Úvod

Jak poskytovatelé služeb jsou placené, je jedním z často diskutovaných a často reformovaná aspekty Amerického systému zdravotní péče. Jsou lékaři placeni příliš? Je to způsob, jakým jsou placeni, aby vykonávali zbytečné služby nebo aby nevěnovali dostatečnou pozornost svým pacientům? Proč jim prostě nemůžeme vyplácet platy, jaké dostává většina z nás? Proč musí být úhrada poskytovatele tak komplikovaná?

v ideálním světě by poskytovatelé zdravotní péče vždy učinili nákladově nejefektivnější rozhodnutí o péči pro své pacienty. Nicméně, diskuse o platbách poskytovatelů stranou, ve zdravotnictví nejsou vždy jasná rozhodnutí. Například, pokud přijde pacient v ordinaci lékaře s nejasnými příznaky, existuje řada kurzů, akce, lékař může doporučit, od „počkáme a uvidíme“ přístup k „všechny testy máme“ přístup. Správné rozhodnutí pro každého jednotlivého pacienta by mělo být provedeno prostřednictvím otevřené a upřímné diskuse se svým lékařem, zahrnující jejich možnosti, anamnézu pacienta a případné kompromisy nákladů a přínosů. Cílem efektivní poskytovatel úhradu struktura by být, nejvíce jednoduše, aby stát v cestě lékař a pacient dělat „správné“ rozhodnutí zdravotnictví pro ně v dané situaci.

Tento článek má v úmyslu diskutovat o různých náhradu metodiky, a to jak tradiční přístupy a rozvíjejících přístupů, s cílem zvýraznit některé složitosti systému zdravotní péče, které je třeba zvážit, jak budeme pracovat přes reformní prostředí.

Tradiční Modely Úhrady

Tradičně, tam byly tři hlavní formy úhrady ve zdravotnictví tržiště: Poplatek za Služby (FFS), Kapitace, a Svázaný Platby / Episode-Based Platby. Struktura těchto přístupů k úhradě, spolu s potenciálními nezamýšlenými důsledky, jsou popsány níže.

poplatek za službu (FFS)
v rámci úhrady FFS jsou příjmy lékaře založeny pouze na tom, jaké postupy provádějí. Každá jednotlivá „služba“, kterou pacient obdrží, by měla odpovídající kód s přiloženou cenou. Například, 15 minut kanceláře consult, očkování proti tetanu, vyšetření moči, základní metabolický panel, všechny mají samostatné kódy a ceny s nimi spojené.

kromě toho, co poskytovatel zdravotní péče dostane zaplaceno za konkrétní služby se liší v závislosti na pojištění pacienta přijímající péči. Při jednání s Medicare nebo Medicaid ceny za kód rozhodují Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS). Komerční (nebo soukromé) pojištění často stanoví své ceny za kód jako procento z ceny Medicare. Ceny Medicaid jsou nejnižší, pak Medicare, pak Komerční. A tak lékař mohl dostat zaplaceno třikrát tolik poskytnout stejnou péči soukromě pojištěný pacient, než by se na pacienta vztahuje Medicaid.

přístupy k úhradě FFS jsou označovány jako“ objemová “ úhrada, protože primárním způsobem, jak poskytovatel zvýšit své příjmy, je zvýšit počet služeb, které vykonávají. Aby byl poskytovatel uhrazen, musí prokázat, že poskytované postupy jsou odůvodněné přítomnými diagnózami. Existuje zde potenciální nesouosost pobídek, kdy lékaři mohou oprávněně dělat více (a tedy vydělávat více), i když doplňkové služby nemusí být pro pacienta nezbytné nebo vhodné.

Capitation
Capitation ve své nejjednodušší podobě je platba, kterou poskytovatel obdrží za pokrytí všech služeb pro určitou populaci po určitou dobu. Například, ordinace lékaře má 100 pacientů, a dostanou zaplaceno $ 25 za měsíc pro každého pacienta na pokrytí všech nákladů spojených s těmito pacienty za měsíc. Výše platby nemá přímou souvislost s množstvím poskytovaných služeb – jednomu pacientovi může vzniknout 0 USD za služby a jinému může vzniknout 5 000 USD, ale poskytovatel stále obdrží 25 USD.

