discussão

estadiamento cirúrgico de doentes com carcinoma da mama deve basear-se no seu risco de recorrência do tumor, uma vez que influencia as recomendações para terapêuticas sistémicas. In ER positive tumors, a change from an early stage I/II tumoral to a stage III tumoral, may lead to recommendation of treating with systemic chemisther independent of Oncotype DX testing (12,13). Isto pode resultar na administração de um tratamento com potencial para efeitos secundários múltiplos sem grande benefício na diminuição do risco de recorrência para o doente. Da mesma forma, em carcinomas amplificados HER2 há evidência crescente de que tumores relativamente pequenos sem propagação de gânglios linfáticos podem ser tratados com quimioterapia sistémica menos agressiva (14). Com base no atual sistema de preparação AJCC, estes tumores ulcerantes relativamente pequenos certamente seriam tratados de forma mais agressiva, portanto, incorrendo no risco de toxicidades mais graves. Este estudo demonstra os benefícios de analisar o risco de um fenótipo raro de carcinoma da mama (por exemplo, ulceração) em várias instituições. Melhor previsão do risco de recorrência do tumor e terapia sistêmica mais personalizada é um componente crítico da tomada de decisão informada para os pacientes.a primeira intenção era explorar se o cenário em que um tumor relativamente pequeno que ulcera a pele apresenta um dilema para o patologista revisor. Este estudo mostrou que os patologistas não estão uniformemente encenando BC com SU seguindo as Diretrizes de encenação AJCC, que temos observado em nossas práticas clínicas. Descobrimos que o número de patologistas que encenaram um tumor na prática clínica (relatórios abstratos no conjunto clínico) como não-T4 foi de 20,7%. Mais especificamente, cerca de metade (47,4%) dos tumores que mediam ≤2, 0 cm foram encenados com base no tamanho do tumor como pT1. Nossos resultados sugerem que muitos patologistas acreditam que tumores relativamente pequenos não devem ser encenados como doença localmente avançada apenas porque o tumor ulcera a pele.

A fim de abordar esta questão em particular, ” será que um tumor relativamente pequeno com SU está presente com estágio avançado (estágio IV)?”, coletamos um grande número de casos (n=111) de sete instituições acadêmicas e correlacionamos o tamanho do tumor com o estágio geral. Descobrimos que grandes tumores se apresentam com doença mais avançada do que menor do tumor, onde a mediana (intervalo) para a fase IV casos vs. estágio (I, II e III) foram 7.0 (2.5 a 18,0) cm vs. 4.0 (0,2 a 18.6) cm, respectivamente (p=0,004). Isso é consistente com um estudo anterior de Güth et al (3). Vale a pena notar que muitos pacientes apresentam doença localmente avançada. Portanto, eles foram submetidos a procedimentos cirúrgicos agressivos, como mastectomia total (90,1%) e dissecação axilar (73%).

tem havido poucos estudos que investigaram se há uma justificação para categorizar qualquer BC não-inflamatório como pT4, tais como a alteração clínica da pele, incluindo ulceração, nódulos cutâneos, ou envolvimento patológico da pele (3-8). Pretendíamos anular todas estas variáveis, exceto para o SU comprovado pela patologia, a fim de avaliar se o SU é um fator adverso e investigar se esses tumores devem ser encenados como pT4. Todos os estudos que abordaram a questão de estadiamento de tumores com envolvimento da pele não separaram envolvimento da pele (derme e/ou epiderme) de BC com apenas SU (3-8). Algumas imagens clínicas do envolvimento da pele não são claras e não podem ser facilmente classificadas com base nas definições da classificação TNM (4). A fim de garantir a consistência entre as instituições participantes, restringimos nossa seleção a casos com patologia comprovada SU. Além disso, foram excluídos todos os casos que tinham terapia neoadjuvante, SU devido a doença de Paget, da parede torácica envolvimento com SU (pT4c) ou sem ele (pT4a), recidiva tumoral, úlceras, devido ao procedimento de biópsia ou infecção, pequeno pele procedimento de biópsia (raspar ou soco), concorrente contralateral BC, e/ou clínico de carcinoma inflamatório (cT4d). Foram incluídos casos com doença Paget secundária (n=18) no estudo, uma vez que o SU é considerado devido à extensão direta do tumor à pele. Para responder à pergunta ” SU desempenha um papel no resultado do tumor?”selecionamos um subconjunto (n=38) com tumores medindo ≤5,0-cm (<estágio-T3) e combinamos com casos que tinham variáveis clínicas e patológicas semelhantes. Depois analisámos os DFS e OS So. Não conseguimos estratificar os pacientes com base na modalidade terapêutica devido ao pequeno número de casos em cada subgrupo. Portanto, pensamos que o uso do processo de correspondência é uma maneira de minimizar o efeito da modalidade terapêutica entre outros fatores de confusão.quando separamos os casos com base no tamanho do tumor após o Estadio T (T1, T2, T3) independente do SU, os pacientes com tumores maiores tinham maior risco de morrer de doença ou desenvolver recorrência do tumor (Figura 2). Güth et al estudou 119 pacientes que apresentaram envolvimento da pele não-inflamatória histologicamente comprovado, acompanhado por alterações macroscópicas e típicas, facilmente discerníveis, “clássicas” da pele, tais como ulceração, edema, peau d’Orange e nódulos de pele de satélite. Eles descobriram que DFS e OS correlacionaram-se com o tamanho do tumor AJCC. A vantagem deste estudo sobre o nosso é que eles seguiram todos os pacientes por pelo menos 5 anos ou até a morte. O nosso tempo médio de acompanhamento é de 38 meses. No entanto, há duas vantagens no nosso estudo sobre o estudo de Güth et al. Em primeiro lugar, os critérios de inclusão no estudo Güth et al foram envolvimento clínico e patológico da pele. Sabe-se que há dificuldade em encenar certos casos com base nas mudanças de pele na ausência de patologia comprovada SU (4). No nosso estudo foram incluídos apenas doentes com patologia comprovada SU. Em segundo lugar, Güth e al não efectuaram análises de sobrevivência após exclusão dos casos de fase IV (3). Em nosso estudo, descobrimos que quando os casos com Fase IV (n=22) foram excluídos das análises de sobrevivência, o tamanho do tumor não desempenhou um papel em DFS ou So (figura 2c E 2d). No entanto, quando os casos foram reiniciados com base no tamanho do tumor e envolvimento dos gânglios linfáticos (I, II ou III), os doentes com Estadio de TN mais avançado tinham maior risco de morrer de doença (figura 3a).

