Introduksjon

hvordan tilbydere betales er en av de ofte diskuterte og ofte reformerte aspektene av Det Amerikanske helsevesenet. Blir legene betalt for mye? Er hvordan de blir betalt incenting dem til å utføre unødvendige tjenester eller å ikke gi nok oppmerksomhet til sine pasienter? Hvorfor kan vi ikke bare betale dem lønn som de fleste av oss får? Hvorfor leverandør refusjon må være så komplisert?I en ideell verden vil helsepersonell alltid gjøre det mest kostnadseffektive løpet av omsorgsbeslutninger for sine pasienter. Men leverandørbetalingsdiskusjoner til side er det ikke alltid klare beslutninger i helsevesenet. For eksempel, hvis en pasient kommer inn i en lege kontor med vage symptomer, er det en rekke kurs av handlingen en lege kan anbefale, alt fra en «vente og se» tilnærming til en «kjøre hver test vi har fått» tilnærming. Den riktige avgjørelsen for enhver enkelt pasient bør gjøres gjennom en åpen og ærlig diskusjon med legen, som dekker deres valg, pasientens medisinske historie og eventuelle kostnader/fordeler. Målet med en effektiv leverandør refusjon struktur ville være, mest rett og slett, å ikke stå i veien for en lege og en pasient gjør den «riktige» helsetjenester beslutning for dem i en gitt situasjon.Denne artikkelen har til hensikt å diskutere ulike refusjonsmetoder, både tradisjonelle tilnærminger og nye tilnærminger, for å markere noen av kompleksiteten i helsevesenet som må vurderes når vi jobber gjennom et reformmiljø.

Tradisjonelle Refusjonsmodeller

Tradisjonelt har det vært tre hovedformer for refusjon i helsemarkedet: Gebyr For Service (FFS), Capitation og Buntede Betalinger / Episodebaserte Betalinger. Strukturen av disse refusjonstilnærmingene, sammen med potensielle utilsiktede konsekvenser, er beskrevet nedenfor.Fee For Service (ffs)
under ffs refusjon, en lege inntekter er basert utelukkende på hvilke prosedyrer de utfører. Hver enkelt» tjeneste » en pasient mottar vil ha en tilsvarende kode med en pris vedlagt. For eksempel, en 15-minutters kontorkonsultasjon, et tetanusskudd, en urinalyse, et grunnleggende metabolsk panel, har alle separate koder og priser knyttet til dem.I Tillegg varierer hva en helsepersonell får betalt for en bestemt tjeneste, avhengig av forsikringen til pasienten som mottar omsorg. Når du arbeider Med Medicare eller Medicaid prisene per kode er bestemt Av Centers For Medicare Og Medicaid Services (CMS). Kommersiell (eller privat) forsikring setter ofte sine priser per kode som en prosent Av Medicare-prisen. Medicaid prisene er de laveste, Deretter Medicare, Deretter Kommersielle. Og så, en lege kan få betalt tre ganger så mye for å gi nøyaktig samme omsorg til en privat forsikret pasient enn de ville for en pasient dekket Under Medicaid.

FFS refusjon tilnærminger er referert til som «volumbasert» refusjon, fordi den primære måten for en leverandør å øke sine inntekter er å øke antall tjenester de utfører. For å bli refundert, må en leverandør vise at prosedyrene som tilbys er forsvarlige for diagnosene som er til stede. Det er en potensiell feiljustering av insentiver her, hvor leger med rette kan gjøre mer (og dermed tjene mer inntekter) selv når tilleggstjenestene kanskje ikke er nødvendige eller passende for pasienten.

Capitation
Capitation i sin enkleste form er en betaling en leverandør mottar for å dekke alle tjenester for en bestemt befolkning over en tidsperiode. For eksempel har et legekontor 100 pasienter, og de får betalt $25 per måned for hver pasient for å dekke alle kostnader forbundet med disse pasientene for måneden. Betalingsbeløpet har ingen direkte forbindelse til mengden tjenester som tilbys – en pasient kan pådra seg $0 i tjenester og en annen kan pådra seg $5000, men leverandøren vil fortsatt motta $ 25.

