Inleiding

hoe zorgverleners worden betaald is een van de vaak besproken en vaak Hervormde aspecten van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Worden artsen te veel betaald? Zet de manier waarop ze worden betaald hen ertoe aan om onnodige diensten te verlenen of om niet genoeg aandacht te geven aan hun patiënten? Waarom kunnen we ze geen salaris betalen zoals de meesten van ons ontvangen? Waarom moet de vergoeding van de provider zo ingewikkeld zijn?

in een ideale wereld zouden zorgverleners altijd de meest kosteneffectieve beslissingen voor hun patiënten nemen. Echter, provider-betaling discussies terzijde, er zijn niet altijd duidelijke beslissingen in de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld, als een patiënt komt in het kantoor van een arts met vage symptomen, zijn er een aantal cursussen van actie die een arts zou kunnen aanbevelen, variërend van een “wachten en zien” aanpak tot een “uitvoeren van elke test die we hebben” aanpak. De juiste beslissing voor elke individuele patiënt moet worden gemaakt door middel van een open en eerlijke discussie met hun arts, die hun opties, de medische geschiedenis van de patiënt, en eventuele kosten/baten trade-offs. Het doel van een effectieve vergoedingsstructuur voor de zorgverlener is, het meest eenvoudig, om niet in de weg te staan van een arts en een patiënt die in een bepaalde situatie de “juiste” gezondheidsbeslissing voor hen nemen.

Dit artikel is bedoeld om verschillende vergoedingsmethoden te bespreken, zowel traditionele benaderingen als opkomende benaderingen, om enkele van de complexiteit van het gezondheidszorgsysteem te belichten die in een hervormingsomgeving moeten worden overwogen.

traditionele Vergoedingsmodellen

traditioneel zijn er drie belangrijke vormen van terugbetaling op de markt voor gezondheidszorg: vergoeding voor diensten (FFS), Capitatie en gebundelde betalingen / op Episodes gebaseerde betalingen. De structuur van deze terugbetalingsbenaderingen en mogelijke onbedoelde gevolgen worden hieronder beschreven.

Fee for Service (FFS)
In het kader van FFS-vergoeding is de inkomsten van een arts uitsluitend gebaseerd op de procedures die hij / zij uitvoert. Elke individuele “dienst”die een patiënt ontvangt, zou een overeenkomstige code hebben met een prijs erbij. Bijvoorbeeld, een 15 minuten durende kantoor consult, een tetanus shot, een urineonderzoek, een basis metabolische panel, hebben allemaal aparte codes en prijzen gekoppeld aan hen.

bovendien varieert het bedrag dat een zorgverlener voor een bepaalde dienst krijgt, afhankelijk van de verzekering van de patiënt die de zorg ontvangt. Bij het omgaan met Medicare of Medicaid de prijzen per code worden bepaald door Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Commerciële (of particuliere) verzekering stelt vaak de prijzen per code als een percentage van de Medicare prijs. Medicaid prijzen zijn de laagste, dan Medicare, dan commercieel. En dus, een arts zou kunnen krijgen betaald drie keer zoveel om exact dezelfde zorg te bieden aan een particulier verzekerde patiënt dan ze zouden doen voor een patiënt gedekt onder Medicaid.

FFS-terugbetalingsbenaderingen worden “op volume gebaseerde” terugbetaling genoemd, omdat de primaire manier voor een aanbieder om zijn inkomsten te verhogen is door het aantal diensten dat hij verricht, te verhogen. Om vergoed te worden, moet een zorgverlener aantonen dat de geboden procedures gerechtvaardigd zijn voor de aanwezige diagnoses. Er kan sprake zijn van een verkeerde afstemming van prikkels, waarbij artsen terecht meer kunnen doen (en dus meer inkomsten kunnen genereren), zelfs wanneer de aanvullende diensten niet noodzakelijk of passend zijn voor de patiënt.

Capitation
Capitation in zijn eenvoudigste vorm is een betaling die een aanbieder ontvangt om alle diensten voor een bepaalde populatie over een bepaalde periode te dekken. Bijvoorbeeld, het kantoor van een arts heeft 100 patiënten, en ze krijgen betaald $ 25 per maand voor elke patiënt om alle kosten in verband met die patiënten voor de maand te dekken. Het bedrag van de betaling heeft geen directe verbinding met het bedrag van de geleverde diensten – een patiënt kan oplopen $0 in diensten en een andere kan oplopen $5.000, maar de provider zal nog steeds ontvangen $25.

Er zijn veel verschillende vormen van capitatie. Sommige capitatie betalingen dekken alleen professionele Vergoedingen (dat wil zeggen de kosten van het gaan naar een eerstelijnsgezondheidszorg arts of specialist), terwijl andere dekken alle kosten die patiënten maken (ziekenhuis intramurale, poliklinische, en apotheek kosten).