A força-tarefa AJCC reconheceu a questão de tumores que ulcera para a pele sendo sobre-encenado. Portanto, eles solicitaram uma análise da taxa de sobrevivência de 5 anos em tumores T4 na Base de Dados Nacional de câncer de 1998 a 2000. Nesta análise de 9.865 casos, foram observados resultados significativamente diferentes para cada uma das categorias T4 (T4a= 47%, T4b= 40%, T4c= 28%, e T4d = 34%; p <0, 0001, todas as comparações par a par). Eles também descobriram que há diferença estatisticamente significativa na sobrevivência de 5 anos com base no tamanho do tumor e envolvimento dos nódulos. Eles criaram um barplot que é semelhante ao nosso (Figura 4), exceto que o número de casos em nosso estudo é muito pequeno para chegar a um significado estatístico (2). Há duas questões com esta análise específica. Primeiro, não houve uma comparação abrangente com tumores de tamanho/estágio semelhante, mas <T4, que foi reconhecido pela força tarefa AJCC. Nós clinicamente e patologicamente combinamos casos (n = 38) com nenhum SU todos medindo ≤5,0-cm e descobriu que estes tumores não tinham diferença estatisticamente significativa no SO ou DFS, embora o mais tarde teve uma tendência. A segunda questão com a abordagem AJCC foi que não havia nenhuma verificação da precisão do staging T4b nesta base de dados. A notificação imprecisa do estágio tumoral para pequenos tumores ocorreu em nosso estudo em cerca de metade dos casos que mediram ≤2, 0 cm. Vale a pena notar que não realizamos nossa busca para os casos candidatos usando uma palavra-chave “pT4”, mas usamos palavras-chave “ulceração”/”erosão”. Isso é a fim de evitar o viés de seleção e incluir todos os casos que tiveram SU. Excluir os casos com tamanho relativamente pequeno do tumor da Base de Dados Nacional do câncer poderia influenciar o resultado do estudo.o sistema de classificação AJCC é uma continuação de sistemas de classificação anteriores, como a Columbia Clinical classification, publicada pela primeira vez em 1943 por Haagensen e Stout. Naquele momento BC com SU era mais comum e mais homogêneo como um grupo do que o tempo atual (15). Descobrimos que o BC com SU é um grupo heterogêneo, principalmente devido à grande variedade de tamanho do tumor, um fator que nós e os outros descobriram ser significativamente relacionada com o resultado clínico (3,7,8). De fato, descobrimos que 54,1% do conjunto clínico medido ≤5,0-cm, enquanto outros descobriram que aproximadamente 65% dos pacientes tinham tamanho tumoral<5,0-cm (5,8,16). Note-se que em nosso estudo e em outros os dados sofrem de viés de seleção. Doentes com doença verdadeiramente avançada, com grandes dimensões tumorais e/ou múltiplos gânglios linfáticos clinicamente positivos (geralmente doentes com grandes dimensões tumorais presentes com múltiplos gânglios linfáticos positivos e / ou doença estágio IV) são submetidos a uma terapêutica neoadjuvante ou paliativa. Estes casos são excluídos destes estudos. Isto mudaria os dados para casos menos avançados clinicamente.em conclusão, os nossos dados sugerem que tumores relativamente pequenos com SU tiveram uma extensão de doença semelhante à observada em doentes com doença em estadios precoces. Embora o SU não pareça ser um factor independente na previsão de piores resultados clínicos, houve uma tendência para piores DFS. No entanto, a dimensão da amostra era demasiado pequena para retirar uma conclusão mais definitiva. Portanto, estudos mais semelhantes como o nosso são encorajados a acumular evidências adicionais que sustentam a noção de que esses tumores não devem ser encenados como doença localmente avançada. Enquanto isso, nós sugerimos que um tumor de tamanho relativamente pequeno com SU, particularmente um tumor medindo ≤2.0-cm deve ser encenado de forma mais conservadora como doença não localmente avançada e discutido com o médico assistente para evitar o excesso de tratamento.