Det er mange forskjellige former for capitation. Noen capitation betalinger bare dekke faglige avgifter (dvs. kostnader for å gå til en fastlege eller spesialist), mens andre dekker alle kostnader pasienter pådra (sykehus innleggelse, poliklinisk, og apotek kostnader).

I Tillegg er det mange justeringer som kan gjøres til kapitalbetalingen for å prøve å gjøre kompensasjonen mer «rettferdig». For eksempel ville det ikke være hensiktsmessig for en lege som primært betjener Medicare-pasienter (som er eldre og sykere i gjennomsnitt) for å motta de samme $ 25 per pasient som en lege som primært tjenester unge voksne ville motta. Denne situasjonen vil skape et incitament for leger å bare ta vare på yngre og sunnere pasienter.

Justeringer av kapitalbetalingen kan gjøres basert på mange faktorer, inkludert pasientdemografi (alder/kjønn), hvor pasientene bor (servicekostnader kan variere etter postnummer) og pasientens helsestatus (kroniske tilstander). Effektivt og fullt justere capitation betalinger for varierende helsestatus er en utfordring, men. Vanligvis er kompensasjonen for de sykeste pasientene aldri nok til å dekke sine fulle kostnader.

Annerledes enn de volumbaserte refusjonsstrukturer, capitation (eller fast) refusjon tilnærminger tillate tilbydere å øke sine inntekter gjennom et økt antall pasienter. Hvis en lege får betalt $ X per pasient, uansett hvilke tjenester han gjør, er hans incitament å få så mange pasienter som mulig inn i sin praksis, noe som ofte kan krenke kvaliteten på omsorg og tid brukt med hver pasient.

Lønnede leger er også en form for fast kompensasjon. Når leger blir betalt lønn, er det heller ikke et incitament til å utføre så mange tjenester som mulig eller å få så mange pasienter som mulig, men det er fortsatt en frakobling til mottatt betaling (fast lønn) og tjenestene som tilbys. I likhet med eksemplet ovenfor for capitation, vil tilbydere som betjener eldre/sykere populasjoner bli betalt det samme for å gjøre mer arbeid. I tillegg, hvordan skal lønn justeres år etter år hvis antall pasienter betjent eller utførte tjenester endres dramatisk?Buntede Betalinger, også kjent som episodebaserte betalinger, er refusjon av helsepersonell på grunnlag av forventede kostnader for klinisk definerte episoder av omsorg. Disse episodene dekker et bredt spekter av forhold fra fødselspleie, til hofteutskiftninger, til kreft, til organtransplantasjoner. Så, for eksempel, hvis den forventede kostnaden for en ukomplisert hofteutskifting er $10.000, vil en leverandør bli refundert $ 10.000 for hver hofteutskifting han utfører, selv om noen individuelle operasjoner vil være mer og noen vil være mindre.

Buntede betalinger kan sees på som en kombinasjon av gebyr for service refusjon og capitation. Leverandører får refundert for de ulike individuelle prosedyrene som kreves som en del av hele episoden av omsorg, men bare for det som forventes å være nødvendig. Hvis en leverandør har en mer alvorlig situasjon enn det som vurderes i prisingen av episoden, vil de bli underbetalt for episoden av omsorg. Og så, som med capitation, er det viktig å vurdere ulike alvorlighetsgrad av episoder i prisingen. Hvis alvorlighetsgrad er effektivt fanget i prisingen, fremmer den medfølgende betalingsmetoden effektiv omsorg, fordi leverandører er i stand til å øke inntektene ved å senke kostnadene.

Buntede betalinger har vokst i popularitet gjennom implementeringen AV ACA. De har blitt brukt som en strategi for å redusere helsekostnadene gjennom effektivitet i omsorg. Både Medicare og Kommersielle betalere har vist interesse for buntede betalinger for å redusere kostnadene. Det er imidlertid utfordringer i å bruke denne refusjon strukturen effektivt. Utviklingen av passende forventede kostnader per episode er ikke en enkel øvelse, spesielt for typer forhold med stor variasjon i alvorlighetsgrad og kostnad, som kreft. I likhet med helsestatusjusteringen som er omtalt i capitation-delen, er det ekstremt utfordrende å få kostnadsforskjellene riktig for ulike alvorlighetsgrader av en episode. I tillegg får ikke alle pleiepasienter rent inn i et «bunt». Og episodebasert refusjon kan være mer utfordrende å administrere sammenlignet med de enklere FFS-og capitasjonsmodellene.

