Luxation irréductible de l’articulation Interphalangienne du Grand Orteil Secondaire à un Sésamoïde incarcéré
Résumé
La luxation dorsale irréductible de l’articulation interphalangienne (IP) du grand orteil est rare. Nous rapportons le cas d’un homme de 29 ans qui s’est présenté à la Clinique externe de Spécialiste en chirurgie Orthopédique avec une articulation IP irréductible du grand orteil non traitée depuis 4 semaines. On pense que le mécanisme de la blessure est une combinaison de charge axiale avec une force d’hyperdorsiflexion lorsque le patient est tombé le premier pied dans un drain. Comme le patient n’a pas signalé de symptômes graves et qu’une véritable radiographie latérale n’a pas été commandée, la luxation a d’abord été oubliée au service des urgences. Le patient avait continué à courir et à jouer au hockey sur gazon avant de nous rendre visite. L’incarcération du sésamoïde est devenue un blocage à la manipulation et à la réduction à la clinique externe spécialisée 3 semaines plus tard. Le patient a été traité par exploration chirurgicale ouverte, résection du sésamoïde interposé et fixation par fil de Kirschner de l’articulation IP suivie d’une ergothérapie pour des exercices de mobilisation. Le cours opératoire s’est déroulé sans incident. À 6 mois après la chirurgie, le patient pouvait marcher, courir et reprendre le sport.
1. Introduction
La luxation de l’articulation interphalangienne (IP) du grand orteil est une entité peu commune. La plupart des cas rapportés dans la littérature concernent l’articulation métatarsophalangienne du grand orteil. La luxation dorsale irréductible de l’articulation IP du grand orteil est rare. La réduction fermée est souvent tentée en situation d’urgence, mais cette manœuvre est rarement réussie en raison de l’interposition de l’os sésamoïde dans l’espace articulaire IP. Les réductions fermées retardées de l’articulation IP sont inefficaces en raison de la cicatrisation. L’exploration et la réduction ouvertes sont indiquées lorsque la réduction fermée échoue. Dans ce rapport, les tentatives de réduction fermée à 3 semaines après la blessure initiale ont échoué. Le patient a subi une exploration ouverte, une résection de sésamoïde interposé et une fixation par fil de Kirschner de l’articulation IP du grand orteil suivie d’un retrait du fil 6 semaines après l’opération et d’une mobilisation ultérieure. À 6 mois après l’opération, le patient est capable de bien mobiliser son gros orteil et est revenu au sport. Il reste asymptomatique. Le patient a été informé que les données concernant le cas seraient soumises pour publication, et il y a consenti.
2. Présentation du cas
2.1.
Un homme de 29 ans s’est plaint d’un gonflement et d’une douleur progressive au gros orteil gauche après être tombé le premier pied dans un drain. D’après sa description de la chute, il semblait que le gros orteil souffrait d’une charge axiale et d’une blessure par hyperdorsiflexion. Il s’est rendu au service des urgences d’un autre établissement où il a reçu un traitement symptomatique et a subi des radiographies dorsopostérales (DP) et obliques du grand orteil gauche (figure 1). On lui a dit que les radiographies n’avaient révélé aucune fracture aiguë et on lui a conseillé de se reposer et de se rendre à la Clinique externe de spécialiste en chirurgie orthopédique 2 semaines plus tard. Le patient se sentait symptomatiquement mieux après quelques jours et était revenu à la course et au hockey sur gazon. Trois semaines après la blessure initiale, il y avait une récurrence de la douleur et un gonflement du grand orteil gauche, ce qui limitait la fonction du patient. Cela l’a incité à consulter notre clinique externe spécialisée.
