Din cauza acestei aversiuni încăpățânate față de realitatea leziunilor psihice din armată, personalul militar activ și veteran au fost refuzate îngrijiri eficiente de sănătate mintală și s-au înregistrat progrese limitate în înțelegerea bazei patologice a traumei psihologice și în dezvoltarea unor tratamente mai eficiente. În consecință, personalul nostru militar activ și veteran suferă și moare inutil.

traume militare

Mai mult de 2 milioane de soldați au fost deja desfășurați în războaiele din Irak și Afganistan, fără sfârșit. Aproape o treime din toate persoanele de serviciu aflate în aceste conflicte în curs de desfășurare suferă de o afecțiune mentală semnificativă din punct de vedere clinic, copilul poster pentru care este PTSD și complicațiile lor de sinucidere, dependență și violență domestică sau de altă natură.1,2 Statisticile șocante indică faptul că veteranii noștri sunt de două ori mai susceptibili să se sinucidă decât colegii lor din populația civilă.3

motivele creșterii ratelor de probleme de sănătate mintală în rândul personalului militar desfășurat în Orientul Mijlociu-mai mult decât în orice alt război-sunt încă nedeterminate. Posibilitățile includ tipul asimetric de război, tururi repetate ale datoriei, lipsa unei misiuni clar definite. Dar apoi ratele începuseră să crească în timpul Vietnamului, când armata a fost recrutată și, eventual, în prealabil și a trecut neobservată. Indiferent, pericolele psihologice unice cu care se confruntă personalul nostru militar își iau amprenta și îngreunează reintrarea în viața civilă.

consecințele traumatismelor militare asupra sănătății mintale sunt adesea dureroase, invalidante și persistente, cu excepția cazului în care există intervenții în timp util. Simptomele PTSD includ re-experimentarea evenimentului traumatic, evitarea gândurilor evenimentului traumatic și a oamenilor, locurilor sau a altor stimuli care evocă trauma; schimbări în cogniții cu privire la lume și la sine; hipervigilență; hiperarousal (inclusiv iritabilitate, dificultăți de concentrare și somn perturbat); și creșteri ale gândurilor deranjante și sentimentelor negative. PTSD este frecvent asociat cu afectarea funcțională, abuzul de substanțe, ideația suicidară, impulsivitatea și violența, precum și utilizarea crescută a îngrijirii medicale.

tratamente: prea puține, prea târziu și nu suficient de bune

în ciuda tratamentului cu psihoterapiile și farmacoterapiile disponibile, PTSD nu se remite niciodată pe deplin la mai mult de jumătate dintre pacienți. Meta-analizele psihoterapiei pentru PTSD au găsit îmbunătățiri pe termen scurt comparativ cu valoarea inițială doar la aproximativ 50% până la 60% dintre pacienți, majoritatea continuând să aibă simptome reziduale substanțiale.4-7 eficacitatea medicației în PTSD este, de asemenea, sub-optimă, puțini pacienți prezentând o remisiune completă după farmacoterapie.7 mai mult, există o lipsă de progrese psihofarmacologice în tratamentul său.deoarece simptomele precoce ale problemelor mentale legate de luptă sunt un predictor fiabil al cronicității și al funcționării sociale și ocupaționale afectate, tratamentul precoce este cel mai avantajos. Intervenția timpurie poate crește capacitatea funcțională, recuperarea rapidă a simptomelor, prevenirea comportamentelor de coping dezadaptative și prevenirea PTSD cronică și a altor psihopatologii, inclusiv durerea complicată.8,9 din păcate, în timp ce modelele de intervenție timpurie au fost testate în populații non-militare, acestea au fost rareori implementate în personalul militar.

venind acasă: reconectarea și reintegrarea

Cercetările indică faptul că până la 50% dintre veterani se confruntă cu dificultăți semnificative de aclimatizare cu o treime care dezvoltă probleme de sănătate mintală, inclusiv PTSD, tulburări de anxietate și depresie.10,11 Reconectarea cu cei dragi după expunerea repetată la evenimente traumatice și stresul de luptă, confruntarea cu rănile fizice suferite în timpul luptei și renegocierea rolurilor de civili în mijlocul crizelor politice, sociale și economice pot prezenta o experiență provocatoare din punct de vedere emoțional pentru membrii serviciului și membrii familiei lor. Dacă psihopatologia care cauzează aceste probleme nu este tratată, se dezvoltă cronicitatea care duce la deficiențe sociale semnificative, disfuncții maritale, instabilitate la locul de muncă, sinucidere, abuz de substanțe și comportament violent.

