nieredukowalne zwichnięcie stawu międzypaliczkowego wielkiego palca wtórne do uwięzionego Sesamoid
Streszczenie
nieredukowalne zwichnięcie grzbietowe stawu międzypaliczkowego (IP) wielkiego palca jest rzadkie. Informujemy o przypadku 29-letniego pana, który przedstawił do Poradni Specjalistycznej chirurgii ortopedycznej z nieodwracalnym stawem IP wielkiego palca, który był nieleczony od 4 tygodni. Uważa się, że mechanizm urazu jest połączeniem obciążenia osiowego z siłą hiperdorsyfleksji, gdy pacjent najpierw wpadł stopą do odpływu. Ponieważ pacjent nie zgłaszał ciężkich objawów i nie zlecono prawdziwego RTG bocznego, zwichnięcie początkowo pominięto na oddziale ratunkowym. Przed wizytą pacjent nadal biegał i grał w hokeja na trawie. Uwięzienie sesamoid stało się blokadą manipulacji i redukcji w Specjalistycznej Przychodni 3 tygodnie później. Pacjent był leczony otwartą eksploracją chirurgiczną, resekcją interposed sesamoid i mocowaniem drutem Kirschnera stawu IP, a następnie terapią zajęciową do ćwiczeń mobilizacyjnych. Kurs operacyjny był spokojny. W 6 miesięcy po zabiegu pacjent mógł chodzić, biegać i wracać do sportu.
1. Wprowadzenie
zwichnięcie stawu międzypaliczkowego (IP) wielkiego palca jest rzadkością. Większość opisywanych przypadków w literaturze dotyczy stawu śródstopno-paliczkowego wielkiego palca . Nieredukowalne zwichnięcie grzbietowe stawu IP wielkiego palca jest rzadkie . Redukcja zamknięta jest często podejmowana w warunkach awaryjnych, ale manewr ten rzadko się udaje ze względu na wstawienie kości sesamoidalnej do przestrzeni stawowej IP. Opóźnione zamknięte redukcje stawu IP są nieskuteczne z powodu blizn . Otwarta eksploracja i redukcja jest wskazywana, gdy zamknięta redukcja nie powiedzie się . W tym raporcie próby zamkniętej redukcji po 3 tygodniach od pierwszego urazu nie powiodły się. Pacjent został poddany otwartej eksploracji, wycięciu interposed sesamoid, i Kirschner-wire fixation stawu IP wielkiego palca, a następnie usunięcie drutu w 6 tygodniu pooperacyjnym i następnie mobilizacji. Po 6 miesiącach od zabiegu pacjent jest w stanie dobrze zmobilizować swój wielki palec u nogi i powrócił do sportu. Pozostaje bezobjawowy. Pacjent został poinformowany, że dane dotyczące sprawy zostaną przekazane do publikacji i wyraził na to zgodę.
2. Prezentacja przypadku
2.1. Historia kliniczna
29-letni pan skarżył się na obrzęk i postępujący ból w lewym dużym palcu po upadku stopy w odpływ. Z jego opisu upadku, wydawało się, że duży palec doznał obciążenia osiowego i uszkodzenia zgięcia hiperdorsyjnego. Odwiedził oddział ratunkowy innej instytucji, gdzie poddano go leczeniu objawowemu i wykonano prześwietlenia grzbietowo-grzbietowe (DP) i skośne lewego wielkiego palca (ryc. 1). Powiedziano mu, że na zdjęciach nie stwierdzono ostrych złamań, a po dwóch tygodniach zalecono mu odpoczynek i wizytę w specjalistycznej Poradni Chirurgii Ortopedycznej. Po kilku dniach pacjent poczuł się symptomatycznie lepiej i wrócił do biegania i gry w hokeja na trawie. Trzy tygodnie od pierwszego urazu nastąpił nawrót bólu i obrzęku lewego wielkiego palca, co ograniczało funkcjonowanie pacjenta. To skłoniło go do poszukiwania opieki w naszej Specjalistycznej Przychodni.
