kardiella konsekvenser av kalium

K+ är avgörande för upprätthållandet av CV-hälsa och normokalemiskt tillstånd är avgörande för förebyggande av potentiellt allvarliga följder, särskilt hos den riskfyllda CV-patienten. Hos sådana patienter kan många faktorer, såsom endogen och exogen katekolaminaktivitet, aktivering av RAAS och/eller användning av potenta k+-slösande diuretika, leda till hypokalemi. K + – slösande diuretika är anmärkningsvärda i detta avseende genom att deras användning kan leda till signifikant k+ eller Mg++ – brist, eller båda. Diuretikrelaterad hypokalemi är dosberoende, korrelerad med nivån av volymutarmning och/eller graden till vilken cirkulerande serumkatekolaminhalter stiger. Emellertid har diuretikabehandling visat sig minska kranskärlssjukdomshändelser hos hypertensiva patienter, trots att vissa minskningar i K+-nivåer kan uppstå och att de kan ha en kortvarig negativ effekt på glukos och lipidmetabolism.

eftersom K + fungerar som den primära jonmedierande hjärtrepolariseringen är det hypokalemiska tillståndet mycket arytmogent, särskilt i närvaro av digoxin eller antiarytmisk läkemedelsbehandling. Hypokalemiska tillstånd ger komplexa effekter på myokardiella eldfasta perioder och potentialen för utlösta arytmier. Däremot orsakar hyperkalemi långsam ledning och ledningsblock som, om det är tillräckligt progressivt, kan resultera i asystol. Hyperkalemi kan också dämpa effekterna av antiarytmiska medel och repolariserande k+ – strömmar.

Elektrokardiografiskt producerar hypokalemi en utplattning eller inversion av T-vågen med samtidig framträdande av U-vågen, vanligtvis med förlängning av QT-intervallet. Det elektrokardiografiska mönstret för hypokalemi är inte specifikt och liknar det som ses efter administrering av antiarytmiska medel eller fenotiazin eller vid vänster ventrikulär hypertrofi eller markerad bradykardi.

kliniskt inkluderar arytmier associerade med hypokalemi förmaksflimmer och multifokala förmakstakykardier. De mest oroande och livshotande arytmierna i samband med K+ – bristtillstånd är ventrikulära takyarytmier, som sträcker sig från en ökning av frekvensen av för tidiga ventrikulära sammandragningar, linjärt relaterade till fallet i serum K + koncentrationer, till nonsustained ventrikulära takykardier och utlösning av monomorfa och polymorfa ventrikulära takykardier, inklusive torsade de pointes och ventrikelflimmer. Låga extracellulära k + – koncentrationer förändrar också effekterna av antiarytmiska läkemedel.

Data som samlats in från relativt små studier visar ett samband mellan serum K+ – nivåer och utvecklingen av ventrikulära arytmier hos patienter med AMI (Figur 1). Katekolaminöverskottet (neurohumoralt svar) som inträffar under en AMI orsakar en snabb, övergående transcellulär förskjutning av K+, vilket resulterar i ett kortlivat men dramatiskt fall i serum K+ på cirka 0,5-0,6 mmol/L, även om droppen i vissa fall kan vara mer extrem (Figur 2). Följaktligen var i en obduktionsstudie myokardiell k + – innehåll signifikant lägre hos personer som dog av hjärtstopp (0.063 mmol / g våtvikt) än hos dem som dog av trauma (0,074 mmol/g våtvikt; p<0,025). Myokardiella Mg++ – koncentrationer var också signifikant lägre. Denna senare observation är av viss relevans för den arytmogena potentialen hos transcellulära K+ – Skift.

det bör dock uppskattas att föreningen av låga K+ – nivåer med ökad risk för primär ventrikelflimmer hos ami-patienter förvirras av infarktens storlek. Större infarkter åtföljs vanligtvis av en större ökning av plasmakatekolaminer och därför ett större intracellulärt flöde av K+; således kan de lägre k + – värdena inte direkt relatera till arytmirisk utan snarare återspegla en större infarktstorlek med dess åtföljande risk. Som visas i beta-blockerare hjärtattack Trial (BHAT) och de norska Timolol studier, blockerare terapi minskar katekolamin surge, oberoende minskar transcellulära k+ skift, och därigenom upprätthåller en normokalemisk tillstånd.

