Institutul Național pentru Abuzul de alcool și alcoolism nr.6 PH 277 octombrie 1989

recidiva și pofta

există dovezi că aproximativ 90% dintre alcoolici sunt susceptibili să experimenteze cel puțin o recidivă pe parcursul perioadei de 4 ani după tratament (1). În ciuda unor piste promițătoare, niciun studiu controlat nu a arătat definitiv nicio intervenție unică sau combinată care să prevină recidiva într-o manieră destul de previzibilă. Astfel, recidiva ca o problemă centrală a tratamentului alcoolismului justifică un studiu suplimentar. ratele similare de recidivă pentru dependența de alcool, nicotină și heroină sugerează că mecanismul de recidivă pentru multe tulburări de dependență poate împărtăși componente biochimice, comportamentale sau cognitive comune (2,3). Astfel, integrarea datelor de recidivă pentru diferite tulburări de dependență poate oferi noi perspective pentru prevenirea recidivei.

controlul afectat a fost sugerat ca un factor determinant pentru recidivă, dar este definit diferit în rândul anchetatorilor. Keller (4) a sugerat că controlul afectat are două semnificații: imprevizibilitatea alegerii unui alcoolic de a se abține de la prima băutură și incapacitatea de a înceta să bea odată a început. Alți anchetatori (5,6,7,8) limitează utilizarea „controlului afectat” la incapacitatea de a opri consumul de alcool odată ce a început. Ei sugerează că o băutură nu duce în mod inevitabil la băut necontrolat. Cercetările au arătat că severitatea dependenței afectează capacitatea de a opri băutul după prima băutură (9,8,10).

Mai multe teorii ale recăderii folosesc conceptul de poftă. Utilizarea termenului” pofta ” într-o varietate de contexte, cu toate acestea, a dus la confuzie cu privire la definiția sa. Unii cercetători comportamentali susțin că ideea poftei este circulară, deci lipsită de sens, deoarece, în opinia lor, pofta poate fi recunoscută doar retrospectiv prin faptul că subiectul a băut (11). Ei subliniază impulsurile fiziologice și subliniază relația dintre comportamentul consumului de alcool și stimulii de mediu care determină comportamentul. Pe de altă parte, Ludwig și Stark (5) nu găsesc nicio problemă cu termenul „pofta”: pofta este recunoscută pur și simplu întrebând dacă un subiect care nu a băut încă alcool simte nevoia de ea, la fel cum se poate întreba despre foamea altei persoane înainte de a mânca. Ludwig și asociații au sugerat că alcoolicii experimentează condiționarea clasică (Pavloviană), prin asocierea stimulilor externi (de exemplu, bar familiar) și interni (de exemplu, stări de dispoziție negative) la efectele de întărire ale alcoolului (5,12,6). Această teorie sugerează că pofta de alcool este o dorință apetisantă, similară cu foamea, care variază în intensitate și se caracterizează prin simptome asemănătoare sevrajului. Simptomele sunt provocate de indicii interne și externe care evocă memoria efectelor euforice ale alcoolului și a disconfortului de retragere.

au fost descrise răspunsurile fiziologice la indicii de alcool. De exemplu, cercetările au arătat că expunerea la alcool, fără consum, poate stimula un răspuns salivar crescut la alcoolici (13). În mod similar, nivelurile de conductanță a pielii și dorința auto-raportată de alcool au fost corelate pentru subiecții alcoolici ca răspuns la indicii de alcool (14); relația a fost cea mai puternică pentru cei mai dependenți. Alcoolicii au demonstrat răspunsuri semnificativ mai mari și mai rapide la insulină și glucoză decât nealcoolicii în urma consumului unei beri placebo (15). mai multe modele de prevenire a recidivei încorporează conceptul de autoeficacitate (16), care afirmă că așteptările unui individ cu privire la capacitatea sa de a face față unei situații vor afecta rezultatul. Potrivit lui Marlatt și colegilor (17,18,3), trecerea de la băutura inițială după abstinență (lapse) la consumul excesiv de alcool (recidivă) este influențată de percepția și reacția unui individ la prima băutură. Acești invesigatori au formulat o analiză cognitiv-comportamentală a recidivei, afirmând că recidiva este influențată de interacțiunea situațiilor de mediu condiționate cu risc ridicat, abilitățile de a face față situațiilor cu risc ridicat, nivelul de control personal perceput (autoeficacitate) și efectele pozitive anticipate ale alcoolului. O analiză a 48 de episoade a arătat că majoritatea recidivelor au fost asociate cu trei situații cu risc ridicat: (1) frustrare și furie, (2) presiune socială și (3) ispită interpersonală (17). Cooney și asociații (19) au susținut acest model demonstrând că, în rândul alcoolicilor, expunerea la indicii de alcool a fost urmată de scăderea încrederii în capacitatea de a rezista la băut.

