wpływ potasu na serce

K+ ma kluczowe znaczenie dla utrzymania zdrowia układu sercowo-naczyniowego, a stan normokalemiczny jest niezbędny do zapobiegania potencjalnie poważnym następstwom, zwłaszcza u pacjentów z CV z grupy ryzyka. U takich pacjentów wiele czynników, takich jak endogenna i egzogenna aktywność katecholamin, aktywacja RAA i/lub stosowanie silnych diuretyków wyniszczających K+, może prowadzić do hipokaliemii. Leki moczopędne tracące K+są godne uwagi w tym względzie, ponieważ ich stosowanie może prowadzić do znacznego niedoboru K+ lub Mg++, lub obu. Hipokaliemia związana z lekami moczopędnymi jest zależna od dawki, skorelowana ze zmniejszeniem objętości krwi i (lub) wzrostem stężenia katecholamin w surowicy krwi krążącej. Wykazano jednak, że leczenie moczopędne zmniejsza częstość występowania choroby niedokrwiennej serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, mimo że może wystąpić pewne zmniejszenie stężenia K+ i może mieć krótkotrwały niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy i lipidów.

ponieważ K+ służy jako podstawowy jon pośredniczący repolaryzacji serca, stan hipokalemiczny jest wysoce arytmogenny, szczególnie w obecności digoksyny lub antyarytmicznej terapii lekowej. Stany hipokalemiczne wywołują złożony wpływ na okresy oporności na leczenie mięśnia sercowego i możliwość wywołania arytmii. Natomiast hiperkaliemia powoduje spowolnienie przewodzenia i blok przewodzenia, który, jeśli jest wystarczająco postępujący, może spowodować asystolię. Hiperkaliemia może również osłabiać działanie leków antyarytmicznych i repolaryzujących prądy K+.

w elektrokardiografii hipokaliemia powoduje spłaszczenie lub odwrócenie fali T z jednoczesnym uwypukleniem fali U, zwykle z wydłużeniem odstępu QT. Schemat elektrokardiograficzny hipokaliemii nie jest specyficzny i jest podobny do obserwowanego po podaniu leków przeciwarytmicznych lub fenotiazyny, lub w przeroście lewej komory lub wyraźnej bradykardii.

klinicznie zaburzenia rytmu serca związane z hipokaliemią obejmują migotanie przedsionków i wieloogniskowe częstoskurcze przedsionków. Najbardziej niepokojące i zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca związane ze stanami niedoboru K+ to tachyarytmie komorowe, które wahają się od zwiększenia częstości przedwczesnych skurczów komorowych, liniowo związanych ze spadkiem stężenia K+ w surowicy, do niesustonalizowanych tachykardi komorowych i wywołania monomorficznych i polimorficznych tachykardi komorowych, w tym torsade de pointes i migotania komór. Niskie zewnątrzkomórkowe stężenia K+ zmieniają również działanie leków przeciwarytmicznych.

dane zebrane w relatywnie małych badaniach wskazują na związek pomiędzy stężeniem K+ w surowicy a rozwojem komorowych zaburzeń rytmu serca u pacjentów przyjmujących AMI (rycina 1). Wzrost katecholaminy (odpowiedź neurohumoralna), który występuje podczas AMI, powoduje szybkie, przejściowe przesunięcie przezskórne K+, powodując krótkotrwały, ale dramatyczny spadek w surowicy k+ o około 0,5-0,6 mmol / l, chociaż w niektórych przypadkach spadek może być bardziej ekstremalny (ryc. 2). W związku z tym, w badaniu autopsji zawartość mięśnia sercowego K+ była znacznie niższa u osób, które zmarły z powodu zatrzymania krążenia (0.063 mmol/g mokrej masy ciała) niż u osób, które zmarły z powodu urazu (0,074 mmol/g mokrej masy ciała; p<0,025). Stężenia w mięśniu sercowym Mg++ były również znacząco niższe. Ta ostatnia obserwacja ma pewne znaczenie dla potencjału arytmogennego transcellular K+ przesunięć.

należy jednak zauważyć, że związek niskiego poziomu K+ ze zwiększonym ryzykiem pierwotnego migotania komór u pacjentów z AMI jest mylony z wielkością zawału. Większym zawałom zwykle towarzyszy większy wzrost stężenia katecholamin w osoczu, a tym samym większy wewnątrzkomórkowy strumień K+; tak więc niższe wartości K+ mogą nie odnosić się bezpośrednio do ryzyka arytmii, ale raczej odzwierciedlać większy rozmiar zawału z towarzyszącym mu ryzykiem. Jak pokazano w badaniu Beta-Blocker Heart Attack Trial (BHAT) i w norweskich badaniach nad Tymololem, terapia blokerem zmniejsza wzrost katecholaminy, niezależnie zmniejsza transcellular K+ przesunięcia, a tym samym utrzymuje stan normokalemiczny.