podczas badania dotknięty duży palec u nogi został skrócony i zwichnięty grzbietowo w porównaniu do strony przeciwnej. Była tkliwość i obrzęk w stawie IP. Podczas chodzenia podeszwowa strona wielkiego palca nie dotykała podłogi. Brak był aktywnego ruchu dotkniętego stawu IP. Przegub IP nie mógł być również manewrowany pasywnie. Prawidłowy ruch utrzymywano nad lewym stawem śródstopia. Powtarzano zwykłą radiografię i wykazano skośność linii stawu IP z interposed sesamoid kości (fig. 2). Zwichnięcie stawu IP lewego dużego palca było podejrzewane na podstawie prezentacji klinicznej, a także subtelnych cech widocznych na zdjęciach radiologicznych, omówionych z naszymi radiologami. Próbowano zredukować ręcznie, ale nie powiodło się to. Pomimo zaleceń dotyczących chirurgicznego zmniejszenia, pacjent początkowo nie był chętny, ponieważ przepisane leki przeciwbólowe były skuteczne w leczeniu bólu, a pacjent nadal mógł chodzić i biegać bez poważnych objawów. Jednak pacjent wrócił tydzień później (4 tygodnie od początkowego urazu), tym razem chętny do interwencji chirurgicznej z powodu uporczywego obrzęku i sztywności.
ryzyko i korzyści wynikające z interwencji chirurgicznej zostały omówione z pacjentem i uzyskano świadomą zgodę. Pacjent został poddany otwartej eksploracji, wycięciu interposed sesamoid oraz Kirschnerowi-wire fiksacji stawu biodrowego lewego wielkiego palca w znieczuleniu ogólnym bez zmian jako pacjent ambulatoryjny.
2.2. Technika chirurgiczna
do lewego Wielkiego Stawu palcowego podchodzi się z nacięciem grzbietowym linii środkowej i rozcięciem rozszerzenia prostownika. Śródoperacyjne zdjęcia radiologiczne potwierdziły rozpoznanie dyslokacji grzbietowej stawu IP z międzyzębowym sesamoidem (ryc. 3). Interposed sesamoid znaleziono w przestrzeni stawowej IP i wycięto (ryc. 4). Złącze IP było wówczas wolne od jakiegokolwiek bloku mechanicznego. Jednakże samoistne zmniejszenie stawu IP nie było możliwe ze względu na przykurcze tkanek miękkich z powodu podostrej postaci. Podjęto decyzję o tymczasowym zamocowaniu złącza IP przez firmę Kirschner-wires. Przewód Kirschnera o średnicy 2,5 mm napędzany był przezskórnie, aby utrzymać złącze IP w jego natywnej redukcji. Wzmacniacz obrazu został użyty do potwierdzenia, że złącze IP jest w dobrym wyrównaniu i redukcji. Naprawiono rozszerzenie prostownika i wykonano warstwowe zamknięcie.
2.3. Obserwacja
pacjent był obserwowany w Poradni Specjalistycznej w 2, 4 i 6 tygodniu po operacji z seryjnymi zdjęciami radiologicznymi w celu zapewnienia enlokacji stawu biodrowego lewego wielkiego palca i monitorowania powikłań operacyjnych. Pacjent pozostawał w dobrym stanie, a zdjęcia radiologiczne wykazały przyłączony staw IP(ryc. 5). Drut Kirschnera usunięto w klinice w 6 tygodniu po operacji. Następnie pacjentowi przepisano terapię zajęciową, aby poprawić oczekiwaną sztywność resztkową. Następnie pacjent był obserwowany po 3 miesiącach i 6 miesiącach pooperacyjnych. Powrócił do sportu i był wolny od objawów podczas ostatniej konsultacji.
3. Dyskusja
zwichnięcie grzbietowe stawu IP wielkiego palca to rzadki uraz. Anatomia stawu utrudnia osiągnięcie redukcji zamkniętej . Suwannahoy et al. przeprowadził badanie zwłok na 100 świeżych wielkich palcach, aby udokumentować wygląd, liczbę, rozmiar i lokalizację kosteczki śródstawowej znalezionej w przestrzeni stawowej IP wielkiego palca. Badania radiograficzne stawu wykazały, że 86% masy kostnej stanowi kość sezamową lub kosteczkę śródstawową. Odkryli, że masa kostna została znaleziona na grzbietowej powierzchni podeszwowej kapsułki stawu IP 88% czasu. Wyzwanie w zamkniętej redukcji jest prawdopodobnie wynikiem nałożonej kapsuły podeszwowej z sezamoidem, co można wywnioskować z pracy Suwannahoy et al. .
u naszego pacjenta wstępne zdjęcia RTG na oddziale ratunkowym nie były tak sugestywne jak kolejne w diagnozowaniu zwichnięcia wielkiego palca. W rzeczywistości zostało to dobrze udokumentowane w badaniu przeprowadzonym przez Miki et al. . Poinformowano, że u nawet 44% pacjentów IP sesamoid jest niewidoczny radiologicznie, co prowadzi do trudności nie tylko w diagnozowaniu uwięzienia sesamoidu, ale także w potwierdzeniu udanej redukcji. U naszego pacjenta zwichnięcie początkowo pominięto na zdjęciach radiologicznych na oddziale ratunkowym, ponieważ uzyskano jedynie grzbietowy i skośny widok palców (ryc. 1). W kontekście tej rzadkiej choroby, Zalecamy uzyskanie zarówno dorsoposterior, jak i prawdziwych widoków bocznych, jeśli wyniki kliniczne sugerują wielkie zwichnięcie palca.
