cazul 1

un bărbat de 63 de ani se uita acasă la televizor când colegul său de cameră l-a observat gâlgâind și pierzându-și cunoștința. A început resuscitarea cardiopulmonară (CPR) și a sunat la serviciile medicale de urgență. Ritmul inițial a fost fibrilația ventriculară (VF). Un ritm de perfuzie a fost obținut în decurs de 15 minute, dar au existat episoade repetate de VF care necesită defibrilări multiple și episoade repetate de resuscitare cardiopulmonară. Odată cu restabilirea circulației, el nu a fost receptiv. ECG-ul inițial a evidențiat creșteri inferioare ale segmentului ST. În departamentul de urgență, el a necesitat defibrilări suplimentare și a fost apoi luat pentru intervenția coronariană primară. Personalul medical de urgență a început soluție salină cu gheață intravenoasă, iar pachetele de gheață au fost plasate în timp ce se afla în departamentul de urgență și au rămas la locul lor în timpul cateterismului cardiac. Un stent a fost plasat într-o arteră coronariană dreaptă trombotică. La sosirea la unitatea de terapie intensivă cardiacă, au fost plasate tampoane de răcire de suprafață și a primit hipotermie terapeutică (TH) timp de 24 de ore, moment în care a fost reîncălzit. Inițial a rămas în comă, dar până în ziua 5, era treaz, alert și interactiv. A fost externat acasă.

Cazul 2

o femeie de 54 de ani a fost găsită fără răspuns de către colegi. Nu era clar cât timp a fost în jos. Resuscitarea cardiopulmonară a fost începută, iar un defibrilator extern automat nu a recomandat niciun șoc. Personalul medical de urgență a identificat asistola ca ritmul inițial. După 25 de minute de susținere cardiacă avansată, s-a obținut un ritm de perfuzie. Nu au existat modificări ischemice pe ECG. Nu a răspuns la sosirea la Departamentul de urgență. Tomografiile computerizate ale capului și arterelor pulmonare au fost normale. Ea a primit TH timp de 24 de ore și, când a fost reîncălzită, nu a avut nicio schimbare în starea ei mentală până în ziua 5. Imagistica prin rezonanță magnetică nu a evidențiat anomalii majore, dar a avut o recuperare incompletă a reflexelor trunchiului cerebral și potențiale evocate stimulator senzorial absente bilateral. După discuții ample cu familia ei, sprijinul continuu a fost retras, iar ea a expirat.

stopul Cardiac (CA) rămâne unul dintre cele mai neașteptate, dramatice și care pun viața în pericol în medicină. Supraviețuirea și recuperarea neurologică variază foarte mult, în funcție de faptul dacă un arest a fost asistat sau nu a fost asistat și de ritmul cardiac inițial în timpul resuscitării. Chiar și în rândul pacienților cu revenire cu succes a circulației spontane (ROSC) care sunt internați într-o unitate de terapie intensivă, supraviețuirea până la externarea spitalului a fost istoric <10%.1 din fericire, datele recente sugerează o tendință constantă spre îmbunătățirea supraviețuirii. Cu toate acestea, în 2009, mortalitatea a rămas la aproape 60%.2,3

îmbunătățirile în supraviețuirea și rezultatele neurologice ale pacienților cu AC s-au concentrat pe 2 domenii principale de tratament. Primul este creșterea educației pentru a îmbunătăți perfuzia imediată post-CA prin eforturile naționale de promovare a legăturilor 4 din lanțul de supraviețuire care includ Accesul timpuriu la asistența medicală de urgență, resuscitarea cardiopulmonară timpurie, defibrilarea timpurie și susținerea timpurie a vieții cardiace avansate.4

a doua zonă este un accent mai mare pe îngrijirea postresuscitației, care include optimizarea oxigenării și ventilației, evitarea hipotensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică<90 mm Hg), tratarea precipitanților imediați ai CA, cum ar fi ischemia coronariană acută și inițierea TH atunci când este cazul.5 American Heart Association (Figura 1), Comitetul Internațional de legătură pentru resuscitare și Consiliul European de resuscitare au publicat recent orientări și recomandări care acoperă întregul spectru de îngrijire postresuscitativă.5-7 această revizuire se concentrează pe aspectele practice ale implementării TH, una dintre procedurile terapeutice cheie în îngrijirea postresuscitației.