Marlatt și Gordon (3,20) susțin că un alcoolic trebuie să-și asume un rol activ în schimbarea comportamentului de băut. Marlatt sfătuiește individul să atingă trei obiective de bază: modificați stilul de viață pentru a spori capacitatea de a face față stresului și Situațiilor cu risc ridicat (creșteți autoeficacitatea); identificați și răspundeți în mod corespunzător la indicii interne și externe care servesc drept semnale de avertizare a recidivei; și să implementeze strategii de autocontrol pentru a reduce riscul de recidivă în orice situație.

Rankin și colegii (21 ) au testat eficacitatea expunerii la TAC în stingerea poftei la alcoolici. Anchetatorii au dat voluntarilor alcoolici sever dependenți o doză de alcool, care sa dovedit a evoca pofta (22). Voluntarii au fost îndemnați să refuze alcoolul suplimentar; pofta lor de mai mult alcool s-a diminuat cu fiecare sesiune. După șase sesiuni, efectul de amorsare a dispărut aproape complet. Voluntarii care au participat la expunerea cue imaginal nu au avut același rezultat. Acest tratament a fost efectuat într-un cadru controlat, internat; eficacitatea pe termen lung a expunerii la TAC pentru diminuarea poftei după externare rămâne de demonstrat. Chaney și asociații (23) au investigat eficacitatea intervenției de formare a abilităților pentru a ajuta alcoolicii să facă față riscului de recidivă. Alcoolicii au învățat abilități de rezolvare a problemelor și au repetat comportamente alternative pentru situații specifice cu risc ridicat. Anchetatorii au sugerat că formarea abilităților poate fi o componentă utilă a unei abordări comportamentale multimodale pentru a preveni recidiva.

un model de prevenire a recidivelor pentru alcoolici (24) subliniază o strategie care ajută fiecare individ să dezvolte un profil al comportamentului de băut din trecut și așteptările actuale cu privire la situațiile cu risc ridicat. Terapia promovează utilizarea strategiilor de coping și schimbarea comportamentală prin implicarea pacientului în sarcini de teme bazate pe performanță legate de situații cu risc ridicat. Datele preliminare ale rezultatelor au relevat o scădere a numărului de băuturi consumate pe zi, precum și a zilelor de băut pe săptămână. Patruzeci și șapte la sută dintre clienți au raportat abstinența totală pe parcursul perioadei de urmărire de 3 luni, iar 29 la sută au raportat abstinența totală pe întreaga perioadă de urmărire de 6 luni (25). disulfiramul (Antabuse) este folosit ca adjuvant pentru a spori probabilitatea de sobrietate pe termen lung. Deși complianța pacientului este problematică, terapia cu disulfiram a scăzut cu succes frecvența consumului de alcool la alcoolicii care nu au putut rămâne abstinenți (26). Un studiu privind administrarea supravegheată a disulfiramului (27) a raportat perioade semnificative de sobrietate de până la 12 luni la 60% dintre pacienții tratați.

