Kapitel 12

exempel på specifika medicinska nödsituationer

M. Greenwood

introduktion

de allmänna principerna för hantering av medicinska nödsituationer diskuterades i kapitel 11. Detta kapitel koncentrerar sig på specifika medicinska nödsituationer. Den läkare som hanterar specifika nödsituationer får inte glömma behovet av att agera i enlighet med grundläggande principer och vara beredd att återkomma dem om patientens svar på behandlingen inte är tillfredsställande.

särskilda nödsituationer som kan uppstå vid tandläkarmottagning anges i fält 12.1. Deras tecken, symtom och hantering kommer att diskuteras.

Vasovagal synkope (enkel svag)

den ’enkla svag’ är den vanligaste medicinska nödsituationen som ses i Tandläkare och resulterar i förlust av medvetande på grund av otillräcklig cerebral perfusion. Det är en reflex som förmedlas av autonoma nerver som leder till utbredd vasodilatation i splanchnic och skelettkärl och bradykardi vilket resulterar i minskad cerebral perfusion. Svimning kan utfällas av smärta eller känslomässig stress, förändringar i hållning eller hypoxi. Vissa patienter är mer benägna att svimma än andra och det är klokt att behandla svimningsbenägna patienter i ryggläge.

en liknande klinisk bild kan ses i ’carotid sinus syndrom’. Mildt tryck på nacken hos sådana patienter (vanligtvis äldre) leder till en vagal reaktion som producerar synkope. Denna situation kan utvecklas till bradykardi eller till och med hjärtstopp.

svimning-tecken och symtom

• patienten känner sig svag/lätthårig/yr
• blekhet, svettning
• puls saktar
• lågt blodtryck
• illamående och/eller kräkningar
• medvetslöshet

svimning – behandling

• lägg patienten platt och höja benen – återhämtningen kommer normalt att vara snabb.
• en patentluftväg måste upprätthållas.
• om återhämtningen är försenad ska syre administreras och andra orsaker till medvetslöshet övervägas.

Hyperventilation

Hyperventilation är en vanligare nödsituation än man ofta tror. När hyperventilation kvarstår kan det bli extremt oroande för patienten. Ångest är den huvudsakliga utlösande faktorn.

Hyperventilation – tecken och symtom

• ångest
• Ljusheadedness
• yrsel
• svaghet
• parestesi
• Tetany (se nedan)
• bröstsmärta och/eller hjärtklappning
• andnöd

Hyperventilation – behandling

en lugn och sympatisk tillvägagångssätt från utövaren är viktigt. Diagnosen, särskilt i de tidiga stadierna, är inte alltid så uppenbar som det kan tyckas:

• utesluta andra orsaker till symtomen.
• uppmuntra patienten att rebreathe sin egen utandad luft för att öka mängden inandad koldioxid – en papperspåse placerad över näsa och mun tillåter detta.
• Om ingen papperspåse är praktisk skulle patientens kupade händer vara ett (mindre tillfredsställande) alternativ.

Hyperventilation leder till att koldioxid tvättas ut ur kroppen och producerar en alkalos. Om hyperventilation kvarstår kan carpal (hand) och pedal (fot) spasm (tetany) ses (figur 12.1). Återandning av utandad luft ökar inspirerade koldioxidnivåer och hjälper till att återställa situationen till normal.

astma

astma är ett potentiellt livshotande tillstånd och bör alltid tas på allvar. En attack kan utfällas genom ansträngning, ångest, infektion eller exponering för ett allergen. Det är viktigt i historien att få en uppfattning om svårighetsgraden av attacker. Ledtrådar inkluderar utlösande faktorer, effektivitet av medicinering, sjukhusinläggningar på grund av astma och användning av systemiska steroider.

det är viktigt att astmatiska patienter tar med sig sina vanliga inhalatorer – om inhalatorn inte har tagits med måste den finnas i akutpaketet eller behandlingen ska skjutas upp. Om astma befinner sig i en särskilt allvarlig fas kan valbar behandling bäst skjutas upp. Läkemedel som kan ordineras av tandläkare, särskilt icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kan förvärra astma och därför undviks bäst.