Anoxia, reperfuzia și rolul pentru hipotermie

deteriorarea anoxiei cerebrale vine în etape. În câteva secunde de la anoxie, activitățile cerebrale importante sunt compromise, iar în câteva minute, glucoza și ATP sunt epuizate și celulele încep să piardă integritatea structurală, ducând la deteriorarea mitocondrială și pierderea hemostazei de calciu.8 niveluri crescute de calciu intracelular și stimulare susținută prin eliberarea în exces a neurotransmițătorului excitator glutamat precipită necroza celulară imediată sau eventuala moarte celulară programată (apoptoză). Restaurarea oxigenării adecvate, care în cazul CA corespunde reperfuziei, limitează leziunea anoxică continuă. Cu toate acestea, nu afectează deteriorarea celulară continuă și moartea rezultată din leziunile de reperfuzie, care apar în următoarele ore și zile după resuscitarea cu succes. În timpul leziunii de reperfuzie, reoxigenarea promovează concentrații mari de specii reactive de oxigen, care, atunci când sunt cuplate cu alte procese inflamatorii, exacerbează în continuare disfuncția endotelială, dereglarea vasomotorie, edemul, hipoxia la nivel tisular, în ciuda oxigenării arteriale adecvate și a leziunilor neurologice ulterioare.

hipotermia temperează cascada inflamatorie a sindromului post-ca și întrerupe căile de moarte celulară programate activate prin reducerea eliberării aminoacizilor excitatori și a radicalilor liberi și prin minimizarea consecințelor intracelulare ale expunerii la excitotoxină.8 mai mult, hipotermia scade rata metabolică cerebrală a oxigenului, volumul sanguin cerebral și presiunea intracraniană, îmbunătățind astfel nepotrivirea ofertei și cererii de oxigen.

dovezi clinice pentru TH

două studii publicate simultan în 2002 au raportat beneficiul clinic al TH comparativ cu terapia standard la un total de 352 de pacienți care au fost comatoși după resuscitarea cu succes a stopării VF.9,10 în ambele studii, 12 până la 24 de ore de la TH au îmbunătățit rezultatele neurologice; în studiul mai amplu, a redus mortalitatea cu >25%. Pe baza acestor 2 studii, TH este acum considerat standard de îngrijire în tratamentul pacienților resuscitați cu succes dintr-un stop de tahicardie ventriculară (VT/VF) și este recomandat ca o opțiune rezonabilă pentru pacienții cu CA dintr-un ritm nonsocabil. Având în vedere dimensiunea redusă a acestor 2 studii, diferențele dintre protocoale, includerea pacienților numai cu VF și absența oricăror studii randomizate ulterioare bine alimentate ale TH, multe recomandări privind specificul implementării TH se bazează pe studii observaționale și opinia experților.

indicații și contraindicații pentru TH

ritmul inițial

ghidurile actuale de practică AHA recomandă TH cu o temperatură țintă de 32 de la 34 de la 34 de la 12 la 24 de ore la pacienții resuscitați cu succes după CA ca recomandare de clasa I Dacă oprirea este de la VT / VF și ca recomandare de clasa IIb pentru CA de la alte ritmuri care nu pot fi șocate.5 orientările Consiliului European de resuscitare pentru resuscitare recomandă TH pentru toți supraviețuitorii comatoși ai CA, indiferent de ritmul inițial, deși orientările recunosc un nivel mai scăzut de dovezi pentru th la pacienții cu CA din ritmuri nonsocabile (tabel).7

Dacă se inițiază TH la pacienții al căror ritm inițial nu a fost stoparea VT sau VF rămâne una dintre cele mai supărătoare decizii clinice, deoarece beneficiul TH rămâne incert la această populație. În general, pacienții cu stop non-VT / VF au prognoze mult mai proaste în comparație cu pacienții cu stop VT/VF, fie pentru că tind să aibă mai multe comorbidități, fie pur și simplu pentru că ritmurile nonsockabile indică o perioadă mai prelungită de neperfuzie.2-lea la pacienții cu ROSC după un CA nonsocabil trebuie luat în considerare de la caz la caz, luând în considerare cauza arestării, timpul până la resuscitarea cardiopulmonară și ROSC și comorbiditățile subiacente.

definirea Comatozei

TH este indicat pacienților care rămân comatoși după ROSC. Cu toate acestea, definiția comatozei variază între studii și complică și mai mult întrebarea Cine este eligibil pentru TH. În loc să folosească puncte stricte de tăiere bazate pe criterii cantitative (cum ar fi Scala Glasgow Coma), recomandările actuale sunt ca TH să fie luat în considerare pentru orice pacient care, după ROSC, nu răspunde în mod semnificativ la comenzile verbale. Această definiție va include probabil mulți pacienți care altfel nu pot fi considerați comatoși, dar care pot suferi în continuare leziuni neurologice semnificative care ar putea fi limitate de TH.

