aritmii Joncționale și ventriculare

aritmii cardiace care provin din sau sub nodul AV sunt clasificate ca joncționale (nod AV sau pachet al lui) sau ventriculare (țesuturi conductoare ventriculare sau miocard), respectiv. Determinarea originii exacte a impulsului anormal poate fi dificilă, dar ocazional poate fi realizată prin inspecția atentă a complexului QRS. Impulsurile joncționale sunt mai susceptibile de a duce la un complex QRS îngust, relativ normal (figura 3-34). Complexele care provin din ventricule, prin contrast, sunt conduse anormal și mai lent, rezultând QRS largi, anormale morfologic și unde T anormale (figurile 3-35 și 3-36). Unele tahicardii joncționale pot fi efectuate aberant, rezultând complexe QRS largi și morfologic bizare. Ritmurile ectopice joncționale și ventriculare pot produce modele anormale de activare ventriculară care pot destabiliza electric flutterul ventricular deteriorat sau fibrilația (vezi figura 3-36, E).

inima normală conține stimulatoare cardiace latente (subsidiare) în țesuturile AV și ventriculare specializate. Activitatea acestor stimulatoare cardiace potențiale se poate manifesta în perioadele de bradicardie sinusală (vezi paragrafele anterioare) sau bloc AV (vezi paragrafele următoare), ducând la complexe de evadare sau ritmuri de evadare. Ritmurile de evadare sunt caracterizate de rate ventriculare lente, adesea între 15 și 25 de bătăi/min (vezi paragrafele următoare și figura 3-34, B). Suprimarea specifică a medicamentelor antiaritmice a ritmurilor de evacuare, în general, nu este necesară și este contraindicată, deoarece aceste ritmuri pot servi drept singurul mecanism de salvare pentru inițierea contracției ventriculare. Gestionarea ritmurilor de evacuare ar trebui să fie spre determinarea cauzei bradicardiei sinusale sau a blocului AV.

Ocazional, stimulatoarele cardiace subsidiare normale pot fi îmbunătățite și se pot descărca la o rată egală sau puțin peste rata SA (de obicei între 60 și 80 bătăi / min). Ritmul rezultat este denumit în mod obișnuit ritm idionodal sau idioventricular accelerat sau tahicardie ventriculară lentă (vezi figura 3-36, B). Condițiile care favorizează dezvoltarea ritmurilor idioventriculare accelerate includ endotoxemia, dezechilibrul autonom, tulburările acido-bazice și anomaliile electrolitice.254 unele combinații de medicamente preanestezice, cum ar fi xilazina și detomidina și medicamentele anestezice (halotan) suprimă funcția SA, ducând potențial la bradicardie sinusală, sporind în același timp efectele catecolaminelor asupra stimulatoarelor cardiace joncționale și ventriculare latente.255 ritmurile Idioventriculare sunt adesea destul de regulate și pot fi diagnosticate greșit ca tahicardie sinusală în timpul auscultării sau palpării impulsurilor periferice. Tahicardia persistentă, inexplicabilă, ușoară până la moderată, ar trebui să determine o evaluare ECG pentru a determina corect ritmul cardiac. Majoritatea ritmurilor idioventriculare au, în general, o semnificație clinică mică (electrofiziologică și hemodinamică) și se rezolvă spontan cu un tratament adecvat sau cu rezolvarea bolii subiacente. Suplimentarea cu electroliți (potasiu, magneziu) și corectarea deficitelor de lichide și a tulburărilor acido-bazice pot fi benefice. Terapia cu lidocaină este uneori administrată ca adjuvant intraoperator la anestezia generală sau ca medicament prokinetic în gestionarea ileusului postoperator (vezi capitolul 22).

complexele Joncționale și ventriculare care apar mai devreme în raport cu următorul ciclu cardiac normal sunt desemnate ca complexe joncționale sau ventriculare premature (vezi figurile 3-34, a și 3-35, a). Acestea sunt adesea asociate cu administrarea de medicamente (adică., catecolamine, digoxină, halotan), stimulare simpatică, tulburări electrolitice (adică hipokaliemie, hipomagneziemie), tulburări acido-bazice, ischemie sau inflamație. Complexele Premature pot apărea ca evenimente unice, cuplete (perechi), triplete sau curse scurte. Un ritm cardiac caracterizat prin bătăi sinusale urmate la un interval fix de cuplare de bătăi ventriculare premature este denumit bigeminie ventriculară (vezi figura 3-36, a). Complexele ectopice Repetitive care apar în rafale scurte sau alergări sunt denumite tahicardii ventriculare nesustinate sau paroxistice. De asemenea, pot apărea tahicardii joncționale și ventriculare susținute (vezi figurile 3-35, C și D și 3-36, C). Tahicardiile ventriculare sunt denumite uniforme (monomorfe) dacă morfologia QRS-T a bătăilor ectopice este consecventă pe tot parcursul înregistrării și ca multiform (polimorf) dacă pot fi identificate două sau mai multe configurații QRS-t anormale (vezi figura 3-36, D). Torsadele vârfurilor reprezintă o formă specifică de tahicardie ventriculară polimorfă caracterizată prin modificări progresive în direcția QRS, ceea ce duce la o ondulare constantă în axa QRS. Flutterul Ventricular și fibrilația sunt caracterizate printr-un model haotic de activare ventriculară, ceea ce duce la ondulații necoordonate ale liniei de bază electrice (figura 3-36, E).