existuje mnoho různých forem kapitalizace. Náklady na návštěvu lékaře primární péče nebo specialisty), zatímco jiné pokrývají všechny náklady, které pacientům vzniknou (nemocniční, ambulantní a lékárenské náklady).

kromě toho existuje mnoho úprav, které mohou být provedeny na capitation platby, aby se pokusili, aby kompenzace více „spravedlivé“. Například, to by nebylo vhodné pro lékaře, kteří služby především Medicare pacientů (kteří jsou starší a hůř v průměru) přijímat stejné 25 dolarů na pacienta lékař, který se primárně služby mladých dospělých obdrží. Tato situace by vytvořila motivaci pro lékaře, aby se starali pouze o mladší a zdravější pacienty.

Úpravy kapitační platba může být provedena na základě mnoha faktorů, včetně pacienta, demografické údaje (věk/pohlaví), kde pacienti žijí (náklady na služby se může lišit podle psč), a pacientův zdravotní stav (chronická onemocnění). Účinně a plně přizpůsobení kapitační platby pro různou zdravotní stav je výzvou, nicméně. Obvykle kompenzace pro nejchudší pacienty nikdy nestačí na pokrytí jejich plných nákladů.

odlišné od struktur úhrad založených na objemu, přístupy capitation (nebo fixed) úhrady umožňují poskytovatelům zvýšit své příjmy prostřednictvím zvýšeného počtu pacientů. Pokud lékař dostane zaplaceno $X za pacienta bez ohledu na to, jaké služby on činí, jeho motivaci je získat co nejvíce pacientů, jak je to možné do jeho praxe, což může často porušují na kvalitu péče a množství času stráveného s každým pacientem.

platy lékařů jsou také formou fixní náhrady. S lékaři placeni platy, tam není ani motivaci provádět tolik služeb, jak je to možné, nebo získat co nejvíce pacientů, jak je to možné, ale tam je ještě odpojit na přijaté platby (fixní plat) a poskytované služby. Podobně jako výše uvedený příklad pro capitation, poskytovatelé sloužící starším / nemocnějším populacím budou placeni stejně, aby vykonávali více práce. Navíc, jak by měly být meziročně upraveny platy, pokud se dramaticky změní počet obsluhovaných pacientů nebo poskytovaných služeb?

Dodáván Platby / Epizoda-Platby Založené
Dodáván platby, také známý jako epizoda-platby založené, jsou úhrady poskytovatelům zdravotní péče na základě očekávaných nákladů pro klinicky definované epizody péče. Tyto epizody pokrývají širokou škálu podmínek od mateřské péče, na náhrady kyčle, na rakovinu, na transplantace orgánů. Tak, například, pokud očekávané náklady pro nekomplikované kyčelního kloubu je 10 000 dolarů, pak by poskytovatel musel být uhrazena $10,000 za každý kyčelního kloubu se plní, i když některé jednotlivé operace bude více a některé méně.

svázané platby lze považovat za kombinaci poplatků za úhradu služeb a zastropování. Poskytovatelé dostávají náhradu za různé individuální postupy požadované jako součást celé epizody péče, ale pouze za to, co se očekává, že bude vyžadováno. Pokud má poskytovatel závažnější situaci, než se uvažuje v cenách epizody,budou za epizodu péče nedostatečně placeni. A tak, stejně jako u capitace, je důležité zvážit různé úrovně závažnosti epizod v cenách. Pokud je závažnost účinně zachycena v cenách, sdružený platební přístup podporuje efektivní péči, protože poskytovatelé jsou schopni zvýšit své příjmy snížením svých nákladů.

svázané platby rostly v popularitě po celou dobu implementace ACA. Byly použity jako strategie pro snížení nákladů na zdravotní péči prostřednictvím efektivity péče. Medicare i komerční plátci projevili zájem o svázané platby, aby snížili náklady. Při účinném využívání této struktury úhrad však existují výzvy. Vývoj vhodných očekávaných nákladů na epizodu není jednoduchým cvičením, zejména u typů stavů s velkou variací závažnosti a nákladů, jako je rakovina. Podobně jako úprava zdravotního stavu diskutovaná v sekci capitace, získání rozdílů v nákladech pro různé závažnosti epizody je nesmírně náročné. Navíc ne všichni pacienti s péčí dostávají čistě spadá do „svazku“. A, úhrada založená na epizodách může být náročnější na správu ve srovnání s jednoduššími modely FFS a capitation.

