Irreducible dislokation af Storetåens interphalangeale led sekundært til en fængslet Sesamoid
abstrakt
Irreducible dorsal dislokation af storetåens interphalangeale (IP) LED er sjælden. Vi rapporterer et tilfælde af en 29-årig herre, der præsenterede for den ortopædkirurgiske specialist Poliklinik med en irreducible IP-led af storåen, der havde været ubehandlet i 4 uger. Mekanismen for skade menes at være en kombination af aksial belastning med en hyperdorsifleksionskraft, når patienten faldt foden først i et afløb. Da patienten ikke rapporterede alvorlige symptomer, og der ikke blev bestilt en ægte lateral røntgenbillede, blev dislokationen oprindeligt savnet på akutafdelingen. Patienten havde fortsat med at løbe og spille felthockey inden han besøgte os. Fængsling af sesamoid blev en blok for manipulation og reduktion på specialklinikken 3 uger senere. Patienten blev behandlet med åben kirurgisk efterforskning, resektion af den indskudte sesamoid og Kirschner-trådfiksering af IP-leddet efterfulgt af ergoterapi til mobiliseringsøvelser. Den operative kursus var begivenhedsløs. 6 måneder efter operationen kunne patienten gå, løbe og vende tilbage til sport.
1. Introduktion
dislokation af interphalangeal joint (IP) af storåen er en usædvanlig enhed. De fleste rapporterede tilfælde i litteraturen er af metatarsophalangeal led i storetåen . Irreducible dorsal dislokation af IP-leddet af storåen er sjælden . Lukket reduktion forsøges ofte i nødindstillingen, men denne manøvre er sjældent vellykket på grund af placering af sesamoidbenet i IP-ledrummet. Forsinkede lukkede reduktioner af IP-leddet er ineffektive på grund af ardannelse . Åben efterforskning og reduktion er angivet, når lukket reduktion mislykkes . I denne rapport var forsøg på lukket reduktion 3 uger efter den første skade mislykket. Patienten gennemgik åben efterforskning, resektion af indskudt sesamoid og Kirschner-trådfiksering af IP-leddet i storetåen efterfulgt af fjernelse af ledning efter 6 uger postoperativt og efterfølgende mobilisering. 6 måneder efter operationen er patienten i stand til at mobilisere sin store tå godt og er vendt tilbage til sport. Han forbliver asymptomatisk. Patienten blev informeret om, at data vedrørende sagen ville blive forelagt til offentliggørelse, og han samtykkede.
2. Case præsentation
2.1. Klinisk historie
en 29-årig Herre klagede over hævelse og progressiv smerte i sin venstre storetå efter at have faldet foden først i et afløb. Fra hans beskrivelse af efteråret virkede det som om stortåen led af en aksial belastning og hyperdorsifleksionsskade. Han besøgte akutafdelingen på en anden institution, hvor han fik symptomatisk behandling og fik dorsoposterior (DP) og skrå røntgenbilleder af venstre storetå udført (Figur 1). Han fik at vide, at røntgenbillederne ikke afslørede nogen akut brud og blev rådet til at hvile og deltage i ortopædkirurgisk specialist Poliklinik 2 uger senere. Patienten følte sig symptomatisk bedre efter et par dage og var vendt tilbage til løb og spillehockey. Tre uger efter den oprindelige skade var der gentagelse af smerte og hævelse i venstre storetå, og dette begrænsede patientens funktion. Dette fik ham til at søge opmærksomhed på vores specialiserede Poliklinik.