pentru a complica problema, există o lipsă acută de servicii, medici instruiți și lipsă de expertiză în tratamente bazate pe dovezi, ceea ce limitează îngrijirea unui număr mare de veterani redistribuiți și a familiilor acestora. Mai mult, calitatea serviciilor și eficacitatea tratamentelor nu sunt optime, iar finanțarea federală limitată a împiedicat progresul atât de necesar, care ar putea rezulta din cercetarea psihobiologică asupra efectelor traumei fizice și psihologice asupra creierului.12-15 într-adevăr, tratamentele actuale pentru tulburările de sănătate mintală legate de traume, cum ar fi PTSD, suicidalitatea și leziunile traumatice ale creierului, nu au fost încă dovedite eficiente pentru populațiile mari de veterani de război.16

lipsa asistenței medicale mintale de calitate disponibilă este agravată de faptul că personalul de serviciu activ și veteranii sunt prea des reticenți, într-adevăr descurajați în mod deschis să caute asistență medicală mintală din cauza rușinii, stigmatizării și impactului negativ asupra carierei. Pentru cei care caută ajutor, o varietate de bariere logistice, culturale și profesionale pot interfera cu accesul la îngrijire și livrare.17,18 pentru a adăuga insultă la rănire, membrii familiei personalului militar nu sunt eligibili pentru îngrijirea sănătății mintale în setările VA. Ignorarea nevoilor acestor populații este atât nedreaptă, având în vedere marile lor sacrificii, cât și neînțeleaptă, deoarece sprijinul familial este extrem de important pentru ajustarea optimă a veteranilor care se întorc.

Un apel la acțiune

având în vedere sfera problemelor de sănătate mintală în rândul personalului militar, trebuie dezvoltate servicii de sănătate mintală mai bune și mai accesibile. Sunt necesare intervenții bazate pe dovezi în contexte multiple și diverse (în formarea de bază, pe câmpul de luptă, în urma rănirii și după descărcarea de gestiune) și trebuie depuse eforturi speciale pentru a aborda și a depăși descurajarea stigmatizării, vinovăției și impactului asupra carierei, asigurându-se cel puțin că toți sunt informați cum și încurajați să obțină servicii, dacă este necesar. Furnizarea de servicii sociale și stabilirea de programe de consolidare a resurselor și a rezilienței ar facilita tratamentul și reintegrarea în roluri sociale și profesionale eficiente.

se știe de mult că războiul produce stres psihologic copleșitor care poate modifica de neșters funcția creierului și starea mentală a unei persoane. În ciuda lungii istorii a PTSD (cunoscută anterior ca „inima soldatului”, „șocul Shell”, „oboseala Bătăliei” și „nevroza de luptă”) și a numărului tot mai mare de victime psihologice, s-au înregistrat progrese limitate în înțelegerea științifică și capacitatea de a trata PTSD.19,20 deci, de ce nu s-au făcut mai multe pentru a aborda rănile psihologice ale războiului și sechelele sale?

nu este pentru lipsa capacității de a realiza progrese mari. Armata și-a demonstrat deja capacitatea de a face progrese extraordinare în îngrijirea medicală a soldaților săi. Rata combatanților grav răniți a trecut de la 80% care au murit la 80% care au supraviețuit între WW-I și războaiele din Irak și Afganistan. În timp ce soldații răniți s-au zvârcolit de durere și au murit din cauza infecției și a exsanguinării în primul război mondial, medicii stabilizează acum soldații în teatru, îi transportă cu avionul la spitalele de campanie unde sunt supuși unei intervenții chirurgicale de urgență, apoi îi transportă cu avionul atunci când pot călători la spitalele militare din Germania pentru tratamente mai sofisticate. Când sunt recuperați, sunt transportați în SUA și, dacă este nevoie de tratament suplimentar, la Centrul Militar Național Walter Reed.21