contraindicații

există puține contraindicații adevărate pentru TH. Condițiile medicale în care riscul poate fi excesiv includ hemoragie intracraniană documentată, hemoragie severă care duce la exsanguinare, hipotensiune refractară la vasopresoare multiple, sepsis sever și sarcină. Având în vedere că majoritatea pacienților din CA mor de consecințe neurologice pentru care TH este singura terapie benefică dovedită, decizia de a reține TH trebuie cântărită cu atenție.

inițierea TH

există 4 etape ale TH: inițierea, întreținerea, reîncălzirea și revenirea la normotermie (Figura 2).8 ar trebui să fie inițiată cât mai curând posibil după ROSC cu o temperatură țintă de 32 C la 34 C. Există o creștere de 20% a mortalității pentru fiecare oră de întârziere în inițierea TH.11 există mai multe metode pentru a induce și menține TH. Pungile de gheață și păturile de răcire sunt simple și eficiente, dar dificil de titrat la o temperatură țintă. Dispozitivele de suprafață și endovasculare reglementate de temperatură care circulă cu apă rece permit un control mai ușor al temperaturii în timpul fazei de întreținere și împiedică schimbările rapide de temperatură în timpul reîncălzirii.12 câțiva litri de soluție salină intravenoasă răcită vor scădea cu promptitudine temperaturile cu 1 centimetru C în 30 de minute, 13 vor ajuta la prevenirea hipotensiunii postresuscitare și pot fi livrate de către primii respondenți sau personalul Departamentului de urgență. Instituția noastră utilizează o combinație de pachete de gheață și pături de răcire standard pentru inițierea rapidă a TH cu o tranziție la un dispozitiv de răcire de suprafață reglat de temperatură pentru a menține temperaturile țintă prin întreținere și reîncălzire.14 în timpul fazei de întreținere, fluctuațiile de temperatură ar trebui reduse la minimum la <0,5 ct.

consecințe fiziologice și complicații ale TH

tremurături

toți pacienții cărora li se administrează TH trebuie să primească perfuzii continue, în doze mici, atât de sedativ, cât și de analgezic, pentru a preveni orice senzație sau disconfort potențial dureros și pentru a suprima tremurul. Ar trebui să se acorde prioritate agenților cu timp de înjumătățire scurt (de exemplu, propofol sau midazolam pentru sedative și fentanil sau hidromorfon pentru analgezie), deoarece hipotermia reduce clearance-ul majorității sedativelor, analgezicelor și agenților de blocare neuromusculară (NMBAs). Această strategie va facilita evaluările neurologice după revenirea la normotermie.

tremuratul, o reacție naturală la răcire, apare la majoritatea pacienților care primesc TH. Tremuratul trebuie recunoscut devreme și tratat agresiv, deoarece crește rata metabolică și previne sau întârzie atingerea temperaturii țintă. Tremuratul apare de obicei în timpul schimbărilor de temperatură, între 35 și 37.C. Odată ce un pacient atinge temperatura țintă de 32. C până la 34. C, tremurul este mai puțin frecvent. Tehnicile nonfarmacologice care cresc temperaturile cutanate, cum ar fi înfășurarea feței, mâinilor și picioarelor cu pături calde sau chiar plasarea unei pături de încălzire peste trunchi sunt eficiente în prevenirea tremurului. Sulfatul de magneziu poate ridica pragul de tremur, așa că dăm un bolus inițial de 4 g tuturor pacienților care primesc TH.15 dacă tremurul persistă, uptitrarea rapidă a anestezicelor cu bolusuri analgezice este eficientă, deși unii pacienți necesită NMBAs pentru a suprima complet tremurul. Am constatat că utilizarea selectivă a bolusurilor NMBA (3 doze de cisatracurium 0,15 mg/kg IV la fiecare 10 minute) este adesea eficientă și permite pacienților să atingă temperatura țintă fără o perfuzie continuă cu NMBA. Unele centre utilizează NMBA continuu la toți pacienții pe parcursul întregului proces; altele limitează perfuzia cu NMBA doar la perioada de inițiere.

hemodinamica

hipotermia afectează hemodinamica în mai multe moduri. La inițierea TH, tahicardia și hipertensiunea arterială pot apărea ca urmare a vasoconstricției cutanate și a tremurului, pe măsură ce pacientul încearcă să conserve căldura. Odată ce pacienții încep să se răcească, bradicardia este cea mai frecventă aritmie, împreună cu prelungirea PR, bradicardie sinusală și chiar ritmuri de evacuare joncționale sau ventriculare. Bradicardia trebuie tratată numai dacă este asociată cu hipotensiune. Hipotermia prelungește, de asemenea, intervalul QT, deși nu există date care să sugereze că crește riscul de torsadă a vârfurilor.

