Doamna G a fost o tânără sănătoasă de 23 de ani, cu antecedente de leziune verucoasă în spațiul web al inelului și degetele mijlocii ale mâinii stângi. Ea a tratat leziunea pe cont propriu cu mai multe produse OTC fără succes. Ea a fost văzută de medicul ei de îngrijire primară (PCP) și a cerut ca leziunea să fie „înghețată.”După consilierea corectă a pacientului cu privire la riscurile și beneficiile procedurii, PCP a aplicat crioterapia cu azot lichid la leziune. Doamna G a remarcat: „spray-ul a trecut pe toată pielea din jurul negului.”A doua zi după procedură, ea a dezvoltat o leziune buloasă mare în spațiul web al inelului și al degetelor mijlocii. De asemenea, a avut dureri moderate în jurul leziunii și a crescut durerea atunci când a încercat să prindă un obiect. Doamna G a declarat că ” a scos blisterul și a drenat lichidul.”A doua zi, pacienta s-a întors la Clinica de îngrijire primară pentru tratamentul durerii crescânde, roșeață și umflarea inelului și a degetelor mijlocii, precum și a mâinii stângi dorsale. Furnizorul ei (nu PCP original) a contactat medicul nostru ortopedic de gardă solicitând o consultație în aceeași zi pentru o posibilă tenosinovită. Am fost informați că în timpul vizitei a fost făcută o cultură aerobă a rănilor.

examenul fizic

ms.G a fost bine dezvoltat, bine hrănit, nu apare rău și în suferință ușoară. Era afebrilă și nu a raportat greață, vărsături, frisoane sau dureri corporale. Examinarea mâinii stângi a pacientului a evidențiat o suprafață de 3 x 5 cm de indurare și eritem a aspectelor Volare și dorsale ale spațiului web al degetului mijlociu/inelar cu descărcare seroasă, nepurulentă. De asemenea, a fost observată o zonă necrotică de 3 x 3 mm pe partea radială a degetului inelar. Patul plăgii din spațiul web avea aspect alb (Figura 1). Reumplerea capilară distală a pacientului a fost mai mică de două secunde. Avea sensibilitate difuză la palparea falangelor proximale și a suprafeței extensoare a mâinii. Suprafața volară a mâinii era ușor eritematoasă, fără semne Kanavel. Doamna G a reușit să-și închidă parțial pumnul, o acțiune care a provocat etanșeitate atât la degete, cât și la dorsul mâinii. Nu a existat limfadenopatie palpabilă a zonei epitrochelare a cotului sau a regiunii axilare.

rezultatele de laborator extrase anterior de PCP au arătat 12.000 WBC/ilft fără deplasare la stânga, proteină C reactivă crescută (CRP) (7,8 mg/L) și rată crescută de sedimentare a eritrocitelor (ESR) (47 mm / oră). După discuția cu chirurgul ortoped supraveghetor, s-a luat decizia de a plasa pacientul într-un pansament de protecție și atelă volară, de a-i începe clindamicina orală și de a sfătui ridicarea și restul extremităților. Am instruit-o pe Doamna G să se întoarcă în dimineața următoare pentru reevaluare. Zona de indurare a fost clar marcată. De asemenea, a fost instruită să nu mănânce sau să bea după miezul nopții.

în dimineața următoare, Doamna G a raportat o durere crescută în mână, fără febră, frisoane sau transpirație nocturnă. Zona de indurare a crescut, sensibilitatea la palpare s-a înrăutățit, iar flexia pasivă sau activă a inelului/degetelor mijlocii a provocat dureri moderate (Figura 2). Pacientul a fost dus în sala de operație pentru incizie/drenaj și explorarea rănilor.