Hodnoty Založené Modely Úhrady

Jako systém zdravotní péče se neustále vyvíjí, od více tradičních platebních přístupy, poplatníci se ptají poskytovatelů změnit způsob jejich podnikání, aby se více zaměřit na hodnoty, kde hodnota může být chápána jako průsečík mezi cenou a kvalitou.

modely úhrady založené na hodnotách (VBR) mají za cíl povzbudit poskytovatele zdravotní péče, aby poskytovali nejlepší péči za nejnižší cenu. VBR bere nejlepší části tři tradiční metody náhrady a kombinuje je do přístupu, který finančně odměňuje lékaři pro lepší výkon, než se očekávalo, a, v některých případech, trestá je za to, že dosažení očekávání.

existují dva hlavní typy VBR. Jednostranný model (podíl zisku) odměňuje poskytovatele za dobré výsledky a oboustranný model (podíl rizika) odměňuje i trestá poskytovatele v závislosti na jejich výsledcích. Většina modelů VBR je dnes zisková. V nejjednodušší formě by plátce odhadl, kolik by měla stát populace pacientů jako cíl pro poskytovatele. Pokud jsou průměrné náklady na pacienta nižší než cíl, poskytovatel se může podělit o úspory s plátcem – například poskytovatel může získat 30% z částky pod cíl. V podílu rizika existuje další prvek sdílení ztráty – například poskytovatel může muset vrátit 30% částky nad cíl. Někdy existují metriky kvality, které musí být splněny, aby se podílely na zisku.

nyní, v ideálním světě, lékaři účinně řídí své pacienty, a to i dlouho předtím, než se u nich vyvine chronický stav nebo skončí v nemocnici. Lékaři by se měli zaměřit na wellness a preventivní péči kromě poskytování nejúčinnějších možností léčby, jakmile jejich pacienti onemocní. Ve skutečnosti však existuje mnoho překážek, aby lékaři řízení jejich zdraví pacientů optimálně (včetně nedostatek motivace, nedostatek know-how, nedostatek zdrojů, nedostatek informací, etc.). Cílem VBR je poskytovat pobídky k motivaci poskytovatelů a kombinovat zdroje poskytovatele a plátce s cílem zlepšit aspekty znalostí a dat. Nakonec, přístupy VBR se pokoušejí změnit způsob, jakým skupiny poskytovatelů podnikají, jak snížit náklady na péči, tak zlepšit řízení péče o pacienty. Ne každá skupina poskytovatelů může spravovat a / nebo být úspěšná v rámci těchto ujednání. Vyžaduje se určitá úroveň technologické a klinické sofistikovanosti a otevřenost novému způsobu přístupu k péči o pacienty a spolupráci s plátci.

Závěr

typy náhrad uvedených výše jsou zde definovány v jejich nejjednodušší formy – existuje mnoho variací a kombinací, že každý výsledek v unikátní náhradu přístupy plátce, zařízení/lékař, a někdy i pacienta. Přemýšlím o tom, že dynamický z pohledu dodavatele, pokud lékař skupiny služby 100 členů, mohou mít někteří pacienti se vztahuje Medicaid, kteří uhradí FFS, některé v rámci kapitace smlouvy, jiní, že zaplatit kombinací dodáván sazby a FFS, a jiní ještě, že jsou na více celek-pacient VBR přístup. Systém je komplikovaný, jak pochopit, tak spravovat.

Plátců byly zaměřeny na reformu poskytovatel náhradu k povzbuzení lékařů, aby co nejvíce efektivní možností pro jejich pacienty (nízké náklady / vysoká kvalita). A zatímco to je naprosto prospěšné usilovat o proplacení přístupy, které eliminují nevyrovnané finanční pobídky a podpora poskytovatelů při řízení své zdraví pacientů, tam je žádná stříbrná kulka, která bude řídit lékaři, aby se „správné“ volby pořád. Částečně proto, že ve zdravotnictví často neexistují jasné“ správné “ odpovědi, pokud jde o léčbu. Ale také proto, že existují další prvky optimální zdravotní péče, které je třeba řešit vedle úhrady poskytovatele, aby se zlepšil celkový zdravotní stav a náklady na péči v Americe.