tensiunea arterială depinde de mulți factori. TH declanșează vasoconstricția periferică și creșterea rezistenței vasculare sistemice. Cu toate acestea, mai frecvent, pacienții după ROSC sunt hipotensivi ca urmare a vasodilatației de la o eliberare inflamatorie postresuscitare și disfuncție cardiacă directă din ischemie (fie globală, fie regională). Hipotensiunea trebuie inversată agresiv pentru a evita hipotensiunea cerebrală și hipoperfuzia recurentă.16 pe baza datelor de la pacienții cu hemoragie intracraniană, o presiune arterială medie trebuie menținută mai mare decât este necesar în mod obișnuit pentru a reduce vasoconstricția și pentru a îmbunătăți perfuziile cerebrale, cu obiective medii ale presiunii arteriale de 80 până la 100 mm Hg. Hipotensiunea apare frecvent în timpul reîncălzirii. Atunci când este necesar, decizia de inițiere și alegerea presorilor trebuie să se bazeze pe cerințele hemodinamice individuale ale pacientului.

pacienții care au ROSC și orice grad de vasoplegie sunt efectiv epuizați intravascular și, de obicei, necesită un volum semnificativ de resuscitare cu câțiva litri de soluție salină. Direcționarea unei presiuni venoase centrale de cel puțin 10 până la 12 mm Hg previne adesea hipotensiunea și reduce cerințele vasopresorului.

dacă se dezvoltă disritmii semnificative sau instabilitate hemodinamică, pacienții trebuie tratați cu proceduri medicale standard. Dacă instabilitatea persistă și este gândit să fie cauza de instabilitate (de exemplu, profund bradicardie) sau pentru a putea fi agravarea instabilității (de exemplu, sângerare), obiectivul țintă temperatura poate fi crescută până la 34°C la 35°C (93°F la 95°F) la o rată de 0,25°C (0.5°F) pe oră. Protocolul TH complet poate fi adesea completat la o temperatură țintă ușor mai ridicată.

oxigenare / ventilație

toți pacienții care primesc TH necesită ventilație mecanică cu o saturație arterială de oxigen obiectiv de 94% până la 96%. FiO2 trebuie redus cât mai curând posibil pentru a evita saturațiile prelungite de oxigen de 100%, ceea ce poate exacerba și mai mult producția reactivă de oxigen și leziunile neurologice.17 scopul ventilației este de a menține normocarbia și de a evita atât hiperventilația, cât și hipoventilația.

controlul glucozei

hiperglicemia este frecventă în timpul TH, deoarece temperaturile mai scăzute scad secreția de insulină și cresc rezistența la insulină. Glicemia trebuie măsurată cel puțin o dată pe oră pentru a evita hipoglicemia, în special la pacienții care primesc insulină intravenoasă și în timpul reîncălzirii, când nivelurile de glucoză pot scădea precipitat. Având în vedere aceste preocupări, hiperglicemia nu necesită de obicei tratament până când nivelurile de glucoză depășesc 200 mg/mL. Este prudent să opriți administrarea intravenoasă a insulinei imediat ce valorile glicemiei scad sub 200 mg/mL, cu excepția cazului în care pacientul are diabet zaharat de tip I.

potasiu

hipotermia va scădea nivelurile serice de potasiu, în primul rând prin promovarea fluxului celular de potasiu interior, deși hipotermia induce, de asemenea, o diureză ușoară cu irosirea simultană a electroliților. Electroliții serici trebuie măsurați la intervale regulate (la fiecare 4-6 ore). Potasiul trebuie completat pentru a menține niveluri peste 3,5 mEq/L. reîncălzirea inversează fluxul de potasiu și crește nivelul seric, astfel încât reîncălzirea trebuie menținută cu 4 ore înainte de începerea reîncălzirii. Din experiența noastră, hiperkaliemia semnificativă clinic este neobișnuită la pacienții cu funcție renală conservată.

infecție

infecțiile sunt frecvente la pacienții care au o CA și în special la cei care primesc TH, care suprimă imunitatea celulară și anticorpii. În general, mai mult de două treimi dintre pacienții care au ROSC după CA și sunt tratați cu TH prezintă unele complicații infecțioase. Infecțiile pulmonare, cel mai probabil legate de resuscitarea cardiopulmonară, intubația emergentă și ventilația mecanică, sunt cele mai frecvente, urmate de infecții cu sânge și catetere. Din fericire, în ciuda unui risc mai mare de infecție în TH, infecția nu pare să crească mortalitatea.18,19 pacienții care primesc TH ar trebui să aibă culturi de supraveghere și, dacă se suspectează o infecție, ar trebui inițiate antibiotice prompte, cu spectru larg, care să acopere agenții patogeni dobândiți în comunitate și spital.