studiile neurochimice preliminare au arătat că scăderea nivelului de serotonină cerebrală poate influența apetitul pentru alcool. Șobolanii care preferă alcoolul au niveluri mai scăzute de serotonină în diferite regiuni ale creierului (28). În plus, medicamentele care cresc activitatea serotoninei cerebrale reduc consumul de alcool la rozătoare (29,30). patru studii au evaluat efectul blocantelor serotoninei-zimelidina,citalopramul și fluoxetina asupra consumului de alcool la om, fiecare folosind un design dublu-orb, controlat cu placebo (31,32,30,33). Acești agenți au produs o scădere a consumului de alcool și, în unele cazuri, o creștere semnificativă a numărului de zile abstinente. Aceste efecte, cu toate acestea, au fost găsite printre eșantioane mici și au fost de scurtă durată. Sunt necesare studii controlate în populații dependente mai mari înainte ca blocanții serotoninei să poată oferi speranță ca posibil adjuvant pentru prevenirea recidivei.

atât în strategiile de prevenire farmacologică, cât și în cea comportamentală, este important să se ia în considerare severitatea dependenței de alcool ca factor critic (9,10,20).

recidiva și pofta – un comentariu al directorului NIAAA Enoch Gordis, MD

scopul principal al tratamentului alcoolismului, ca și în alte domenii ale medicinei, este de a ajuta pacientul să realizeze și să mențină remisia pe termen lung a bolii. Pentru persoanele dependente de alcool, remisia înseamnă menținerea continuă a sobrietății. Există o preocupare continuă și în creștere în rândul clinicienilor cu privire la rata ridicată de recidivă în rândul pacienților lor și la consecințele din ce în ce mai negative ale bolii continue. Din acest motiv, prevenirea recidivei este, probabil, problema fundamentală în tratamentul alcoolismului de astăzi.

știința modernă, atât biologică, cât și comportamentală, a explorat o serie de piste diferite în încercarea de a preveni recidiva. Acestea variază de la agenți farmacologici, cum ar fi blocanții absorbției serotoninei și disulfiramul, până la construcții de comportament, cum ar fi extincția cue și formarea abilităților. Deși acestea sunt promițătoare conduce că o zi poate îmbunătăți în mod semnificativ șansele de persoane dependente de alcool pentru a continua sobrietate pe termen lung, nu există răspunsuri definitive încă la acest aspect tulburător de tratament alcoolism. De exemplu, activitatea interesantă asupra agenților farmacologici pentru a ajuta la prevenirea recidivei a evoluat din studiul receptorilor creierului și sugerează că serotonina poate diminua dorința sau pofta unui alcoolic de alcool. Cu toate acestea, această cercetare trebuie confirmată prin studii clinice controlate efectuate în mod corespunzător înainte de aplicarea pe scară largă a tratării dependenței de alcool. În mod similar, abordările comportamentale au fost bine descrise de oamenii de știință talentați care au întreprins studiile inițiale; cu toate acestea, dovezile eficacității acestor abordări în prevenirea recidivei la băutorii dependenți nu au fost documentate în studii controlate adecvate.

deși nu suntem încă în punctul în care putem afirma definitiv ce funcționează cel mai bine în prevenirea recidivei, cred cu tărie că suntem la un pas de o nouă perioadă în cercetarea tratamentului alcoolismului care, în cele din urmă, ne va ajuta să dezvoltăm aceste cunoștințe. În prezent, terapeuții ar trebui să examineze critic dovezile pentru noi abordări nonfarmacologice înainte de a le iniția. În mod similar, o bună înțelepciune clinică ar trebui să descurajeze utilizarea agenților farmacologici nedovediți pentru a preveni recidiva alcoolismului până când eficacitatea utilizării unor astfel de agenți în acest sens este dovedită.