Transcellular K+ przesunięcia w ustawieniu AMI muszą być zawsze postrzegane w kontekście stanu podstawowego K+ równowagi i/lub dominującej wartości k+ w surowicy u chorego. Tak więc, pacjent, który miał normalne lub wysokie wartości k + w surowicy przed AMI prawdopodobnie wystąpić spadek w surowicy K+ w zakresie, który nieznacznie zwiększyć ryzyko kolejnych komorowych zaburzeń rytmu serca. W przeciwieństwie do tego, pacjent z nadciśnieniem, przyjmujący lek moczopędny wyniszczający K+, może być narażony na znacznie większe ryzyko arytmogenności, ponieważ doświadczyłby transkomórkowych przesunięć K+ w obecności różnego stopnia całkowitego wyczerpania K+.

hipokaliemia przyczynia się do śmierci arytmicznej u pacjentów z sercem, ale nie jest bynajmniej jedyną przyczyną, a w rzeczywistości leczenie moczopędne, które może prowadzić do pewnego stopnia hipokalemii, zwłaszcza przy większych dawkach, wiąże się ze zmniejszeniem zdarzeń CHD. Leki moczopędne tracące potas, chociaż wykazano, że zmniejszają śmiertelność i częstość występowania udarów mózgu, tętniaków aorty brzusznej i zgonów z nadciśnieniem, były związane ze zwiększoną częstością nagłych zgonów sercowych, chociaż może to nie być zjawisko zależne od dawki. Wyniki starszych badań i niektórych badań wskazują na znaczenie K+ i leków moczopędnych w nagłej śmierci sercowej. Warto jednak zauważyć, że dane te mogą być mylące. Na przykład w badaniu Multiple Risk Factor Intervention (MRFIT) najmniejszą śmiertelność z powodu CHD stwierdzono u pacjentów otrzymujących chlorotiazyd w dużych dawkach i najmniejsze stężenie potasu w surowicy.

Ostatnio dane z programu skurczowego nadciśnienia tętniczego w podeszłym wieku (SHEP) zostały ponownie przeanalizowane w celu specyficznego zbadania wartości K+ oraz punktów końcowych zachorowalności i śmiertelności. Pod koniec roku 7.U 2% pacjentów otrzymujących czynne leczenie moczopędne chlortalidonem (do 25 mg) wartości K+ <wynosiły 3, 5 mmol/l.u pacjentów z grupy leczonej, u których stwierdzono normokalemię (tj. K+ ≥3, 5 mmol/l) stwierdzono istotne zmniejszenie współczynnika ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i udaru mózgu oraz tendencję do zmniejszenia częstości występowania zdarzeń związanych z chorobą niedokrwienną serca (rycina 3). U pacjentów z hipokalemią w grupie leczonej ryzyko wystąpienia zdarzeń było podobne jak w grupie placebo. W związku z tym nie można zaobserwować zwiększonego ryzyka związanego z hipokalemią per se, lecz zmniejszonych korzyści. Co więcej, analiza ta potwierdza ustalenia, że tiazydowe leczenie moczopędne jest niezwykle skuteczne w zmniejszaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale sugeruje również, że takie korzyści mogą zanikać, gdy wartości K+ spadną chronicznie poniżej 3, 5 mmol/L.

