Nezjednodušitelná Dislokace Velkého Toe Interfalangeální Kloub Sekundární Uvězněného Sesamoid
Abstrakt
Nezjednodušitelná dorzální dislokace interfalangeálního (IP) kloubu palec je vzácné. Máme zprávy, případ 29-rok-starý pán, který předložil Ortopedické Chirurgie Specializované Ambulantní Kliniku s irreducible IP kloubu palec, který byl neošetřené po dobu 4 týdnů. Mechanismus poranění je považován za kombinaci axiálního zatížení s hyperdorsiflexní silou, když pacient spadl nohou nejprve do odtoku. Jako pacientka nevykazovala závažné příznaky a pravý boční rentgenový snímek nebyl nařídil, dislokace byla promarněna původně na pohotovost. Pacient ještě před návštěvou u nás běhal a hrál pozemní hokej. Uvěznění sesamoidu se stalo blokem manipulace a redukce na specializované ambulanci o 3 týdny později. Pacient byl léčen otevřeným chirurgickým průzkumem, resekcí vloženého sesamoidu a Kirschner-wire fixací IP kloubu následovanou pracovní terapií pro mobilizační cvičení. Operační průběh byl bezproblémový. Po 6 měsících po operaci mohl pacient chodit, běhat a vrátit se ke sportu.
1. Úvod
dislokace interfalangeálního kloubu (IP) velké špičky je neobvyklá entita. Většina hlášených případů v literatuře je metatarzofalangeálního kloubu velkého prstu . Neredukovatelná dorzální dislokace IP kloubu velké špičky je vzácná . Uzavřen snížení je často pokus v nouzové nastavení, ale tento manévr je zřídka úspěšný z důvodu vložených sesamoid kosti do IP společných prostor. Zpožděné uzavřené redukce IP kloubu jsou neúčinné kvůli zjizvení . Otevřený průzkum a redukce je indikován, když selže uzavřená redukce . V této zprávě byly pokusy o uzavřené snížení po 3 týdnech po počátečním zranění neúspěšné. Pacient podstoupil otevřený průzkum, resekce přerušil sesamoid, a Kirschner-drátem fixace IP kloubu palec následuje odstranění drátu na 6 týdnů po operaci a následné mobilizace. Po 6 měsících po operaci je pacient schopen dobře mobilizovat svůj velký prst a vrátil se ke sportu. Zůstává bez příznaků. Pacient byl informován, že údaje týkající se případu budou předloženy ke zveřejnění, a souhlasil.
2. Prezentace případu
2.1. Klinická anamnéza
29letý Pán si stěžoval na otok a progresivní bolest v levém palci po pádu nohy nejprve do odtoku. Z jeho popisu pádu se zdálo, že velký prst trpí axiálním zatížením a zraněním hyperdorsiflexe. Navštívil pohotovost další instituce, kde mu byla poskytnuta symptomatická léčba a měl dorsoposterior (DP) a šikmé rentgenové snímky levé skvělé toe provádí (Obrázek 1). Bylo mu řečeno, že rentgenové snímky neodhalily žádnou akutní zlomeninu a bylo mu doporučeno odpočívat a navštěvovat ambulanci ortopedické chirurgie o 2 týdny později. Pacient se po několika dnech cítil symptomaticky lépe a vrátil se k běhu a hraní pozemního hokeje. Tři týdny od počátečního zranění došlo k opětovnému výskytu bolesti a otoku v levé špičce, což omezovalo funkci pacienta. To ho přimělo vyhledat pozornost na naší specializované ambulanci.