reîncălzirea

reîncălzirea începe la 12 până la 24 de ore după inițierea răcirii. În instituția noastră, începem după 24 de ore, deși alte instituții încep la 24 de ore după atingerea temperaturii țintă. Cele mai mari riscuri în timpul reîncălzirii sunt hipotensiunea, hiperkaliemia și hipoglicemia. Reîncălzirea ar trebui să fie lentă, cu o rată țintă de 0,25 centi c (0.5 CTF F) la fiecare oră până la revenirea pacientului la normotermie (37 CTF c ). Va dura 12 până la 16 ore pentru a se reîncălzi. După atingerea normotermiei, scopul terapiei este de a menține o temperatură de 37 C și de a evita hipertermia. Febra Post-CA este deosebit de dăunătoare și asociată cu rezultate neurologice mai grave. Folosim aceleași plăcuțe de răcire a suprafeței pentru a menține normotermia timp de încă 48 de ore.

prognostic după TH

majoritatea pacienților resuscitați după CA vor muri de complicații neurologice.20 asigurarea prognosticului adecvat după CA rămâne unul dintre cele mai dificile aspecte ale îngrijirii pacienților care primesc TH. Este important să începeți conversația cu familiile la începutul cursului spitalului, astfel încât acestea să fie conștiente de prognosticul general slab după CA. Cu toate acestea, există puține, dacă există, date clinice care vor ajuta la ghidarea discuției în primele zile. Deși dovezile sunt încă preliminare, datele recente sugerează că recuperarea neurologică semnificativă la pacienții care au primit TH poate să apară târziu. În mod specific, criteriile Levy adesea citate, 21 care se bazează pe o evaluare neurologică de 72 de ore după CA, pot să nu fie aplicabile la pacienții care primesc TH și pot să nu fie adecvate pentru măsurarea prognosticului.

problema este o lipsă de teste sensibile și specifice pentru a ajuta la evaluarea prognosticului. Multe studii sunt confundate de o profeție auto-împlinită: pacienților cu orice indicator prognostic slab perceput nu li se oferă șansa de supraviețuire. Mai mult, majoritatea testelor sunt insuficient alimentate pentru a exclude în mod adecvat o rată fals pozitivă tolerabilă. Ghidurile actuale AHA recunosc această dilemă și recomandă ca prognosticul neurologic să fie amânat până la cel puțin 72 de ore după revenirea la normotermie (adică la 5 zile după CA), 5 deși unii au susținut că chiar și acest lucru este prea devreme,cu rapoarte de recuperare neurologică semnificativă săptămâni după CA.

testarea neurologică se bazează pe examinarea fizică, electroencefalografia, neuroimagistica, potențialele stimulatoare senzoriale evocate și, mai puțin frecvent, biomarkerii. Absența oricărei Constatări anormale numai în aceste teste nu indică un prognostic bun, dar prezența a 1 constatare anormală nu indică automat un rezultat slab. Cu toate acestea, două Constatări anormale, cum ar fi recuperarea incompletă a reflexelor trunchiului cerebral și potențialele evocate stimulative senzoriale absente bilateral, au o specificitate mai mare pentru recuperarea neurologică slabă.22 dezvoltarea instrumentelor de prognostic validate sau a scorurilor pentru recuperarea neurologică la pacienții care primesc TH este una dintre cele mai presante nevoi de cercetare în îngrijirea postresuscitației.

o abordare integrată pentru îmbunătățirea recuperării neurologice

furnizarea unei îngrijiri eficiente, coordonate și eficiente de postresuscitare necesită inițiative la nivel de spital, cooperare interdisciplinară și programe repetate care vizează educația și îmbunătățirea calității. Ca și în cazul oricărei proceduri de joasă frecvență, de înaltă complexitate, calitatea TH va fi îmbunătățită prin utilizarea liniilor directoare de îngrijire stabilite, cu șabloane de comandă standardizate și liste de verificare pentru a se asigura că toate sarcinile sunt finalizate în timp util. Ghidul de îngrijire pentru th la instituția noastră, rezumat în Figura 3, oferă un algoritm practic, orientat spre obiective, proiectat de un grup de lucru interdisciplinar.

note de subsol