w analizie SHEP rzeczywista redukcja wartości K+ po 3 latach w grupie leczonej czynnie wynosiła -0, 46 mmol/l i -0, 16 mmol/l w grupie placebo, co stanowi różnicę zaledwie 0, 3 mmol/l.niemniej jednak ta pozornie niewielka różnica przełożyła się na znaczne rozbieżności w zakresie korzyści klinicznych. Co ciekawe, zmniejszenie stężenia K+ w surowicy krwi w badaniu przeciwnadciśnieniowym i obniżającym stężenie lipidów w celu zapobiegania zawałowi serca (ALLHAT) po 4 latach również wynosiło 0,3 mmol / l (4,3-4,0 mmol/l). Znaczenie zmian K+ związanych z lekami moczopędnymi w badaniu ALLHAT jest nadal niejasne i oczekuje ostatecznej analizy wyników badań. W innych badaniach z zastosowaniem tiazydowych leków moczopędnych hipokaliemia występowała z większą częstością, ale w sposób zależny od dawki; na przykład zmniejszenie stężenia K+ w surowicy wynosiło 0, 57 mmol/l (w grupie przyjmującej hydrochlorotiazyd 50 mg) w porównaniu do 0, 17 mmol/l (w grupie przyjmującej hydrochlorotiazyd 25 mg). To ostatnie badanie miało jedynie 24-tygodniową fazę leczenia podtrzymującego, a ze względu na jego krótki charakter, prawdopodobieństwo wykrycia różnic w wynikach klinicznych związanych z różnicami w wartościach K+ w surowicy byłoby mniejsze. Hipokaliemia związana z lekami moczopędnymi, chociaż w większości zależna od dawki, nie zawsze powoduje zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca, nawet u pacjentów z udokumentowanym przerostem lewej komory serca. W jednym starannie wykonanym badaniu pacjenci z przerostem lewej komory lub bez przerostu lewej komory otrzymywali 100 mg hydrochlorotiazydu przez 4 tygodnie. Stwierdzono hipokaliemię, jednak u pacjentów z przerostem lewej komory przed i po wysiłku fizycznym nie zaobserwowano wzrostu przedwczesnych skurczów komorowych, paretek ani częstoskurczu komorowego.

ostateczna uwaga w tej kwestii jest taka, że wiek może niezależnie wpływać na stopień, w jakim hipokaliemia rozwija się w starszej populacji leczonej lekami moczopędnymi, takiej jak ta w badaniu SHEP, częściowo dlatego, że RAAS jest mniej reaktywny u tych pacjentów.

niedobór K+ i/lub niska dieta K+ odgrywają kluczową rolę w regulacji BP u pacjentów z samoistnym nadciśnieniem tętniczym, a także u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Liczne badania epidemiologiczne wykazały, że nadciśnienie tętnicze jest bardziej powszechne w populacjach spożywających diety o niskim K+, takich jak Afroamerykanie w południowo-wschodnich Stanach Zjednoczonych. Jeszcze bardziej uderzającą korelację między dietą K+ A nadciśnieniem obserwuje się, gdy stosunek moczu Na+/K+ jest stosowany jako bardziej wszechstronny wskaźnik preferencji żywieniowych, przy czym wyższe wartości są oczywiście sprzyjające większemu rozpowszechnieniu nadciśnienia. Te dane epidemiologiczne, wraz z wieloma innymi obserwacjami, zdecydowanie sugerują, że homeostaza K+ jest krytycznie powiązana z efektami Na+, jak odnosi się do BP ( Tabela I ).

egzogenna suplementacja K+ obniża ciśnienie u osób z nadciśnieniem tętniczym. W metaanalizie 33 randomizowanych, kontrolowanych badań z udziałem ponad 2600 osób dorosłych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem, oceniano wpływ suplementacji doustnej diety K+ na BP. Mediana dawki K+ podawanej doustnie wynosiła 75 mmol / dobę. Średnie ciśnienie krwi wynosiło 147/95 mmHg, A średnie wydalanie K+ z moczem na początku wynosiło od 39 do 79 mmol / dobę. Z wyjątkiem jednego badania odstającego, całkowite zmiany netto w ciśnieniu skurczowym (-3,11 mm Hg) i rozkurczowym (-1,97 mm Hg) były znaczące ( tabela II ). Wielu klinicystów może nie brać pod uwagę tych zmian znaczenia klinicznego, ale mają one ogromne znaczenie z punktu widzenia zdrowia publicznego. Pacjenci biorący udział w badaniach, w których leki przeciwnadciśnieniowe nie były przepisywane, mieli również znaczne zmniejszenie ciśnienia tętniczego po doustnym przyjęciu K+. Zmniejszenie BP u osób z nadciśnieniem tętniczym było większe, ale nie różniło się znacząco od tych u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Badania badające dietę o wysokiej wartości k+ obfitującą w świeże owoce i warzywa, takie jak badanie dietetyczne podejścia do zatrzymania nadciśnienia tętniczego (dash), w którym spożycie K+ wzrosło z 37-71 mmol/dzień, mimo że Na+ ustalono na poziomie 130 mmol/dzień, również wykazały znaczące zmniejszenie BP.