při vyšetření byl postižený velký prst zkrácen a dorzálně dislokován ve srovnání s kontralaterální stranou. V kloubu IP byla citlivost a otok. Při chůzi se plantární strana velkého prstu nedotkla podlahy. Chyběl aktivní pohyb postiženého IP kloubu. Kloub IP nemohl být také pasivně manévrován. Normální pohyb byl udržován nad levým metatarzofalangeálním kloubem. Prostá radiografie byla opakována a ukázala šikmost linie IP kloubu s vloženou sesamoidní kostí (Obrázek 2). Dislokace IP kloubu levého palce podezření založena na klinické prezentaci, stejně jako jemné rysy, patrné na rentgenových snímcích jako diskutovat s našimi radiologů. Manuální redukce se pokusila, ale byla neúspěšná. Přes radu pro chirurgický zákrok, pacient nebyl zájem zpočátku jako předepsané analgetika byla účinná v léčbě bolesti a pacient byl stále schopen chodit a běhat bez závažných příznaků. Pacient se však vrátil o 1 týden později (4 týdny od počátečního zranění), tentokrát zájem o chirurgický zákrok kvůli přetrvávajícímu otoku a ztuhlosti.
rizika a přínosy chirurgického zákroku byly projednány s pacientem a byl přijat informovaný souhlas. Pacient podstoupil otevřený průzkum, resekce přerušil sesamoid, a Kirschner-drátem fixace levé palec IP kloub v celkové anestezii jednotvárně jako ambulantní pacient.
2.2. Chirurgická technika
levý velký prst IP kloub byl osloven středním hřbetním řezem a rozdělením extenzorové expanze. Intraoperační rentgenové snímky potvrdily diagnózu dorzální dislokace IP kloubu s vloženým sesamoidem (obrázek 3). Vložený sesamoid byl nalezen v prostoru IP kloubu a resekován (obrázek 4). IP spoj se pak pohyboval tak, aby neobsahoval žádný mechanický blok. Spontánní redukce IP kloubu však nebyla možná pravděpodobně kvůli kontrakturám měkkých tkání v důsledku subakutní prezentace. Bylo rozhodnuto o dočasné fixaci IP spoje Kirschner-wires. 2,5 mm Kirschnerův drát byl poháněn perkutánně, aby držel IP spoj v jeho přirozené redukci. K potvrzení, že IP spoj byl v dobrém zarovnání a zmenšení, byl použit zesilovač obrazu. Rozšíření extenzoru bylo opraveno a provedeno vrstvené uzavření.
2.3. Follow-Up
pacient byl sledován ve Specializované ambulanci na 2 týdny, 4 týdny, 6 týdnů po operaci s sériové rentgenové snímky, aby zajistily, enlocation levý palec IP kloub a sledovat chirurgické komplikace. Pacient zůstal dobře a rentgenové snímky ukázaly enlokovaný IP kloub (obrázek 5). Kirschnerův drát byl na klinice odstraněn 6 týdnů po operaci. Pacientovi byla poté předepsána pracovní terapie ke zlepšení očekávané zbytkové tuhosti. Následně byl pacient pozorován 3 měsíce a 6 měsíců po operaci. Ke sportu se vrátil a na poslední poradě byl bez příznaků.
3. Diskuse
dorzální dislokace IP kloubu velkého prstu je vzácné zranění. Anatomie kloubu ztěžuje dosažení uzavřené redukce . Suwannahoy et al. provedl posmrtné studie na 100 čerstvé velké prsty do dokumentu, vzhled, počet, velikost, a umístění nitrokloubní ossicle nalézt v IP kloubu prostor pro palec. Radiografické studie kloubu odhalily 86% kostní hmoty představující buď sesamoidní kost nebo intraartikulární kůstku. Zjistili, že kostní hmota byla nalezena na hřbetním povrchu plantární kapsle IP kloubu 88% času. Výzva v uzavřené redukci bude pravděpodobně výsledkem Vložené plantární kapsle se sesamoidem, jak lze odvodit z práce Suwannahoy et al. .
u našeho pacienta nebyly počáteční rentgenové snímky na pohotovostním oddělení tak sugestivní jako následné při diagnostice dislokace velkého prstu. Ve skutečnosti to bylo dobře zdokumentováno ve studii Miki et al. . Oni hlásili, že až 44% pacientů, IP sesamoid je neviditelný radiograficky, což vede k obtížnosti, a to nejen v diagnostice sesamoid uvěznění, ale také v potvrzení úspěšné snížení. U našeho pacienta byla dislokace zpočátku vynechána na rentgenových snímcích na pohotovostním oddělení, protože byly získány pouze dorzoposteriorní a šikmé pohledy na prsty (Obrázek 1). V souvislosti s tímto vzácným stavem doporučujeme získat dorzoposteriorní i skutečné boční pohledy, pokud by klinické nálezy naznačovaly velkou dislokaci špičky.