Transcellulära k + – skift i inställningen av AMI måste alltid ses i samband med det underliggande tillståndet för K+ – balans och/eller det rådande serum K+ – värdet hos den drabbade patienten. Således skulle en patient som hade normala eller höga normala serum K+-värden före AMI sannolikt uppleva en minskning av serum K + i ett intervall som blygsamt skulle öka risken för efterföljande ventrikulära arytmier. Däremot kan en hypertensiv patient som tar ett k + – slöseri diuretikum utsättas för en mycket större arytmogen risk eftersom de skulle uppleva transcellulära skift av K+ i närvaro av varierande grader av total kropp K+ utarmning.

hypokalemi bidrar till arytmiska dödsfall hos hjärtpatienter, men det är inte den enda orsaken, och i själva verket är diuretikabehandling, som kan leda till viss grad av hypokalemi, särskilt med större doser, associerad med en minskning av CHD-händelser. Kaliumavgivande diuretika, även om det visat sig minska dödligheten och förekomsten av stroke, abdominala aortaaneurysmer och hypertensiva dödsfall, har förknippats med en ökad förekomst av plötslig hjärtdöd, även om detta kanske inte är ett dosberoende fenomen. Resultat från äldre studier och vissa studier visar vikten av K + och diuretika vid plötslig hjärtdöd. Det är av intresse att notera, dock, att dessa uppgifter kan vara förvirrande. Till exempel i studien Multiple Risk Factor Intervention (MRFIT) var den lägsta CHD-mortaliteten hos patienter med högdos Klortiazid med de lägsta serumkaliumnivåerna.

nyligen analyserades data från systolisk hypertoni i Äldreprogrammet (SHEP) för att specifikt undersöka K+ – värden och slutpunkter för sjuklighet och dödlighet. I slutet av 1 år, 7.2% av patienterna som fick aktiv diuretikabehandling med klortalidon (upp till 25 mg) hade k+-värden <3, 5 mmol/L. patienter i den behandlade gruppen som var normokalemiska (dvs. k+ 3, 5 mmol/l) visade en signifikant minskning av hazard ratio för varje CV-händelse och stroke och en trend för minskning av kranskärlssjukdomsrelaterade händelser (Figur 3). Patienter i den behandlade gruppen som var hypokalemiska hade en liknande risk för händelser som de i placebogruppen. I detta avseende är det som kan ha observerats inte en ökad risk med hypokalemi i sig utan en minskad fördel. Dessutom bekräftar denna analys fynd att tiaziddiuretisk behandling är extremt effektiv för att minska CV-händelser, men föreslår också att sådan fördel kan blekna när K+-värdena faller kroniskt under 3,5 mmol/L.

i Shep-analysen var den faktiska minskningen av K+ – värden efter 3 år i den aktiva behandlingsgruppen -0, 46 mmol/L och -0, 16 mmol/L i placebogruppen, en skillnad på endast 0, 3 mmol / L. ändå översattes denna till synes små skillnad till signifikant skillnad i klinisk nytta. Intressant var minskningen av serum K+ i den antihypertensiva och lipidsänkande behandlingen för att förhindra hjärtinfarkt (ALLHAT) efter 4 år också 0,3 mmol/L (4,3-4,0 mmol/L). Betydelsen av diuretikarelaterade k + – förändringar i ALLHAT-studien är fortfarande oklar och väntar på slutlig analys av studieresultat. I andra studier av tiaziddiuretisk behandling inträffade hypokalemi i högre takt men på dosberoende sätt; till exempel var fallet i serum K+ 0,57 mmol/L (50 mg hydroklortiazidgrupp) jämfört med 0,17 mmol/L (25 mg hydroklortiazidgrupp). Denna senare studie hade endast en 24-veckors underhållsfas och skulle på grund av sin korta natur ha varit mindre benägna att upptäcka skillnader i kliniskt resultat relaterade till skillnader i serum K+ – värden. Diuretikrelaterad hypokalemi, men för det mesta dosberoende, resulterar inte alltid i en ökad risk för arytmier, även hos patienter med dokumenterad vänster ventrikulär hypertrofi. I en noggrant genomförd studie fick patienter med och utan vänster ventrikulär hypertrofi 100 mg hydroklortiazid i 4 veckor. Hypokalemi noterades, men ingen ökning av ventrikulära för tidiga sammandragningar, kopplingar eller ventrikulär takykardi noterades hos patienter med vänster ventrikulär hypertrofi före och efter träning.

en slutlig övervägande i denna fråga är att ålder självständigt kan påverka graden av hypokalemi utvecklas hos en äldre diuretikbehandlad population, såsom den i SHEP-studien, delvis eftersom RAAS är mindre reaktiv hos dessa ämnen.

k+ utarmning och / eller låg diet K+ spelar en central roll i BP-reglering hos patienter med essentiell hypertoni såväl som hos normotensiva individer. Många epidemiologiska studier har visat att högt blodtryck är vanligare i populationer som intar dieter med låg K+, såsom afroamerikaner i sydöstra USA. En ännu mer slående korrelation mellan kost k + och högt blodtryck observeras när urin Na+/K+ – förhållandet används som en mer omfattande indikator på kostpreferenser, med högre värden som uppenbarligen gynnar en större förekomst av högt blodtryck. Dessa epidemiologiska data, tillsammans med ett antal andra observationer, tyder starkt på att K+ homeostas är kritiskt kopplad till Na+ effekter som hänför sig till BP ( tabell i ).