Ved undersøgelse blev den berørte storetå forkortet og dorsalt forskudt sammenlignet med den kontralaterale side. Der var ømhed og hævelse i IP-leddet. Mens man gik, rørte plantarsiden af storåen ikke gulvet. Der var mangel på aktiv bevægelse af det berørte IP-LED. IP-leddet kunne heller ikke manøvreres passivt. Normal bevægelse blev opretholdt over venstre metatarsophalangeal led. Almindelig radiografi blev gentaget og viste skråhed af IP-ledlinjen med en indskudt sesamoidben (figur 2). Dislokation af IP-leddet i venstre storetå blev mistænkt baseret på den kliniske præsentation såvel som subtile træk, der kan mærkes på røntgenbillederne som diskuteret med vores radiologer. Manuel reduktion blev forsøgt, men mislykkedes. På trods af råd om kirurgisk reduktion var patienten ikke ivrig i starten, da de ordinerede analgetika var effektive til behandling af smerten, og patienten var stadig i stand til at gå og jogge uden alvorlige symptomer. Imidlertid vendte patienten tilbage 1 uge senere (4 uger fra den første skade), denne gang ivrig efter kirurgisk indgreb på grund af vedvarende hævelse og stivhed.
risici og fordele ved kirurgisk indgreb blev drøftet med patienten, og informeret samtykke blev taget. Patienten gennemgik åben efterforskning, resektion af indskudt sesamoid og Kirschner-trådfiksering af venstre storetå IP-led under generel anæstesi uden problemer som ambulant patient.
2, 2. Kirurgisk teknik
den venstre store tå IP-LED blev kontaktet med et midterlinie dorsalt snit og opdeling af ekstensorudvidelsen. Intraoperative røntgenbilleder bekræftede diagnosen af en dorsal dislokation af IP-leddet med en indskudt sesamoid (figur 3). Den indskudte sesamoid blev fundet i IP-ledrummet og resekteret (figur 4). IP-leddet blev derefter varieret for at være fri for enhver mekanisk blok. Spontan reduktion af IP-leddet var imidlertid ikke mulig sandsynligvis på grund af kontrakturer i blødt væv på grund af den subakutte præsentation. Der blev truffet beslutning om midlertidig fiksering af IP-leddet af Kirschner-ledninger. En 2,5 mm Kirschner-ledning blev drevet perkutant for at holde IP-leddet i sin oprindelige reduktion. En billedforstærker blev brugt til at bekræfte, at IP-leddet var i god justering og reduktion. Ekstensorudvidelsen blev repareret og lagdelt lukning udført.
2.3. Opfølgning
patienten blev fulgt op på den specialiserede Poliklinik efter 2 uger, 4 uger og 6 uger postoperativt med serielle røntgenbilleder for at sikre inddragelse af venstre storetå IP-led og for at overvåge kirurgiske komplikationer. Patienten forblev godt, og røntgenbilleder viste en lokaliseret IP-ledd (figur 5). Kirschner-ledningen blev fjernet i klinikken efter 6 uger postoperativt. Patienten blev derefter ordineret med ergoterapi for at forbedre den forventede reststivhed. Derefter blev patienten set efter 3 måneder og 6 måneder postoperativt. Han var vendt tilbage til sport og var symptomfri ved den sidste konsultation.
3. Diskussion
Dorsal dislokation af IP-leddet af storåen er en sjælden skade. Leddets anatomi gør lukket reduktion vanskelig at opnå . Et al. foretaget en kadaverisk undersøgelse af 100 friske store tæer for at dokumentere udseendet, antallet, størrelsen og placeringen af en intraartikulær knogle, der findes i IP-ledrummet på storetåen. Radiografiske undersøgelser af leddet afslørede 86% af den benede masse, der repræsenterer enten sesamoidbenet eller en intraartikulær knogle. De fandt ud af, at den benede masse blev fundet på den dorsale overflade af plantarkapslen i IP-leddet 88% af tiden. Udfordringen i lukket reduktion vil sandsynligvis være et resultat af den indskudte plantar kapsel med sesamoid som kan udledes af arbejdet i Suvanahoy et al. .
i vores patient var de første røntgenbilleder på akutafdelingen ikke så suggestive som efterfølgende i diagnosticering af dislokationen af storåen. Faktisk, dette er veldokumenteret i undersøgelsen af Miki et al. . De rapporterede, at IP-sesamoid hos op til 44% af patienterne er usynlig radiografisk, hvilket fører til vanskeligheder ikke kun med at diagnosticere sesamoidfængsling, men også med at bekræfte en vellykket reduktion. I vores patient blev dislokationen oprindeligt savnet på røntgenbilleder på akutafdelingen, da kun dorsoposterior og skrå udsigt over tæerne blev opnået (Figur 1). I forbindelse med denne sjældne tilstand anbefaler vi at opnå både dorsoposterior og ægte laterale synspunkter, hvis de kliniske fund tyder på en stor tå dislokation.