astma – tecken och symtom

• andfåddhet (snabb andning – mer än 25 andetag per minut)
• expiratorisk wheezing
• användning av tillbehörsmuskler av andning
• takykardi

tecken och symtom på livshotande astma

• cyanos eller långsam andningsfrekvens (mindre än 8 andetag per minut)
• bradykardi
• minskad medvetenhetsnivå/förvirring

astma-behandling

• de flesta attacker svarar på patientens egen inhalator, vanligtvis salbutamol (kan behöva upprepas efter 2-3 minut).
• Om inget snabbt svar eller egenskaper vid svår astma, ring en ambulans.
• en medicinsk bedömning bör ordnas för patienter som behöver ytterligare doser bronkodilator för att avsluta en attack.
• en distansenhet kan behöva användas om patienten har svårt att använda inhalatorn.
• om patienten är orolig eller visar något av tecknen på livshotande astma, bör akut transport till sjukhus ordnas.
• högflödessyre ska ges i avvaktan på överföring. Fyra till sex manöverdon från salbutamolinhalatorn via en distansanordning ska användas och upprepas var 10: e minut. I British National Formulary beskrivs en teknik för en’ hemgjord ’ distansenhet. Ett hål kan skäras ut basen på en pappers-eller plastkopp. Inhalatorns munstycke skjuts igenom detta. Koppens öppna ände kan sedan appliceras på munnen när inhalatorn aktiveras.
• om astma är en del av en mer generaliserad anafylaktisk reaktion, eller i extremis, ska en intramuskulär injektion av adrenalin ges (se avsnitt anafylaxi).

alla patienter, inklusive de som har kronisk obstruktiv lungsjukdom, ska ges högflödessyre, eftersom även om dessa patienter är beroende av hypoxisk enhet för att stimulera andningen, kommer de inte att skada på kort sikt.

hjärt bröstsmärta

de flesta patienter som lider bröstsmärta från en hjärt orsak i tandkirurgi har sannolikt en tidigare historia av hjärtsjukdom. Historien är tydligt viktig och om en patient använder medicin för att kontrollera känd angina borde de ha tagit med sig detta eller det borde vara lätt att lämna in nödpaketet. På samma sätt är det viktigt att patienten har tagit sin normala medicin på dagen för utnämningen.

klassiskt beskrivs smärtan av angina som en krossning eller bandliknande täthet i bröstet, som kan stråla ut till vänster arm eller mandibel. Det finns dock många variationer. Smärtan vid hjärtinfarkt (MI) kommer ofta att likna angina men svårare och, till skillnad från angina, kommer inte att lindras av GTN. I fall av angina ska patienten använda sin glyceryltrinitrat (GTN) spray, som vanligtvis tar bort symtomen. Tandbehandling kan bäst lämnas till en annan dag om det finns en attack, enligt utövarens bedömning. Mer allvarlig bröstsmärta garanterar alltid att behandlingen skjuts upp och en ambulans ska ringas.

funktioner som gör bröstsmärta osannolikt att vara hjärt ursprung är: smärtor som varar mindre än 30 sekunder, dock svåra; stickande smärtor; vällokaliserad vänster submammär smärta och smärtor som ständigt varierar på plats. Bröstsmärta som förbättras vid stopp av ansträngning är mer sannolikt att vara hjärtligt ursprung än en som inte är relaterad. Pleuritisk smärta är skarp i karaktär, väl lokaliserad och sämre på inspiration.

esofagit kan ge en retrosternal smärta som förvärras vid böjning eller liggande. En komplicerande faktor vid differentiering från hjärtbröstsmärta är att GTN, på grund av verkan på esofagusens muskel, kan lindra smärtan.

muskuloskeletala smärta åtföljs vanligtvis av ömhet mot palpation i den drabbade regionen. Som tidigare nämnts kan hyperventilation ge bröstsmärta. En lista över möjliga orsaker till bröstsmärta ges i fält 12.2.