(1) POLICH, J. M.; Armor, D. J.; și Braiker, H. B. stabilitate și schimbare în modelele de băut. În: cursul alcoolismului: patru ani după tratament. New York: John Wiley & fii, 1981. PP. 159-200. (2) HUNT, W. A.;Barnett, L. W.; și Branch, L. G. Ratele de recidivă în programele de dependențe. Jurnalul de psihologie clinică 27: 455-456, 1971. (3) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. determinanții recidivei: implicații ale menținerii schimbării comportamentului. În: Davidson, P. O. și Davidson, S. M., eds. Medicina Comportamentală: Schimbarea Stilului De Viață Al Sănătății. New York: Brunner / Mazel, 1980. PP. 410-452. (4) KELLER, M. despre fenomenul pierderii controlului în alcoolism, British Journal of Addiction 67:153-166, 1972. (5) LUDWIG, A. M. & Stark, L. H. pofta de alcool: aspecte subiective și situaționale. Jurnalul trimestrial de studii privind alcoolul 35(3):899-905, 1974. (6) LUDWIG, a.m.; Wikler a.; și Stark, L. H. prima băutură: aspecte psihologice ale poftei. Arhivele psihiatriei Generale 30 (4) 539-547, 1974. (7)LUDWIG, A. M.; Bendfeldt, F.; Wikler, a.; și Cain, R. B. pierderea controlului în alcoolic s. Arhivele psihiatriei generale 35(3) 370-373, 1978. (8) HODGSON, R. J. grade de dependență și semnificația lor. În: Sandler, M., ed. Psihofarmacologia alcoolului. New York: Raven Press, 1980. PP. 171-177. (9) HODGSON, R.; Rankine, H.; și Stockwell, T. dependența de alcool și efectul de amorsare. Cercetarea comportamentului și terapia 17: 379-3-87, 1979. (10) TOCKWELL, T. R.; Hodgson, R. J.; Rankine, H. J.; și Taylor, C. dependența de alcool, credințele și efectul de amorsare. Cercetarea comportamentului și terapia 20 (5):513-522. (11) MELLO, N. K. un aspect Semantic al alcoolismului. În: Cappell, H. D. și LeBlanc, A. E., eds. Abordări biologice și comportamentale ale dependenței de droguri. Toronto: Fundația De Cercetare A Dependenței, 1975. (12) LUDWING, A. M. & Wikle,. A. „pofta” și recidiva de a bea. Jurnalul trimestrial de studii privind alcoolul 35:108-130, 1974. (13) POMERLEAU, O. F.; Fertig, J.; Baker, L.; și Conney, N. reactivitatea la indicii de alcool la alcoolici și nealcoolici: implicații pentru o analiză de control a stimulului de băut. Comportamente Dependente 8: 1-10, 1983. (14) KAPLAN, R. F.; Meyer, R. E.; și Stroebel, C. F. dependența de alcool și responsabilitatea față de un stimul de etanol ca predictori ai consumului de alcool. Jurnalul britanic de dependență 78: 259-267, 1983. (15) DOLINSKY, Z. S.; Morse, D. E.; Kaplan, R. F.; Meyer, R. E.; Corry D.; și Pomerleas, O. F. reactivitate neuroendocrină, psihofiziologică și subiectivă la un placebo alcoolic la pacienții alcoolici de sex masculin. Alcoolism: Cercetare clinică și experimentală 11 (3): 296-300, 1987. (16) BANDURA, A. autoeficacitatea: către o teorie unificatoare a schimbării comportamentale. Revista Psihologică 84: 191-215, 1977. (17) MARLATT, G. A. pofta de alcool, pierderea controlului și recidiva: o analiză cognitiv-comportamentală. În: Nathan, P. E.; Marlatt, G. A.; și Loberg, T., eds. Alcoolismul: noi direcții în cercetarea și tratamentul comportamental. New York: Plenum Press, 1978. PP. 271-314. (18) Cummings, C.; Gordon, J. R.; și Marlatt, G. A. recidiva: prevenirea și predicția. În: Miller, W. R., ed. Comportamentele Dependente: Tratamentul alcoolismului, abuzului de droguri, fumatului și obezității. New York: Pergamon Press, 1980. PP. 291-321. (19) CONNEY, N. L.; Gillespie, R. A.; Baker, L. H.; și Kaplan, R. F. modificări Cognitive după expunerea la alcool, Journal of Consulting and Clinical Psychology 55 (2): 150-155, 