w związku z tym dowody epidemiologiczne i kliniczne dla K+ są teraz tak przekonujące, jak w przypadku Na+. Ogół populacji, a w szczególności osób z nadciśnieniem, skorzystałby nie tylko na zmniejszeniu spożycia Na+, ale także na zwiększeniu spożycia K+. Wzrost diety K+ może być stopniowym i długotrwałym wysiłkiem koncentrującym się na zmniejszeniu spożycia środków spożywczych o bardzo wysokiej zawartości soli i zastąpieniu diety bogatej w owoce i warzywa. Należy zauważyć, że rodzaj podawanej soli (np. chlorek K+, fosforan K+, cytrynian K+ lub octan K+) wydaje się nie być wyznacznikiem redukcji BP występującej przy podawaniu z dietą K+.

podwyższone ciśnienie jest kluczowym czynnikiem ryzyka rozwoju udaru mózgu. Niezależny korzystny wpływ diety K+ (wzrost o 10 mmol/dobę) na ryzyko udaru mózgu u ludzi został po raz pierwszy zgłoszony przez Khaw i Barretta-Connera w 1987 roku. Najnowsze wyniki badania pracowników służby zdrowia, National Health and Nutrition Examination Survey I (NHANES-I) oraz badania zdrowia Pielęgniarek43 pokazują również, że wysokie spożycie K+ w diecie jest odwrotnie i proporcjonalnie do dawki związane z ryzykiem udaru mózgu. W badaniu kontrolnym NHANES-I spożycie w diecie ≤34,6 mmol K+ w ciągu 24 godzin było istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem udaru (współczynnik ryzyka 1,28; p< 0.001). Inne badania wykazały odwrotną zależność między przyjmowaniem K+ a udarem w podgrupach, takich jak Afroamerykanie i mężczyźni z nadciśnieniem tętniczym, chociaż nie dostosowanie się do innych czynników dietetycznych, które mogą zakłócać ryzyko między K+ a udarem, takich jak spożycie błonnika, wapnia lub witaminy C, może dostarczyć alternatywnych wyjaśnień dla tych zmian etnicznych i związanych z płcią.

mechanizm ochronny zwiększonego spożycia K+ w zmniejszaniu zgonów po udarze może być związany nawet z niewielkim stopniem obniżenia BP, nawet przy niewielkim wzroście ilości spożywanej. Może to być również związane z bezpośrednim efektem śródbłonka, w którym makrofagi są niezdolne do przylegania do ścian naczyń krwionośnych, jak dobrze opisano u szczurów ze skłonnością do udaru samoistnie nadciśnieniowych. Chociaż nie zaprojektowano specjalnie do oceny spożycia K+, badania wyraźnie wykazały, że diety bogate w świeże owoce i warzywa zmniejszają ryzyko udaru niedokrwiennego u mężczyzn i kobiet, niezależnie od BP. Te naturalne pokarmy są znane z wysokiej zawartości K+ wraz z innymi zdrowymi składnikami odżywczymi, takimi jak wapń, błonnik i przeciwutleniacze. Niedawno Food and Drug Administration zatwierdziła oświadczenie zdrowotne, że ” diety zawierające żywność, która jest dobrym źródłem K+ i niska w Na+ , mogą zmniejszyć ryzyko wysokiego BP i udaru mózgu.”Kwalifikująca się żywność musi zawierać co najmniej 350 mg K+, <140 mg Na+, <3 g tłuszczu całkowitego, ≤1 g tłuszczu nasyconego i ≤15% energii z nasyconych kwasów tłuszczowych. Kilka niskotłuszczowych produktów mlecznych spełnia te kryteria, w tym mleko niskotłuszczowe i beztłuszczowe oraz niskotłuszczowy jogurt.

zwiększone spożycie K+ i (lub) egzogenne podawanie K+ może mieć ochronny wpływ na biologię naczyń i tkanek, co dotyczy choroby miażdżycowej. W modelach zwierzęcych K + hamuje powstawanie wolnych rodników, proliferację komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, agregację płytek krwi i zakrzepicę tętniczą oraz zmniejsza zawartość cholesterolu w ścianie naczynia. Jak K+ odnosi się do miażdżycy u człowieka pozostaje bez odpowiedzi. To pytanie okaże się trudne do odpowiedzi, ponieważ K+ łączy się z wieloma ścieżkami neurohormonalnymi, BP i aspektami homeostazy Na+, które same w sobie wpływają na rozwój miażdżycy i / lub obciążenia miażdżycowego.