À l’examen, le gros orteil affecté a été raccourci et luxé dorsalement par rapport au côté controlatéral. Il y avait une sensibilité et un gonflement au niveau de l’articulation IP. En marchant, le côté plantaire du grand orteil n’a pas touché le sol. Il n’y avait pas de mouvement actif de l’articulation IP touchée. Le joint IP ne pouvait pas non plus être manœuvré passivement. Un mouvement normal a été maintenu au-dessus de l’articulation métatarsophalangienne gauche. Une radiographie simple a été répétée et a montré l’obliquité de la ligne articulaire IP avec un os sésamoïde interposé (Figure 2). Une luxation de l’articulation IP du gros orteil gauche a été suspectée sur la base de la présentation clinique ainsi que de caractéristiques subtiles appréciables sur les radiographies comme discuté avec nos radiologues. Une réduction manuelle a été tentée, mais sans succès. Malgré les conseils de réduction chirurgicale, le patient n’était pas enthousiaste au départ car les analgésiques prescrits étaient efficaces pour traiter la douleur et le patient était toujours capable de marcher et de faire du jogging sans symptômes graves. Cependant, le patient est revenu 1 semaine plus tard (4 semaines après la blessure initiale), cette fois désireux d’une intervention chirurgicale en raison d’un gonflement et d’une raideur persistants.
Les risques et les avantages de l’intervention chirurgicale ont été discutés avec le patient et le consentement éclairé a été pris. Le patient a subi une exploration ouverte, une résection de sésamoïde interposé et une fixation par fil de Kirschner de l’articulation IP du grand orteil gauche sous anesthésie générale sans incident en tant que patient ambulatoire.
2.2. Technique chirurgicale
L’articulation IP du grand orteil gauche a été abordée avec une incision dorsale de la ligne médiane et une division de l’expansion de l’extenseur. Les radiographies peropératoires ont confirmé le diagnostic d’une luxation dorsale de l’articulation IP avec un sésamoïde interposé (Figure 3). Le sésamoïde interposé a été trouvé dans l’espace articulaire IP et réséqué (Figure 4). Le joint IP a ensuite été étendu pour être exempt de tout bloc mécanique. Cependant, une réduction spontanée de l’articulation IP n’était pas possible probablement en raison de contractures des tissus mous dues à la présentation subaiguë. Décision a été prise pour la fixation temporaire du joint IP par Kirschner-wires. Un fil Kirschner de 2,5 mm a été entraîné percutanément pour maintenir le joint IP dans sa réduction native. Un intensificateur d’image a été utilisé pour confirmer que le joint IP était bien aligné et réduit. L’expansion de l’extenseur a été réparée et la fermeture en couches a été effectuée.
2.3. Suivi
Le patient a été suivi à la Clinique externe spécialisée à 2 semaines, 4 semaines et 6 semaines après l’opération avec des radiographies en série pour assurer l’enlocation de l’articulation IP du grand orteil gauche et surveiller les complications chirurgicales. Le patient est resté en bonne santé et les radiographies ont montré une articulation IP enlacée (Figure 5). Le Kirschner-wire a été retiré à la clinique 6 semaines après l’opération. Le patient a ensuite été prescrit avec une ergothérapie pour améliorer la rigidité résiduelle attendue. Par la suite, le patient a été vu à 3 mois et 6 mois après l’opération. Il était revenu au sport et n’avait aucun symptôme lors de la dernière consultation.
3. Discussion
La luxation dorsale de l’articulation IP du grand orteil est une blessure rare. L’anatomie de l’articulation rend la réduction fermée difficile à réaliser. Suwannahoy et coll. a mené une étude cadavérique sur 100 grands orteils frais pour documenter l’apparence, le nombre, la taille et l’emplacement d’un osselet intra-articulaire trouvé dans l’espace articulaire IP du grand orteil. Les études radiographiques de l’articulation ont révélé 86% de la masse osseuse représentant soit l’os sésamoïde, soit un ossicule intra-articulaire. Ils ont constaté que la masse osseuse se trouvait sur la surface dorsale de la capsule plantaire de l’articulation IP 88% du temps. Le défi de la réduction fermée est probablement le résultat de l’interposition de la capsule plantaire avec le sésamoïde comme on peut le déduire des travaux de Suwannahoy et al. .
Chez notre patient, les radiographies initiales au service des urgences n’étaient pas aussi suggestives que les radiographies ultérieures pour diagnostiquer la luxation du gros orteil. En fait, cela a été bien documenté dans l’étude de Miki et al. . Ils ont rapporté que chez jusqu’à 44% des patients, le sésamoïde IP est invisible radiographiquement, ce qui entraîne des difficultés non seulement à diagnostiquer l’incarcération du sésamoïde, mais également à confirmer une réduction réussie. Chez notre patient, la luxation a d’abord été omise lors des radiographies au service des urgences car seules des vues dorsopostérieures et obliques des orteils ont été obtenues (figure 1). Dans le contexte de cette affection rare, nous recommandons d’obtenir des vues dorsopostériennes et latérales réelles si les résultats cliniques suggèrent une luxation importante de l’orteil.