åben reduktion er nødvendig, når forsøg på lukket reduktion ikke lykkes. Både dorsal og medial tilgang er blevet beskrevet i litteraturen. Med den dorsale tilgang kan ekstensorsenen trækkes tilbage til side eller opdeles som hos vores patient, hvor sidstnævnte giver bedre kirurgisk eksponering .
Miki et al. , i deres undersøgelse beskrev detaljeret anatomien af den store tå og dens sesamoid. De opdagede, at (1) den tykke plantarplade er adskilt fra fleksor hallucis longus senen og let kan forskydes i leddet; (2) sesamoid er næsten fuldstændigt begravet i plantarpladen, hvilket gør det muligt for sesamoid-plantarpladekomplekset at bevæge sig som en enkelt enhed; (3) plantarpladen er forbundet med de proksimale og distale falanger af fibrøst væv, hvilket forhindrer dislokation; (4) plantarpladen forskydes ikke i ledrummet, så længe forbindelsen til enten den proksimale eller distale falanks forbliver intakt; og (5) plantarpladen kan kun forskydes i ledrummet med både proksimale og distale falangeale forbindelser opdelt. Med anatomien defineret som sådan kan IP-leddforskydninger derefter opdeles i to grupper. I type-i-dislokationer glider sesamoid-plantarpladekomplekset ind i IP-leddet, hvilket resulterer i let forlængelse af storetåen, men ingen signifikant deformitet. I type II-dislokationer glider sesamoid-plantarpladekomplekset ind i plantaraspektet af leddet og fremkommer dorsalt med sesamoid, der tilsidesætter hovedet på den proksimale falanks, hvilket forårsager en hyperekstensionsdeformitet af den distale falanks. Vores patient falder ind i denne sidstnævnte gruppe. Klinisk og radiografisk undersøgelse kan anvendes til at differentiere de to grupper. Ved type i-dislokationer er den distale falanks i en neutral position og viser modstand mod dorsifleksion og plantarfleksion. Radiografisk visualiseres sesamoidet i et udvidet ledrum, og phalanges er koaksiale i type II-dislokationer; den distale falanks er hyperudvidet og viser ringe modstand mod dorsifleksion. En af de mest almindelige årsager til denne sygdom er, at en person er i stand til at bestemme, om han eller hun er i stand til at udføre en operation. I begge typer skader er reduktion vanskelig på grund af intakte kollaterale ledbånd, som det blev set hos vores patient, da han præsenterede på vores klinik.
efter åben reduktion af IP-leddet i vores patient viste leddet øget slaphed. Dette skyldes overstrækning af kapslen og kollaterale ledbånd på tidspunktet for skade . Vi besluttede os for midlertidig Kirschner – tråd immobilisering. Der har været andre metoder til stabilisering beskrevet i litteraturen , såsom voluminøs dressing , kompisskinning og immobilisering i en kort benstøbning i op til 4 uger.
Vi besluttede at immobilisere IP-leddet i op til 6 uger, før ledningen blev fjernet og mobiliseret. Leung og Vong rapporterede, at ved fjernelse af Kirschner-ledning er tilbagevendende dislokation sjælden, og den langsigtede prognose er fremragende. Vi håber, at dette også vil være tilfældet for vores patient.
dislokation af IP-leddet af storetåen sekundært til en fængslet sesamoid er en sjælden tilstand, der kræver et højt indeks for mistanke. Laterale røntgenbilleder er obligatoriske til diagnose. Lukket reduktion er vanskelig i betragtning af den iboende anatomi og kan kun have en chance for succes udført akut. Åben reduktion og Kirschner-trådfiksering er en god mulighed hos patienter, der præsenterer den subakutte eller kroniske indstilling.
interessekonflikt
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikt.
Leave a Reply