DISCUSSÃO

Na síndrome de WPW, dois vida comum, com risco de arritmias que ocorrem são a fibrilação atrial, o que pode levar a fibrilação ventricular e circo re-entrant taquicardias causando paroxística supraventricular (TPSV) ou taquicardia ventricular (VT). O VT é muito difícil de tratar e pode até ser fatal. Os doentes com qualquer uma das arritmias podem apresentar uma frequência cardíaca rápida que se inicia e pára abruptamente ou podem mesmo apresentar história de palpitações, dispneia, dor angina, ansiedade, fadiga ou poliúria. Houve relatos de desmascaramento da síndrome de WPW sob anestesia geral ou regional. Significa que o doente foi assintomático com ECG pré-operatório normal e sob anestesia a arritmia re-entradora é desmascarada com sintomas clínicos e alterações ECG sugestivas de síndrome de WPW.

além da síndrome de WPW clássica, existem subgrupos de doentes que dizem ter o padrão de WPW. Estes doentes têm um rastreio de ECG superficial semelhante ao da síndrome de WPW, mas são assintomáticos. Vale a pena evidenciar a história dos sintomas acima em pacientes que mostram uma configuração WPW na superfície ECG. Este facto deve-se ao facto de os doentes assintomáticos com pré-excitação intermitente não necessitarem de tratamento. Estudos electrofisiológicos prospectivos (EP) demonstraram que existe um risco muito baixo (<10%) de desenvolvimento de taquicardia nestes doentes. Além disso, nenhuma característica clínica ou EP identifica claramente os doentes susceptíveis de desenvolver fibrilhação auricular e morte cardíaca súbita.os anestésicos tendem a mudar a fisiologia da condução AV. Estas duas vias podem, portanto, ser afetadas diferentemente pelas drogas, mudanças no ambiente EP e Tom autônomo durante a anestesia. A condução através da via acessória pode ocorrer apenas intermitentemente quando um ambiente permissivo está presente. Gerir o caso com uma avaliação pré-operatória completa é importante. Se o doente é sintomático, é aconselhável alcançar o controlo da frequência cardíaca pré-operatório, como foi feito no nosso doente, com diltiazem. Se o doente estiver assintomático, o risco de arritmias perioperativamente é muito menor. Em geral, a anestesia é fundamental para evitar planos de luz e medicamentos que podem precipitar taquicardia (como atropina, glicopirrolato, cetamina) resultando em PSVT ou fibrilhação auricular. Verificou-se que os opióides como o fentanilo, as benzodiazepinas, incluindo o midazolam, não têm efeito nos efeitos EP da via acessória.a anestesia Regional tem uma vantagem significativa sobre a anestesia geral, uma vez que a administração de várias drogas, a estimulação da laringoscopia, a intubação e os planos de luz que conduzem a estímulos simpáticos são evitados. A anestesia Epidural é preferível à espinal devido ao bloqueio controlado e segmental com melhor estabilidade hemodinâmica. O bloqueio subaracnóide com bupivacaína em dose baixa, complementada com opióides, proporciona um início rápido com um risco reduzido de hipotensão. Há referências que mostram o desaparecimento das ondas delta após a administração do propofol, tornando-o a droga de eleição para indução. Verificou-se que o Isoflurano e o sevoflurano não têm efeito na condução dos nódulos AV, o que pode tornar estes agentes preferíveis ao halotano para a manutenção da cardiostabilidade sob anestesia após a manifestação do padrão WPW. Além disso, verificou-se que o isoflurano aumenta o período refractário da via acessória, ao contrário do halotano que não tem esse efeito. O vecurónio, devido ao seu efeito cardio estável, pode ser preferido ao pancurónio. Dos relaxantes musculares mais recentes, cis-atracurium pode ser o agente escolhido devido à sua elevada taxa de segurança autónoma e ausência de libertação de histamina. O Mivacurium, se disponível, seria uma escolha aceitável, uma vez que não é necessária a reversão do bloqueio neuromuscular utilizando neostigmina e atropina.optámos por uma anestesia epidural combinada para o nosso doente, garantindo assim um início fiável e rápido, uma duração prolongada e uma hemodinâmica estável com melhor controlo da dor pós-operatória. Foi efectuado um pré-carregamento adequado para manter o enchimento auricular e diminuir a necessidade de simpaticomiméticos que podem provocar taquicardia. O único episódio de hipotensão após suplementação epidural foi controlado com sucesso com fenilefrina que trata a hipotensão sem aumentar a frequência cardíaca em doentes com síndrome WPW. Estávamos preparados para lidar com arritmias com medicamentos como lignocaína, procainamida, diltiazem, adenosina e desfibrilador, se necessário. No pós-operatório, a PCEA assegurou melhor conforto do paciente, analgesia e ambulação precoce.apesar de tomar todas as precauções, se ocorrer fibrilhação auricular, o princípio do tratamento é prolongar o período refractário anterógrado da via acessória em relação ao nó AV. Isso atrasa a taxa de transmissão de impulso através da via acessória, e assim, a taxa ventricular. Isto está em contradição direta com o objetivo do tratamento da fibrilação atrial não-WPW, que é para retardar o período refratário do nó AV. Se o PSVT for precipitado, então manobras vagais devem ser experimentadas inicialmente. Em doentes hemodinamicamente estáveis, a lignocaína ou a adenosina podem ser administradas intravenosamente para quebrar uma taquicardia reinentante. Podem ser utilizados medicamentos anti-arrítmicos de classe I, tais como a disopiramida e a procainamida. Estas drogas bloqueiam a transmissão através da via acessória, bloqueando o canal de sódio rápido. Diltiazem também converte PSVT ao ritmo sinusal normal, interrompendo o circuito de reentrada no retentor AV nodal tachycardas e síndrome de WPW. Se a instabilidade hemodinamicamente for necessária cardioversão de corrente contínua para a fibrilhação auricular. Digitálicos e verapamilo estão estritamente contra-indicados em doentes com fibrilhação auricular ou flutter pré-excitados com condução rápida ao longo de uma via acessória.em conclusão, o nosso relatório de caso demonstra que um caso diagnosticado de síndrome WPW pode ser controlado sem incidentes sob anestesia epidural combinada. Recomendamos anestesia regional com pré-alimentação adequada e tratamento de quaisquer factores precipitantes, como hipotensão com fenilefrina. Salientamos igualmente a importância de uma avaliação pré-operatória exaustiva, de uma monitorização meticulosa intra-operatória das arritmias auriculares e ventriculares e de uma preparação para o tratamento dessas condições, caso estas se desenvolvam.