Une réduction ouverte est nécessaire une fois que les tentatives de réduction fermée ont échoué. L’approche dorsale et médiale a été décrite dans la littérature. Avec l’approche dorsale, le tendon extenseur peut être rétracté de côté, ou fendu comme chez notre patient, ce dernier offrant une meilleure exposition chirurgicale.
Miki et coll. , dans leur étude, décrit en détail l’anatomie du grand orteil et de son sésamoïde. Ils ont découvert que (1) la plaque plantaire épaisse est séparée du tendon long fléchisseur hallucis et peut facilement être déplacée dans l’articulation; (2) le sésamoïde est presque complètement enterré à l’intérieur de la plaque plantaire, permettant au complexe sésamoïde-plaque plantaire de se déplacer en une seule unité; (3) la plaque plantaire est reliée aux phalanges proximale et distale par un tissu fibreux, ce qui empêche la luxation; (4) la plaque plantaire n’est pas déplacée dans l’espace articulaire tant que la connexion à la phalange proximale ou distale reste intacte; et (5) la plaque plantaire ne peut être disloquée dans l’espace articulaire qu’avec des connexions phalangiennes proximale et distale divisées. Avec l’anatomie définie comme telle, les luxations articulaires IP peuvent alors être divisées en deux groupes. Dans les luxations de type I, le complexe de plaque sésamoïde-plantaire glisse dans l’articulation IP, entraînant un léger allongement du grand orteil mais aucune déformation significative. Dans les luxations de type II, le complexe de plaque sésamoïde-plantaire glisse dans l’aspect plantaire de l’articulation et émerge dorsalement avec le sésamoïde dominant la tête de la phalange proximale, provoquant une déformation d’hyperextension de la phalange distale. Notre patient appartient à ce dernier groupe. L’examen clinique et radiographique peut être utilisé pour différencier les deux groupes. Dans les luxations de type I, la phalange distale est en position neutre et présente une résistance à la dorsiflexion et à la flexion plantaire. Radiographiquement, le sésamoïde est visualisé dans un espace articulaire élargi et les phalanges sont coaxiales dans les luxations de type II; la phalange distale est hyperextension et présente peu de résistance à la dorsiflexion. Radiographiquement, le sésamoïde est situé à l’arrière de la tête de la phalange proximale et la phalange distale est hyperextendue. Dans les deux types de blessures, la réduction est difficile en raison des ligaments collatéraux intacts, comme on l’a vu chez notre patient lorsqu’il s’est présenté à notre clinique.
Après une réduction ouverte de l’articulation IP chez notre patient, l’articulation présentait une laxité accrue. Cela résulte d’un étirement excessif de la capsule et des ligaments collatéraux au moment de la blessure. Comme recommandé par Woon, nous avons opté pour une immobilisation temporaire du Kirschner-wire. Il existe d’autres méthodes de stabilisation décrites dans la littérature telles que le pansement volumineux, l’attelle de copain et l’immobilisation dans une jambe courte coulée jusqu’à 4 semaines.
Nous avons décidé d’immobiliser le joint IP jusqu’à 6 semaines avant de retirer le fil et de commencer la mobilisation. Leung et Wong ont rapporté que, lors du retrait du fil de Kirschner, la luxation récurrente est rare et le pronostic à long terme est excellent. Nous espérons que cela sera également vrai pour notre patient.
La luxation de l’articulation IP du grand orteil secondaire à un sésamoïde incarcéré est une affection rare qui nécessite un indice de suspicion élevé. Les radiographies latérales sont obligatoires pour le diagnostic. La réduction fermée est difficile compte tenu de l’anatomie inhérente et ne peut avoir que des chances de succès. La réduction ouverte et la fixation par fil de Kirschner sont une bonne option chez les patients présentant un réglage subaiguë ou chronique.
Conflit d’intérêts
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.
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