constatări OPERATIVE

o incizie de 3 cm a fost făcută pe suprafața dorsală a mâinii stângi a pacientului, doar proximal rana în spațiul web. După disecția prin țesutul subcutanat, a fost creat un spațiu pentru a trece un lift mai liber pentru a cerceta aspectele dorsale și Volare ale mâinii. O colecție de lichid seros a fost drenată, dar nu a fost găsită nici o purulență brută sau dovezi de abces. Au fost luate culturi aerobe și anaerobe intraoperatorii, iar mâna a fost apoi irigată copios cu soluție salină. A fost plasat un canal de scurgere Penrose, iar rana a fost închisă cu suturi simple, întrerupte din polipropilenă. După ce au fost plasate un pansament steril și o atelă volară, pacientul a fost internat pentru observare, controlul durerii și antibiotice IV.

rezultat

ms.G a rămas în spital timp de 48 de ore pe vancomicină IV. Cultura plăgii aerobe luată în prima zi a fost pozitivă pentru streptococul de grup A (S. pyogenes), sensibil la peniciline. Pacientul a prezentat îmbunătățiri clinice în decurs de 24 de ore. Rezultatele laboratorului din ziua externării au arătat WBC 6.200 / unkticl, CRP 2,2 mg/L și ESR 18 mm/oră. ms.G a fost evacuat pe amoxicilină 500 mg, medicamente pentru durere și instrucțiuni pentru a odihni extremitatea. Vizitele sale de o săptămână (Figura 3) și de două săptămâni de urmărire au arătat o bună vindecare și granulare a zonei plăgii. Ea nu a raportat nici o durere cu activitățile sale de zi cu zi. La ultima sa vizită la patru săptămâni postoperator (Figura 4), nu a existat durere, parestezie sau pierderea funcției în mâna stângă.

discuție

terapia cu azot lichid / criochirurgia s-a dovedit sigură, fiabilă și eficientă pentru tratamentul verrucae, keratozelor seboreice și keratozelor actinice. Complicațiile criochirurgiei sunt rare, dar pot provoca morbiditate semnificativă. Reacțiile la crioterapie variază foarte mult și pot include hemoragie, reacții sistemice severe la pacienții sensibili la frig, necroză a pielii cu grosime completă, leziuni ale nervilor și defecte tisulare.

problemele tehnice implică în primul rând sistemul de livrare și monitorizarea temperaturii în momentul tratamentului. Este important să ne amintim că azotul lichid este de -473 ft.F. Asigurați-vă că sistemul de livrare este în stare bună de funcționare și direcționați spray-ul pe leziune, mai degrabă decât pe pielea din jur. În MS. În cazul lui G, S-a descoperit că duza de pulverizare de pe recipient era defectă, rezultând o zonă mare de pulverizare în loc de pulverizare direcționată.

răspunsurile normale la crioterapie includ roșeață, durere, umflare și leziuni buloase. Pacientul trebuie instruit în îngrijirea adecvată a pielii, în special în cazul leziunilor buloase. Riscul de celulită este mai mare dacă se dezvoltă leziuni buloase și/sau răni deschise. Selectarea Site-ului în acest caz (spațiul web) a contribuit la macerarea și compromiterea pielii, ceea ce duce în cele din urmă la celulită. cea mai gravă complicație a criochirurgiei este afectarea nervilor. Trebuie acordată o atenție deosebită zonelor în care nervii sunt superficiali, inclusiv părțile laterale ale degetelor. Anesteziile sau parasteziile sunt de obicei temporare, dar pot dura mai multe luni.complicația Doamnei G a implicat distrugerea extensivă a țesuturilor datorită echipamentului inadecvat și monitorizării inadecvate a temperaturii țesuturilor. Selectarea Site-ului, monitorizarea temperaturii pielii și cunoașterea aspectului tehnic al sistemului de livrare vor ajuta la prevenirea leziunilor iatrogene atunci când se utilizează azot lichid.

dl. Spivey este asistent medical în clinica ortopedică a Centrului Medical al Armatei Carl R. Darnall Din Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Complicații ale criochirurgiei cutanate. Sunt Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

Din numărul din 01 octombrie 2010 al consilierului Clinic