1987. (20) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. eds. Prevenirea recidivei: strategii de întreținere în tratamentul comportamentelor dependente. New York Guilford Press, 1985. (21) RANKINE, h.; Hodgson, R.; și Stockwell, T. Cue expunerea și prevenirea răspunsului cu alcoolici: un studiu controlat. Cercetarea comportamentului și terapia 21 (4) 435-446, 1983. (22) RANKINE, h.; Hodgson, R.; și Stockwell, T. conceptul de poftă și măsurarea acesteia. Cercetarea comportamentului și terapia 17: 389-396, 1979. (23) CHANEY, E. F.; O ‘ Leary, M. R.; și Marlatt, G. A. formarea abilităților cu alcoolicii. Jurnalul de consultanță și psihologie clinică 46 (5):1092-1104, 1978. (24) ANNIS, H. M. un model de prevenire a recăderilor pentru tratamentul alcoolicilor. În: Miller, W. R. și Healther, N., eds. Tratarea tulburărilor de dependență: procese de schimbare. New York: Plenum Press, 1986. PP. 407-433. (25) ANNIS, H. M. & Davis, C. S. autoeficacitatea și prevenirea recidivei alcoolice: constatări inițiale dintr-un studiu de tratament. În: Baker, T. B. și Cannon, D. S., eds. Evaluarea și tratamentul tulburărilor de dependență. New York: Praeger Publishers, 1988. PP. 88-112. (26) FULLER, R. K.; Branchey, l.; Brightwell, D. R.; Derman, R. M.; Emrick, C. D.; Iber, F. L.; James, K. E.; Lacoursier, R. B.; Lee, K. K.; Lowenstaum, i.; Maany, i.; Neiderhiser, D.; Nocks, J. J.; și Shaw, S. Disulfiram tratamentul alcoolismului: un studiu cooperativ al administrației veterane. Jurnalul Asociației Medicale Americane 256 (11): 1449-1455, 1986. (27) SERENY, G.; Sharma, V.; Holt, J.; și Gordis, E. terapia antabuză supravegheată obligatorie într-un program de alcoolism ambulatoriu: un studiu pilot. Alcoolismul (NY) 10:290-292, 1986. (28) MURPHY, J. M.; McBride, W. J.; Lumeng, L.; și Li, T.-K. nivelurile cerebrale Regionale de monoamine în liniile de șobolani care preferă alcoolul și care nu preferă alcoolul. Farmacologie, biochimie și comportament 16:245-249, 1982. (29) Amit, Z.; Sutherland, E. A.; Gill, K.; și Ogren, S. O. Zimelidină: o revizuire a efectelor sale asupra consumului de etanol. Neuroștiințe și recenzii Biobehaviorale 8: 35-54, 1984. (30) NARANJO, C. A.; Sellers, E. M. și Lawrin, M. P. modularea aportului de etanol de către inhibitorii absorbției serotoninei. Jurnalul de Psihiatrie Clinică 47 (4 suppl):16-22, 1986. (31) AMIT, Z.; Brown, Z.; Sutherland, a.; Rockman, G.; Gill, K.; și Selvaggi, N. reducerea consumului de alcool la om în funcție de tratamentul cu zimelidină: implicații pentru tratament. În: Naranjo, C. A., și vânzători, E. M., eds. Cercetările avansează în noi tratamente psiho-farmacologice pentru alcoolism. Amsterdam: Extras Medica, 1985. PP. 189-198. (32) NARANJO, C. A.; Sellers, E. M.; Roach, C. A.; Woodley, D. V.; Sanchez-Craig, M.; și Sykora, K. Zimelidină-variații induse în consumul de alcool de către băutorii grei nondepressed. Farmacologie clinică și terapeutică 35: 374-381, 1984. (33) GORELICK, D. A. efectul fluoxetinei asupra consumului de alcool la alcoolicii de sex masculin. Alcoolismul:cercetări clinice și experimentale 10: 13, 1986.

toate materialele conținute în Alerta de alcool sunt în domeniul public și pot fi utilizate sau reproduse fără permisiunea NIAAA. Citarea sursei este apreciată.

copii ale alertei de alcool sunt disponibile gratuit de la sucursala de comunicații științifice, Oficiul pentru afaceri științifice, NIAAA, clădirea Willco, Suite 409, 6000 Executive Boulevard, Bethesda, MD 20892-7003. Telefon: 301-443-3860.

Departamentul de sănătate și Servicii Umane al SUA

serviciul de Sănătate Publică * Institutele Naționale de sănătate
Actualizat: octombrie 2000