diskussion

m marinum kutana infektioner har rapporterats från exponering för förorenat vatten i akvarier eller oklorerade simbassänger. Detta har lett till smeknamnet ’swimming pool granuloma’ eller ’fish tank granuloma’ (7,8). Identifierade vektorer inkluderar delfiner, sniglar, vattenloppor, saltvatten och Sötvattenfisk, ostron och räkor (7,9,10). Sea monkeys är en typ av saltlake räkor och det vetenskapliga namnet är en nyos som ett erkännande av New York Ocean Science (NYOS) laboratorier där de utvecklades. I det aktuella fallet verkar havsapor (a nyos) vara den mest sannolika källan till m marinum. Vattnet i vilket havsaporna levde ansågs inte vara källan eftersom tidigare försök att isolera m marinum från kranvatten har misslyckats (11,12).

kutana mykobakteriella infektioner associerade med räkor har tidigare rapporterats, med både Mycobacterium kansasii och m marinum (13,14). En granskning av litteraturen av Jernigan och Farr (15) identifierade nio fall av m marinuminfektion sekundär till skada i samband med räkor. Så vitt vi vet har det emellertid inte rapporterats fall av m marinum-infektion i samband med exponering för saltlake räkor eller relaterade nyos.

diagnosen av denna infektion kan vara svår och är mycket beroende av klinisk historia eftersom det ofta finns en ospecifik presentation. Patienten som beskrivits ovan hade en positiv syra-snabb baciller smear och kultur av organismen, vilket inte är typiskt. Äldre studier tyder på syrafasta baciller närvaro varierar från 0% till 100%, med positiv kultur i 70% till 80% (16). Cheung et al (17) visade endast 38% och 42% av infekterade patienter som hade ett positivt smet respektive kultur. Om man misstänker m marinum måste kulturer ställas in vid svalare temperaturer (28 C till 32 C) och bör hållas i sex veckor (16,18). Med avancerad teknik finns det också möjlighet till polymeraskedjereaktion och ELISA-testning för att underlätta snabb identifiering av organismen (19).

lesioner har ofta varierande grader av epidermal hyperplasi, med parakeratotiska eller hyperkeratotiska skalor, beroende på infektionens varaktighet (20). Histologi av lesionens celler visar ofta dermis som innehåller granulom med multinucleerade jätteceller, även om detta kanske inte är närvarande om lesionen har varit närvarande i mindre än sex månader och består av lymfocyter, epiteliodceller och diffus cellinfiltrat (16,20). Langhans jätteceller förekommer ibland, och sekundär infektion och sårbildning kan vara närvarande (20).

presentationen av infektion med M marinum i immunkompetenta värdar kan varieras, allt från en enda smärtfri nodul till utbredd spridning, även om den senare är ovanlig (16,17,21). Ofta förekommer patienter med enstaka (vanligaste) eller flera ytliga knölar eller papler, som vanligtvis är smärtfria (16,18). Detta inträffar vanligtvis två till fyra veckor efter ympning men kan inträffa upp till nio månader efter ympning (9,15). Börjar som en violett papule, utvecklas de ofta till ett grunt sår med en skorpa eller plack över toppen (16,18). De kan spridas till djupare vävnader och bli fluktuerande. Hos vissa patienter sker spridning proximalt längs en lymfatisk linje i ett sporotrichoid utseende (8,9,18,20). Retrospektiva recensioner har funnit att fingrar, hand eller handled är den vanligaste infektionsplatsen (17,22). Detta överensstämmer med vanliga exponeringsmetoder, och högriskgrupper inkluderar individer som antingen arbetar med fisk eller hanterar akvarier. Andra presentationsområden inkluderar armbågar, knän och fötter, om de kontraheras under simning (7). Infektionen tenderar att begränsa sig till ytliga områden med tanke på dess oförmåga att växa vid 37 kg C, vilket företrädesvis väljer områden av kroppen med svalare temperaturer (9).

Vid inställning av nodulär lymfangit med sporotrichoid utseende bör m marinum alltid beaktas vid differentialdiagnosen. Differentiell diagnos bör omfatta sporotrichoid lesioner från jordsvampen, Sporothrix schenckii. Presentationen av både m marinum och denna svamp är liknande, med proximal lymfatisk spridning; sporotrichos orsakar emellertid vanligtvis axillär smärta eller lympadenopati, som båda i allmänhet saknas vid m marinuminfektion (20). Kultur och histologi bör också bidra till att skilja s schenckii från M marinum. Andra potentiella orsakande patogener i inställningen av en sporotrichoid marsch inkluderar Nocardia arter, Francisella tularensis, Bartonella henselae och Leishmania arter. Icke-infektiösa orsaker, såsom sarkoidos, neoplastiska tumörer och främmande kroppsreaktioner, kan också övervägas (16,22).

andra icke-tuberkulösa mycobacteriumarter kan också betraktas som orsakande patogener där en granulomatös kutan process identifieras. Man kan överväga infektion orsakad av Mycobacterium avium complex, m Kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (oftare i immunsupprimerad) och Mycobacterium abscessus. Som diskuterats ovan bör prover för mykobakteriell kultur inkuberas vid en lägre temperatur samt 37 C-C, eftersom detta kan hjälpa till att differentiera vissa arter. M marinum, Mycobacterium chelonae och M haemophilum kommer att växa vid lägre temperaturer (16,18). Vid bedömning av potentiell exponering för M marinum bör läkare fråga specifikt om Marina exponeringar inklusive akvariefisk samt havsapor.

behandlingen av m marinum-infektioner har utvecklats genom årtiondena från observation till operation till konservativ hantering med antibiotika (10,17). Det finns för närvarande ingen specifik algoritm för behandling av m marinum-infektion; riktlinjer har dock publicerats angående behandling (8). Terapi inkluderar antibiotika, med djupare infektioner som kräver kirurgi (7). M marinumisolat är i allmänhet mottagliga för makrolider, trimetoprim sulfametoxazol, rifampin, rifabutin och etambutol (8). Minocyklin och doxycyklin är också terapeutiska alternativ, även om känslighetstestning kan visa mellanliggande känslighet (8,19). Vissa stammar kan vara känsliga för ciprofloxacin, även om monoterapi bör undvikas på grund av risken för resistensutveckling (8,19). Observera att denna organism är resistent mot isoniazid och pyrazinamid och har mellanliggande mottaglighet för streptomycin (8,19). För närvarande har inga studier visat ett samband med något specifikt antibiotikum och mer gynnsamma resultat. Även om data är begränsade har goda kliniska resultat vid behandling av ytliga hudinfektioner observerats med dubbel terapi med användning av en kombination av klaritromycin, etambutol eller rifampin. Riktlinjerna från American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America föreslår att dubbelterapi bestående av clarithromyin och ethambutol, med tillsats av rifampin för osteomyelit, är ett rimligt val för terapi för att optimera effektivitet och patienttolerans (8). Experter rekommenderar terapi för att fortsätta fyra till åtta veckor bortom upplösningen av lesioner (8). Monoterapi är vanligtvis avskräckt för djupare infektioner, men kan vara tillräckligt för enkla hud-och mjukvävnadsinfektioner. I fall av ytlig sjukdom har ett antal medel använts framgångsrikt som monoterapi. Med tanke på begränsad sjukdom utan tecken på djup involvering i det aktuella fallet användes klaritromycinmonoterapi med ett framgångsrikt kliniskt resultat.