exogen K+ – tillskott sänker BP hos hypertensiva individer. I en metaanalys av 33 randomiserade, kontrollerade studier på mer än 2600 normotensiva och hypertensiva vuxna utvärderades effekterna av kompletterande oral diet K+ på BP. Medianvärdet för oral k+ – dos var 75 mmol / dag. Genomsnittligt BP var 147/95 mm Hg och genomsnittlig utsöndring av urin K+ vid baslinjen varierade från 39-79 mmol / dag. Exklusive en outlier-studie var de totala nettoförändringarna i systoliskt BP (-3,11 mm Hg) och diastoliskt BP (-1,97 mm Hg) signifikanta ( tabell II ). Många kliniker kanske inte överväger dessa förändringar av klinisk betydelse, men de är av stor betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Patienter i studier där antihypertensiva läkemedel inte ordinerades hade också signifikanta minskningar av BP efter oral k+. Blodtryckssänkningar hos hypertensiva individer var större, men inte signifikant annorlunda än hos normotensiva individer. Studier som undersöker dieter med hög K+ fylld med färsk frukt och grönsaker, såsom Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) – studien, där K+ – intaget ökade från 37-71 mmol/dag trots att Na+ fixerades till 130 mmol/dag, visade också signifikanta minskningar av BP.

följaktligen är epidemiologiska och kliniska bevis för K + nu lika övertygande som är fallet för Na+. Befolkningen i allmänhet och i synnerhet de med högt blodtryck skulle dra nytta av inte bara en minskning av Na+ – intaget utan också en ökning av kost K+. En ökning av kosten K + kan vara en gradvis och ihållande ansträngning som koncentrerar sig på att minska intaget av livsmedel med mycket högt salthalt och ersätta en diet rik på frukt och grönsaker. Det bör noteras att den typ av salt som ges (t.ex. K+ klorid, K+ fosfat, K+ citrat eller K+ acetat) verkar inte vara en determinant för BP-reduktionen som uppstår vid dietary K+ administration.

förhöjt BP är en viktig riskfaktor vid utveckling av stroke. En oberoende fördelaktig effekt av kost k+ (ökning med 10 mmol/dag) på risken för stroke hos människor rapporterades först av Khaw och Barrett-Conner 1987. Nyare resultat från hälso-och Sjukvårdspersonalstudien, National Health and Nutrition Examination Survey I (NHANES-I) och sjuksköterskans Hälsostudie43 visar också att högt intag av K+ är omvänt och dosproportionellt relaterat till strokesrisk. I uppföljningsstudien NHANES-I var ett kostintag på 34,6 mmol k+ över 24 timmar signifikant associerat med en ökad risk för stroke (hazard ratio 1,28; p< 0,001). Andra studier har visat ett omvänt förhållande mellan K + – intag och stroke i undergrupper som Afroamerikanska män och hypertensiva män, även om de inte har anpassat sig till andra kostfaktorer som kan förvirra risken mellan K+ och stroke, såsom kostintag av fiber, kalcium eller C-vitamin, kan ge alternativa förklaringar till dessa etniska och könsrelaterade fynd.

skyddsmekanismen för ökad diet K+ för att minska strokedöd kan vara relaterad till även den lilla graden av BP-sänkning, även med en liten ökning av den intagna mängden. Det kan också vara relaterat till en direkt endotel effekt där makrofager görs oförmögna att vidhäfta till kärlväggarna, vilket har beskrivits väl i strokebenägna spontant hypertensiva råttor. Även om det inte är särskilt utformat för att utvärdera K+ – intag, har studier tydligt visat att dieter med mycket färsk frukt och grönsaker minskade risken för ischemisk stroke hos män och kvinnor, oberoende av BP. Dessa naturliga livsmedel är kända för att vara höga i K+ – innehåll tillsammans med andra hälsosamma näringsämnen som kalcium, fiber och antioxidanter. Nyligen godkände Food and Drug Administration ett hälsopåstående att ” dieter som innehåller livsmedel som är bra källor till K+ och låg i Na+ kan minska risken för högt BP och stroke.”Kvalificerade livsmedel måste innehålla minst 350 mg K+, <140 mg Na+, < 3 g totalt fett, 1 g mättat fett och 15% energi från mättade fettsyror. Flera mjölkprodukter med låg fetthalt uppfyller dessa kriterier, inklusive mager och fettfri mjölk och yoghurt med låg fetthalt.

ökat intag av K + och / eller exogen k+ administrering kan ge ett skyddande inflytande på vaskulär och vävnadsbaserad biologi som hänför sig till ateromatös sjukdom. I djurmodeller hämmar K + bildning av fria radikaler, proliferation av vaskulära glatta muskelceller, trombocytaggregation och arteriell trombos och minskar kolesterolhalten i kärlväggen. Hur K + relaterar till ateroskleros hos människan förblir obesvarad. Denna fråga kommer att vara svår att svara på eftersom K+ samspelar med ett antal neurohormonala vägar, BP och aspekter av Na+ homeostas som i och för sig är kända för att påverka utvecklingen av ateroskleros och/eller den aterosklerotiska bördan.