cred că există trei motive pentru care nu s-a făcut același lucru pentru rănile psihologice ale războiului. În primul rând, ideea de slăbiciune psihologică este antitetică culturii militare cu etosul său de forță și invulnerabilitate. Astfel, liderii militari nu au fost înclinați să recunoască și să accepte posibilitatea rănirii psihice. Drept urmare, mulți soldați au fost acuzați de lașitate și, în unele cazuri, pedepsiți, chiar executați, pentru infirmitatea lor. În al doilea rând, tulburările psihice nu sunt tangibile și nu au semne fizice vizibile sau teste diagnostice prin care să poată fi confirmate. Prin urmare, ele nu sunt văzute ca fiind reale și sunt astfel reduse la minimum-nu obțineți o inimă purpurie pentru PTSD. În al treilea rând, PTSD a fost considerată o problemă militară și, prin urmare, responsabilitatea Departamentului Apărării și a Administrației Veteranilor. În consecință, NIH nu a văzut acest lucru ca fiind în sfera misiunii lor și, prin urmare, cei mai buni și cei mai străluciți cercetători biomedicali din instituțiile medicale academice nu au fost implicați în efortul de cercetare pentru a aborda PTSD. Până de curând, cea mai mare parte a finanțării pentru cercetarea PTSD a fost asigurată prin Administrația Veteranilor și predominant cercetătorilor de la spitalele VA.

există două defecte grave ale logicii în acest scenariu. Una este că doar pentru că nu există nici o leziune fizică asociată cu PTSD, nu înseamnă că nu este o condiție dureros și dezactivarea. Cealaltă este că trauma psihologică nu se limitează la armată, ci apare și la populația civilă-deși mai puțin frecvent și dramatic. Prin urmare, aceasta ar trebui considerată o problemă medicală de importanță pentru NIH și întreaga comunitate de cercetare biomedicală, dar care ar fi deturnat fondurile de la alte tulburări.

există un alt motiv pentru care răspunsul măsurat al guvernului nostru de a aborda sănătatea mintală militară este atât de tragic și reprobabil. Dintre cele 265 de tulburări descrise în DSM-5, doar două au etiologii cunoscute și pot fi ușor studiate pe modele animale-tulburări de consum de substanțe și PTSD. Biologia PTSD poate fi studiată în laborator prin paradigme de condiționare a fricii și abordări terapeutice dezvoltate pentru a atenua simptomele și, eventual, chiar pentru a preveni dezvoltarea acesteia prin „imunizarea” celor care intră în mod regulat în pericol.

un” proiect Manhattan „pentru PTSD

este nevoie de un” proiect Manhattan ” pentru a elucida fiziopatologia, pentru a dezvolta tratamente eficiente și, în cele din urmă, pentru a găsi un remediu pentru PTSD. Deși aceasta este o provocare științifică formidabilă, este realizabilă.

primul pas este ca administrația și Congresul să empanel un grup de lucru de oameni de știință de conducere pentru a dezvolta un plan strategic de cercetare pe baza patologică a PTSD și de a dezvolta tratamente. În continuare, Congresul trebuie să aloce fonduri pentru a sprijini cercetarea necesară care trebuie efectuată sub auspiciile Institutelor Naționale de sănătate în parteneriat cu VA și Departamentul Apărării. Biroul directorului NIH ar fi responsabil pentru monitorizarea progresului și raportarea către Președinte și Congres. Acest efort va fi susținut până la realizarea unor progrese suficiente. Ultimul pas ar presupune înființarea unei rețele de centre medicale în plus față de spitalele VA pentru a oferi servicii specializate de sănătate mintală pentru veterani și mecanisme de rambursare.

este timpul ca guvernul nostru să îndrepte această greșeală istorică. În mijlocul blocajului politic de la Washington și a opiniilor polarizate ale electoratului, există un lucru asupra căruia toată lumea este de acord, este respectul și preocuparea noastră pentru personalul militar american. Imaginile și statisticile veterinarilor care se întorceau cu membrele pierdute, creierul rănit și psihicul traumatizat au ars conștiința publică și au evocat o revărsare de compasiune. Suntem la ani lumină distanță de defăimarea Armatei din Era Vietnamului. Să ne angajăm că nu va trece nici o altă zi a Veteranilor fără ca guvernul nostru, cercetarea biomedicală și comunitățile medicale să se angajeze să rezolve misterul traumei psihologice și să înlăture acest flagel de la cei care se pun în pericol pentru a ne apăra pe noi și libertățile noastre.

dezvăluiri:

Jeffrey Lieberman, MD, este Lawrence E. Kolb profesor și președinte al Universității Columbia Vagelos Colegiul Medicilor și Chirurgilor Departamentul de Psihiatrie și psihiatru-șef al Spitalului presbiterian din New York-Columbia University Irving Medical Center. Dr. Lieberman este membru al Academiei Naționale de Medicină și fost președinte al Asociației Americane de Psihiatrie. Este autorul cărții Shrinks: the untold Story of Psychiatry (Little Brown 2015).