redukcja otwarta jest konieczna, gdy próby redukcji zamkniętej nie powiodą się. W literaturze opisano zarówno podejście grzbietowe, jak i przyśrodkowe. Przy podejściu grzbietowym ścięgno prostownika może być cofnięte na bok lub podzielone jak u naszego pacjenta, przy czym to ostatnie zapewnia lepszą ekspozycję chirurgiczną .
Miki i in. , w swoich badaniach szczegółowo opisał anatomię wielkiego palca i jego sesamoid. Odkryli, że (1) Gruba płytka podeszwowa jest oddzielona od ścięgna flexor hallucis longus i może być łatwo przemieszczona do stawu; (2) sezamoid jest prawie całkowicie zakopany w płytce podeszwowej, umożliwiając kompleksowi płytka podeszwowa-sesamoid poruszanie się jako pojedyncza jednostka; (3) płytka podeszwowa jest połączona z bliższymi i dalszymi paliczkami za pomocą tkanki włóknistej, co zapobiega przemieszczaniu się; (4) płytka podeszwowa nie jest przemieszczana do przestrzeni stawowej, o ile połączenie z bliższymi lub dalszymi paliczkami pozostaje nienaruszone; oraz (5) Płytka podeszwowa może być przemieszczona tylko do przestrzeni stawowej z podzielonymi połączeniami zarówno bliższymi, jak i dalszymi paliczkami. Przy anatomii zdefiniowanej jako taka, zwichnięcia stawów IP można następnie podzielić na dwie grupy. W zwichnięciach typu I Kompleks płyt sezamowo-podeszwowych wsuwa się do stawu IP, powodując niewielkie wydłużenie wielkiego palca, ale bez znaczącej deformacji. W zwichnięciach typu II zespół płyt sesamoid-podeszwowych prześlizguje się do podeszwowego aspektu stawu i wyłania się grzbietowo z sesamoidem nad głową paliczka proksymalnego, powodując deformację nadprężenia paliczka dystalnego. Nasz pacjent należy do tej drugiej grupy. Badanie kliniczne i radiologiczne mogą być wykorzystane do rozróżnienia dwóch grup. W zwichnięciach typu I daleki paliczek znajduje się w pozycji neutralnej i wykazuje odporność na zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe. Radiologicznie sesamoid jest wizualizowany w poszerzonej przestrzeni stawowej, a paliczki są współosiowe w zwichnięciach typu II; daleki paliczek jest hyperextended i wykazuje niewielką odporność na zgięcie grzbietowe. Radiologicznie, sesamoid znajduje się grzbietowo do głowy paliczka proksymalnego, a dalsza paliczka jest hyperextended. W obu rodzajach urazów redukcja jest trudna ze względu na nienaruszone więzadła poboczne, co zaobserwowano u naszego pacjenta podczas prezentacji w naszej klinice.
po otwartej redukcji stawu IP u naszego pacjenta staw wykazywał zwiększoną wiotkość. Wynika to z przeciążenia torebki i więzadeł pobocznych w czasie urazu . Zgodnie z zaleceniami WOONA zdecydowaliśmy się na tymczasowe unieruchomienie drutu Kirschnera. Istnieją inne metody stabilizacji opisane w literaturze, takie jak opatrunek wielkogabarytowy , splinting i unieruchomienie w krótkim gipsie nogi do 4 tygodni.
zdecydowaliśmy się unieruchomić staw IP nawet na 6 tygodni przed wyjęciem przewodu i rozpoczęciem mobilizacji. Leung i Wong poinformowali, że po usunięciu drutu Kirschnera nawracające zwichnięcie jest rzadkie, a długoterminowe rokowanie jest doskonałe. Mamy nadzieję, że będzie to prawdą również dla naszego pacjenta.
zwichnięcie stawu IP wielkiego palca jest rzadką chorobą wymagającą wysokiego wskaźnika podejrzeń. Boczne zdjęcia rentgenowskie są obowiązkowe do diagnozy. Zamknięta redukcja jest trudna ze względu na wrodzoną anatomię i może mieć tylko szansę na sukces. Redukcja otwarta i mocowanie drutu Kirschnera są dobrym rozwiązaniem u pacjentów z podostrym lub przewlekłym ustawieniem.
konflikt interesów
autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Leave a Reply