Verdibaserte Refusjonsmodeller

ettersom helsevesenet fortsetter å utvikle seg fra de mer tradisjonelle betalingsmetodene, ber betalere tilbydere om å endre måten de gjør forretninger på for å fokusere mer på verdi, hvor verdien kan betraktes som skjæringspunktet mellom kostnad og kvalitet.

Verdibaserte Refusjonsmodeller (Vbr) er ment å oppmuntre helsepersonell til å levere den beste omsorgen til lavest mulig kostnad. VBR tar de beste delene av de tre tradisjonelle refusjonsmetodene og kombinerer dem til en tilnærming som økonomisk belønner leger for å utføre bedre enn forventet, og i noen tilfeller straffer dem for ikke å oppnå forventningene.

DET er to hovedtyper AV VBR. En ensidig modell (Gain Share) belønner tilbydere for å gjøre det bra, og en tosidig modell (Risk Share) både belønner og straffer tilbydere avhengig av resultatene deres. De FLESTE vbr modeller i dag Er Gevinst Aksje ordninger. I den enkleste formen vil en betaler anslå hvor mye en populasjon av pasienter skal koste som et mål for leverandørene å oppnå. Hvis gjennomsnittskostnaden per pasient er mindre enn målet, får leverandøren dele besparelsene med betaleren – for eksempel kan leverandøren få 30% av beløpet under målet. I En Risikoandel er det det ekstra elementet i deling i tapet – for eksempel kan leverandøren måtte betale tilbake 30% av beløpet over målet. Noen ganger er det kvalitet beregninger som må oppfylles også, for å dele i fortjeneste.Nå, i en ideell verden, håndterer leger sine pasienter effektivt, selv lenge før de utvikler en kronisk tilstand eller ender opp på sykehuset. Leger bør være fokusert på velvære og forebyggende omsorg i tillegg til å gi de mest effektive behandlingsalternativene når pasientene blir syke. I virkeligheten er det imidlertid mange barrierer for leger som administrerer pasientens helse optimalt (inkludert mangel på motivasjon, mangel på kunnskap, mangel på ressurser, mangel på informasjon, etc.). VBR har som mål både å gi insentiver til å motivere leverandører og å kombinere ressurser av leverandøren og betaler for å bidra til å forbedre kunnskap og data aspekter. TIL syvende og sist forsøker vbr-tilnærminger å endre måten leverandørgrupper gjør forretninger på, til både lavere kostnader for omsorg og bedre pasientbehandling. Ikke alle leverandørgrupper kan administrere og / eller lykkes under disse ordningene, skjønt. Det er et visst nivå av teknologisk og klinisk raffinement som kreves, samt en åpenhet for en ny måte å nærme seg pasientomsorg og betalersamarbeid.

Konklusjon

typer refusjon skissert ovenfor er definert her i sine enkleste former – det er mange variasjoner på og kombinasjoner av hver som resulterer i unike refusjonstilnærminger av betaler, etter anlegg/lege, og noen ganger av pasient. Tenker på at dynamisk fra leverandørens perspektiv, hvis en lege gruppe tjenester 100 medlemmer, de kan ha noen pasienter dekket Av Medicaid som refundere FFS, noen under en capitation kontrakt, andre som betaler en kombinasjon av buntet priser OG FFS, og andre fortsatt som er på en mer hel-pasient VBR tilnærming. Systemet er komplisert, både for å forstå og administrere.Betalere har vært fokusert på å reformere leverandør refusjon for å oppmuntre leger til å gjøre de mest effektive valgene for sine pasienter (lav pris / høy kvalitet). Og mens det er helt gunstig å søke refusjon tilnærminger som eliminerer feiljustert økonomiske insentiver og støtte leverandører i å håndtere sine pasienters helse, det er ingen sølvkule som vil styre leger å gjøre de «riktige» valgene hele tiden. Delvis fordi det i helsevesenet ofte ikke er klare» riktige » svar når det gjelder behandling. Men også fordi det er andre elementer av optimal helsetjenester som må tas opp sammen med leverandørens refusjon for å forbedre Amerikas generelle helsestatus og omsorgskostnader.