1. Hoge CW, Castro CA, Messer SC și colab. Combaterea datoriei în Irak și Afganistan, probleme de sănătate mintală și bariere în calea îngrijirii. N Engl J Med. 2004;351:13-22.

2. Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS. Probleme de sănătate mintală, utilizarea serviciilor de sănătate mintală și uzura din serviciul militar după întoarcerea de la desfășurare în Irak sau Afganistan. JAMA. 2006;295:1023-1032.

3. McCarthy JF, Blow FC, Ignacio RV și colab. Sinuciderea în rândul pacienților din Sistemul de sănătate al Afacerilor Veteranilor: diferențe rural-urbane în rate, riscuri și metode. Sunt J Pub Sănătate. 2012; 102 ((Suppl 1):S111-S117.

4. Eftekhari A, Ruzek RI, Crowley JJ și colab. Eficacitatea implementării Naționale a terapiei de expunere prelungită în îngrijirea Afacerilor Veteranilor. JAMA Psihiatrie. 2013;70:949-955.

5. Institutul de Medicină. Intervenții psihosociale pentru tulburările mentale și de consum de substanțe: un cadru pentru stabilirea unor standarde bazate pe dovezi. Washington, DC: Presa Academiilor Naționale; 2015.

6. Monson CM, Schnurr PP, Resick PA și colab. Terapia de procesare cognitivă pentru veteranii cu tulburări de stres posttraumatic legate de militari. J Consultă-L Pe Clin Psychol. 2006;74:898-907.

7. Stein MB, Rothbaum BO. 175 de ani de progres în terapia PTSD: învățarea din trecut. Sunt J Psihiatrie. 2018;175:508.

8. Litz BT. Intervenție timpurie pentru traume și pierderi traumatice. New York, NY: Guilford; 2004.

9. Neria Y, Litz BT. Doliu prin mijloace traumatice: sinergia complexă a traumei și durerii. J Pierdere Trauma. 2004;9:73-88.

10. Dohrenwend BP, Turner JB, Turse NA, și colab. Riscurile psihologice ale Vietnamului pentru veteranii americani: o revizuire cu noi date și metode. Știință. 2006;313:979-982.

11. Jones e, Wessely S. șoc Shell la PTSD: psihiatrie militară din 1900 până în Războiul din Golf. Phil AS, Wykes T, Eds. Monografii Maudsley #47. New York, NY: Psychology Press; 2005.

12. Biroul De Responsabilitate Al Guvernului. VA Sănătate Mintală: orientări mai clare privind politicile de acces și datele de așteptare necesare. Washington, DC; 2015.

13. Biroul De Responsabilitate Al Guvernului. Veterans Health Administration: Este necesară atenția managementului pentru a aborda provocările sistemice, de lungă durată, legate de capitalul uman. Washington, DC; 2016.

14. Biroul De Responsabilitate Al Guvernului. 2017. VA Health Care: îmbunătățiri necesare în datele și monitorizarea productivității și eficienței clinice. Washington, DC: Biroul de responsabilitate al Guvernului.

15. Garcia HA, McGeary CA, McGeary DD și colab. 2014. Burnout în Veterans health Administration furnizorii de sănătate mintală în clinicile de stres posttraumatic. Psychol Serv. 11:50-59.

16. Rosen CS, Matthieu MM, Wiltsey Stirman S, și colab. O revizuire a studiilor privind implementarea la nivel de sistem a psihoterapiilor bazate pe dovezi pentru tulburarea de stres posttraumatic în administrația sănătății Veteranilor. Politica De Administrare Sănătate Mintală Sănătate Mintală Serv Res. 2016; 43:957-977.

17. Maguen S, Litz BT. Predictori ai barierelor în calea tratamentului pentru sănătatea mintală pentru trupele de menținere a păcii din Kosovo și Bosnia: un raport preliminar. Mil Med. 2006;171:454-458.

18. Departamentul Afacerilor Veteranilor. Inspecția medicală: servicii de consiliere pentru tulburarea de stres Post-Traumatic la centrele Vet. Washington, DC: VA biroul inspectorului General; 2011.

19. Menninger KA. Nomenclatorul tulburărilor și reacțiilor psihiatrice, 1943. J Clin Psychol. 2000;56:925-934.

20. Shephard B. Un război al nervilor: soldați și psihiatri în secolul al XX-lea. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2001.

21. Ling GS, Rhee P, Ecklund JM. Inovații chirurgicale care decurg din războaiele din Irak și Afganistan. Anu Rev Med. 2010;61:457-468.