otevřená redukce je nutná, jakmile jsou pokusy o uzavřenou redukci neúspěšné. V literatuře byl popsán hřbetní i mediální přístup. Při dorzálním přístupu může být extensorová šlacha zatažena stranou nebo rozdělena jako u našeho pacienta, přičemž druhá poskytuje lepší chirurgickou expozici .
Miki et al. ve své studii podrobně popsali anatomii velkého prstu a jeho sesamoid. Zjistili, že (1) tlusté plantární deska je oddělená od flexor hallucis longus šlachy a může být snadno posunuta do společného; (2) sesamoid je téměř úplně pohřben v plantární deska, což umožňuje sesamoid-plantární deska složité pohybovat jako jeden celek; (3) plantární deska je připojen k proximální a distální články prstů do vazivové tkáně, které brání dislokaci; (4) plantární deska není vysídlených do společných prostor, tak dlouho, jak připojení k buď proximální nebo distální falangy zůstává beze změny; a (5) plantární deska může být pouze vykloubené do společných prostor s oběma proximální a distální phalangeal spojení rozdělit. S anatomií definovanou jako takovou lze dislokace kloubů IP rozdělit do dvou skupin. V typu dislokace, sesamoid-plantární deska komplexní vklouzne do IP kloubu, což vede k mírnému prodloužení great toe, ale žádné významné deformace. V typ-II dislokací, sesamoid-plantární deska komplexní sklouzne do plantární aspekt společné a vystupuje dorzálně s sesamoid převažující vedoucí proximální falangy, což způsobuje hyperextenze deformity distální falangy. Náš pacient spadá do této druhé skupiny. Klinické a radiografické vyšetření lze použít k rozlišení obou skupin. U dislokací typu I je distální falanga v neutrální poloze a vykazuje odolnost proti dorsiflexi a plantární flexi. Radiograficky, sesamoid je zobrazen ve rozšířily společných prostor a články prstů jsou koaxiální v typu II dislokací; distální falangy je vyhozené a zobrazuje malý odpor, aby dorsiflexe. Radiograficky je sesamoid umístěn dorzálně k hlavě proximální falangy a distální falanga je hyperextendovaná. V obou typech zranění, snížení je obtížné, protože neporušené vazů, jak jsme viděli u našeho pacienta, když se představil na naší klinice.
po otevřené redukci IP kloubu u našeho pacienta vykazoval kloub zvýšenou laxnost. To vyplývá z přetížení kapsle a kolaterálních vazů v době poranění . Jak doporučil Woon, rozhodli jsme se pro dočasnou imobilizaci Kirschner-wire. V literatuře byly popsány další metody stabilizace, jako je objemný obvaz, dlahování kamarádů a imobilizace v obsazení krátké nohy po dobu až 4 týdnů.
rozhodli jsme se imobilizovat IP kloub po dobu až 6 týdnů před odstraněním drátu a zahájením mobilizace. Leung a Wong uvedli, že při odstranění Kirschnerova drátu je rekurentní dislokace vzácná a Dlouhodobá prognóza je vynikající. Doufáme, že to bude platit i pro našeho pacienta.
Dislokaci IP kloubu palec sekundární uvězněného sesamoid je vzácný stav, který vyžaduje vysoký index podezření. Boční rentgenové snímky jsou povinné pro diagnostiku. Uzavřená redukce je obtížná vzhledem k inherentní anatomii a může mít pouze šanci na úspěch provedenou akutně. Otevřená redukce a fixace Kirschner-wire jsou dobrou volbou u pacientů se subakutním nebo chronickým nastavením.
střet zájmů
autoři nehlásí žádný střet zájmů.
Leave a Reply