det är tydligt viktigt att utesluta angina och MI hos patienten som klagar på bröstsmärta. Om du är osäker, behandla som hjärtsmärta tills det bevisas annars.

hjärtinfarkt-tecken och symtom

• svår, krossande bröstsmärta, som kan stråla ut till axlarna och ner armarna (särskilt vänster arm) och in i underkäken.
• andnöd.
• huden blir blek och klibbig.
• puls blir svag och patienten kan bli hypotensiv.
• ofta kommer det att finnas illamående och kräkningar.

inte alla patienter passar den här bilden och kan bara uppvisa några av de tecken och symtom som nämns i den föregående texten.

hjärtinfarkt-behandling

• utövaren ska förbli lugn och vara en lugnande närvaro.
• Ring nödnummer.
• de flesta patienter hanteras bäst i sittande läge.
• patienter som känner sig svaga bör läggas platt.
• ge högflödessyre (15 L / min).
• ge sublingual GTN spray.
• ge 300 mg aspirin oralt för att tuggas (om ingen allergi) – se till att när de överlämnas till den mottagande ambulanspersonalen att de görs medvetna om detta eftersom trombolytisk behandling ges av vissa ambulanspersonal.
• en patient som har genomgått kirurgisk tandbehandling bör lyftas fram för ambulanspersonalen eftersom någon signifikant risk för blödning kan påverka beslutet att använda trombolytisk behandling
• om patienten inte svarar, ska läkaren kontrollera om det finns tecken på liv (andning och cirkulation) och starta hjärtlungresusiering.

epileptiska anfall

historien avslöjar vanligtvis det faktum att en patient har epilepsi. En historia bör få information om arten av eventuella anfall, deras frekvens och grad av kontroll. Typ och effekt av medicinering bör bestämmas. Tecken och symtom varierar avsevärt.

epilepsi-tecken och symtom

• patienten kan ha en ’aura’ eller förmaning att ett anfall är på väg att inträffa.
• tonisk fas – förlust av medvetande, patienten blir styv och faller och blir cyanoserad.
• klonisk fas-ryckande rörelser i lemmarna, tungan kan vara biten.
• urininkontinens, skumning i munnen.
• anfallet avtar ofta gradvis efter några minuter men patienten kan förbli medvetslös och kan förbli förvirrad efter att medvetandet har återfått
• hypoglykemi kan uppträda som passform och bör övervägas (inklusive hos epileptiska patienter). Därför är blodglukosmätning i ett tidigt skede klokt.

hos patienter med markerad bradykardi (mindre än 40 slag per minut) kan blodtrycket sjunka i en sådan utsträckning att det orsakar övergående cerebral hypoxi som leder till en kort passform. Detta är inte en riktig passform och representerar en vasovagal episod.

epilepsi-behandling av en fit

beslutet att ge medicinering bör göras om anfall förlängs (med aktiva kramper i 5 minuter eller mer (status epilepticus) eller anfall som uppträder i snabb följd). Om möjligt bör syre med högt flöde administreras. Möjligheten att patientens luftväg blir ockluderad bör ständigt komma ihåg, och därför måste luftvägarna skyddas:

• så långt som möjligt, säkerställa patientens och utövarens säkerhet (försök inte att begränsa).
• Midazolam ges via bukkal eller intra-nasal väg (10 mg för vuxna). Buckalpreparatet marknadsförs som Epistatus (10 mg/mL) (figur 12.2).
• för barn:
  • barn 1-5 år-5 mg
  • barn 5-10 år-7,5 mg
  • barn mer än 10 år-10 mg
• föräldrarna till vissa barn med dåligt kontrollerad epilepsi kommer att bära rektal diazepam. Som en del av förbehandlingsberedningen är det klokt att ordna med föräldern för att de ska vara till hands för att administrera detta om en passform uppstår.
• endast Guldmedlemmar kan fortsätta läsa. Logga in eller registrera dig för att fortsätta