje ból pachowy lub powiększenie węzłów chłonnych, z których oba są na ogół nieobecne w zakażeniu m marinum (20). Kultura i histologia powinny również pomóc odróżnić s schenckii od M marinum. Inne potencjalne czynniki chorobotwórcze w otoczeniu sporotrichoid march obejmują gatunki Nocardia, Francisella tularensis, Bartonella henselae i gatunki Leishmania. Można również wziąć pod uwagę przyczyny niezakaźne, takie jak sarkoidoza, nowotwory nowotworowe i reakcje ciała obcego (16,22).

Inne nietuberculous Mycobacterium gatunki mogą być również uważane za sprawcze patogeny, gdzie ziarniniakowy proces skórny jest zidentyfikowany. Można rozważyć zakażenie wywołane przez Mycobacterium avium complex, M kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (częściej w leczeniu immunosupresyjnym) i Mycobacterium abscessus. Jak omówiono powyżej, próbki do hodowli prątków powinny być inkubowane w niższej temperaturze, a także 37°C, ponieważ może to pomóc w różnicowaniu niektórych gatunków. M marinum, Mycobacterium chelonae I m haemophilum rosną w niższych temperaturach (16,18). Oceniając potencjalne narażenie na M marinum, lekarze powinni szczegółowo zapytać o narażenie morskie, w tym ryb akwariowych, a także małp morskich.

leczenie zakażeń M marinum ewoluowało przez dziesięciolecia od obserwacji przez operację do zachowawczego leczenia antybiotykami (10,17). Obecnie nie istnieje żaden specyficzny algorytm leczenia Zakażenia M marinum; opublikowano jednak wytyczne dotyczące leczenia (8). Terapia obejmuje antybiotyki, z głębszymi infekcjami wymagającymi operacji (7). Izolaty M marinum są na ogół podatne na makrolidy, sulfametoksazol trimetoprimu, ryfampicynę, ryfabutynę i etambutol (8). Minocyklina i doksycyklina są również opcjami terapeutycznymi, chociaż badania wrażliwości mogą wykazać pośrednią wrażliwość (8,19). Niektóre szczepy mogą być wrażliwe na cyprofloksacynę, chociaż należy unikać monoterapii ze względu na możliwość rozwoju oporności (8, 19). Należy zauważyć, że organizm ten jest oporny na izoniazyd i pirazynamid i wykazuje pośrednią wrażliwość na streptomycynę (8,19). Obecnie żadne badania nie wykazały związku z żadnym specyficznym antybiotykiem i korzystniejszych wyników. Chociaż dane są ograniczone, dobre wyniki kliniczne w leczeniu powierzchownych zakażeń skóry obserwowano w przypadku terapii podwójnej z zastosowaniem kombinacji klarytromycyny, etambutolu lub ryfampicyny. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America sugerują, że terapia Podwójna składająca się z klarytromyiny i ethambutolu, z dodatkiem ryfampicyny w zapaleniu szpiku kostnego, jest rozsądnym wyborem w terapii w celu optymalizacji skuteczności i tolerancji pacjenta (8). Eksperci zalecają kontynuowanie terapii od czterech do ośmiu tygodni po ustąpieniu zmian (8). Monoterapia jest zwykle odradzana w przypadku głębszych zakażeń, ale może być wystarczająca w przypadku prostych zakażeń skóry i tkanek miękkich. W przypadkach powierzchownych chorób, szereg środków zostały z powodzeniem stosowane w monoterapii. Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę objawów choroby, w tym przypadku nie stwierdzono głębokiego zaangażowania, klarytromycynę stosowano w monoterapii z pozytywnym wynikiem klinicznym.