complexele premature ventriculare și aritmiile joncționale sunt de obicei considerate anormale la cal, deși complexele ectopice ventriculare izolate pot fi mai frecvente decât cele recunoscute din studiile ECG de rutină.127.256 semnificația clinică a unui complex prematur joncțional sau ventricular ocazional la cal este dificil de stabilit. Ritmurile joncționale sau ventriculare persistente sau repetitive indică boli de inimă, boli sistemice sau o anomalie a ritmului cardiac indusă de medicamente. Tahicardia ventriculară poate pune viața în pericol dacă aritmia este rapidă (de exemplu, peste 180 bătăi/min), multiformă (polimorfă, inclusiv torsadele vârfurilor) sau caracterizată printr-un interval scurt de cuplare și fenomen R-on-T (R-on-T se referă la complexe premature care apar pe vârful undei T precedente). Tahicardia ventriculară poate progresa în flutter ventricular sau fibrilație ventriculară, ritmuri care indică în mod obișnuit evenimente terminale (vezi figura 3-36, E).

ritmurile Idionodale sau idioventriculare accelerate și tahicardiile joncționale sau ventriculare determină de obicei interferențe cu conducerea AV a impulsurilor SA normale, lăsând neafectată activarea atrială. Coexistența rezultată (independentă) a activității SA (undei P) și a activității ventriculare ectopice (QRS-T) este denumită în mod obișnuit disociere AV (vezi figurile 3-34, a și B, 3-35, C și D și 3-36, B). Undele P pot părea că „intră și ies” din complexul QRS atunci când focarele independente ale stimulatorului atrial și ventricular se descarcă la rate similare. Acest fenomen se numește disociere av izoritmică și este observat ocazional la caii adulți în timpul anesteziei prin inhalare; rareori necesită terapie, deoarece rata ventriculară este menținută în apropierea valorilor normale. Este important de reținut că ritmurile de evacuare asociate cu bradicardia sinusală sau blocul AV complet determină, de asemenea, disocierea AV (figura 3-37, c). Astfel, disocierea AV este un termen pur descriptiv al unei constatări ECG și nu caracterizează tipul și mecanismul fiziopatologic al aritmiei și nici nu determină abordarea terapeutică.

identificarea undelor p neconductoare este frecventă în timpul tahicardiilor joncționale sau ventriculare susținute (vezi figura 3-36). Unele unde P pot fi îngropate în complexele ectopice QRS-T (în special în timpul ritmului cardiac mai rapid), ceea ce face dificilă identificarea lor. Utilizarea etrierelor ECG ajută la determinarea intervalului P-P și poate facilita foarte mult identificarea undelor P. Ocazional, impulsurile atriale pot fi conduse în mod normal, ducând la captarea bătăilor sau a bătăilor de fuziune. Bătăile de captare se caracterizează printr-o configurație normală P-QRS-t, care rezultă din activarea ventriculară normală care are loc înainte de descărcările de focalizare ectopică (vezi figura 3-36, c). Bătăile de fuziune sunt observate atunci când atât impulsul efectuat, cât și un impuls ectopic determină activarea ventriculară simultană. Morfologia QRS-T a unei bătăi de fuziune reprezintă însumarea unei bătăi normale și a unei bătăi ectopice (vezi figura 3-36, B).

ECG trebuie monitorizat îndeaproape în timpul inducției și pe tot parcursul menținerii anesteziei la caii cu aritmii joncționale sau ventriculare (vezi capitolul 8). Sedativele și medicamentele anestezice trebuie alese cu grijă pentru a evita administrarea de medicamente proaritmice (de exemplu, halotan). Medicamentele antiaritmice ar trebui să fie disponibile (Vezi tabelul 3-10).194.211.257 aritmii Joncționale și ventriculare care se dezvoltă intraoperator trebuie tratate atunci când complexele premature sunt frecvente, multiforme (polimorfe) sau rapide (> 100 până la 120 bătăi/min); acestea prezintă caracteristici R-on-T; sau există dovezi de hipotensiune arterială. Lidocaina este frecvent utilizată ca tratament pentru aritmii joncționale sau ventriculare la cai. Lidocaina este de obicei bine tolerată, dar dozele în bolus nu trebuie să depășească 2 mg/kg intravenos. Dozele excesive de lidocaină pot produce efecte secundare neurotoxice (dezorientare, fasciculații musculare și convulsii) sau hipotensiune la caii anesteziați. Terapia cu lichide și în special menținerea concentrației serice normale de potasiu (4 până la 5 mEq/L) sunt esențiale pentru ca terapia antiaritmică să fie eficientă. Suplimentarea cu magneziu (de exemplu, 25 până la 150 mg/kg/zi intravenos, diluată în soluție izotonică polionică) poate fi benefică. Dozele terapeutice de magneziu sunt considerate tratamentul de alegere pentru torsadele vârfurilor (Vezi tabelul 3-10). Procainamida sau gluconatul de chinidină este o terapie potențial eficientă pentru tratamentul tahiaritmiilor ventriculare rezistente la lidocaină și magneziu. Ambele medicamente pot provoca hipotensiune arterială și contractilitate miocardică redusă și trebuie administrate cu precauție. Riscurile-beneficii ale tratamentului antiaritmic preoperator sau intraoperator trebuie avute în vedere cu atenție înainte de inițierea tratamentului.120,122,194

prognosticul este favorabil pentru complexele ventriculare ectopice rare, în special în absența altor semne de boală cardiacă. Prognosticul pentru tahicardie joncțională sau ventriculară susținută este de obicei păzit, mai ales atunci când există dovezi de boli cardiace structurale semnificative sau insuficiență cardiacă congestivă. Prognosticul pentru tahicardia ventriculară multiformă sau torsada vârfurilor este de obicei slab.