Bovendien zijn er veel aanpassingen aan de capitatiebetaling mogelijk om de compensatie “eerlijker”te maken. Het zou bijvoorbeeld niet gepast zijn voor een arts die voornamelijk Medicare-patiënten verzorgt (die gemiddeld ouder en zieker zijn) om dezelfde $25 per patiënt te ontvangen als een arts die voornamelijk jonge volwassenen verzorgt. Deze situatie zou artsen ertoe aanzetten alleen voor jongere en gezondere patiënten te zorgen.

aanpassingen van de capitatiebetaling kunnen worden gemaakt op basis van vele factoren, waaronder de demografie van de patiënt (leeftijd/geslacht), waar de patiënten wonen (servicekosten kunnen per Postcode variëren) en de gezondheidstoestand van de patiënt (chronische aandoeningen). Het is echter een uitdaging om de capitatiebetalingen effectief en volledig aan te passen aan de wisselende gezondheidstoestand. Typisch, de vergoeding voor de ziekste patiënten is nooit genoeg om hun volledige kosten te dekken.

anders dan de op volume gebaseerde vergoedingsstructuren, stellen capitatie (of vaste) vergoedingsbenaderingen zorgverleners in staat hun inkomsten te verhogen door een groter aantal patiënten. Als een arts krijgt betaald $X per patiënt ongeacht welke diensten hij verleent, zijn stimulans is om zoveel mogelijk patiënten in zijn praktijk, die vaak inbreuk op de kwaliteit van de zorg en de hoeveelheid tijd doorgebracht met elke patiënt.

gesalarieerde artsen zijn ook een vorm van vaste compensatie. Met de salarissen van artsen is er geen prikkel om zoveel mogelijk diensten uit te voeren of om zoveel mogelijk patiënten te krijgen, maar er is nog steeds geen verbinding met de ontvangen betaling (vast salaris) en de verleende diensten. Net als in het bovenstaande voorbeeld voor capitation, zullen zorgverleners die oudere/ziekere populaties bedienen hetzelfde worden betaald om meer werk te doen. Bovendien, hoe moeten salarissen jaar na jaar worden aangepast als het aantal patiënten dat wordt onderhouden of diensten verleend drastisch verandert?

gebundelde betalingen / op Episodes gebaseerde betalingen
gebundelde betalingen, ook bekend als op episodes gebaseerde betalingen, zijn de vergoeding van zorgverleners op basis van de verwachte kosten voor klinisch gedefinieerde episodes van zorg. Deze episodes bestrijken een breed scala aan aandoeningen van kraamzorg, heupvervangingen, kanker, orgaantransplantaties. Dus, bijvoorbeeld, als de verwachte kosten voor een ongecompliceerde heupvervanging $ 10.000 is, dan zou een provider $10.000 worden terugbetaald voor elke heupvervanging die hij uitvoert, ook al zullen sommige individuele operaties meer en sommige minder zijn.

gebundelde betalingen kunnen worden beschouwd als een combinatie van vergoeding voor dienstverlening en capitatie. Zorgverleners krijgen een vergoeding voor de verschillende individuele procedures die nodig zijn als onderdeel van de hele zorgperiode, maar alleen voor wat naar verwachting nodig zal zijn. Als een provider heeft een ernstigere situatie dan wordt beschouwd in de prijsstelling van de aflevering, zullen ze onderbetaald voor de aflevering van de zorg. En dus, net als bij capitation, is het belangrijk om verschillende ernst niveaus van episodes in de prijsstelling te overwegen. Als de ernst effectief wordt vastgelegd in de prijsstelling, bevordert de gebundelde betaalmethode efficiënte zorg, omdat aanbieders hun inkomsten kunnen verhogen door hun kosten te verlagen.

gebundelde betalingen zijn in populariteit gegroeid tijdens de implementatie van ACA. Ze zijn gebruikt als een strategie voor het verlagen van de kosten van de gezondheidszorg door de efficiëntie van de zorg. Zowel Medicare als commerciële betalers hebben interesse getoond in gebundelde betalingen om de kosten te verlagen. Er zijn echter uitdagingen om deze vergoedingsstructuur effectief te gebruiken. De ontwikkeling van passende verwachte kosten per episode is geen eenvoudige oefening, met name voor soorten aandoeningen met grote verschillen in ernst en kosten, zoals kanker. Vergelijkbaar met de aanpassing van de gezondheidsstatus besproken in de capitatie sectie, is het krijgen van de kostenverschillen goed voor verschillende severities van een episode is zeer uitdagend. Bovendien, niet alle zorg patiënten krijgen schoon valt in een”bundel”. En, episode-based terugbetaling kan moeilijker te beheren in vergelijking met de eenvoudigere FFS en capitation modellen.

Waardegebaseerde Vergoedingsmodellen

naarmate het gezondheidszorgsysteem verder evolueert van de meer traditionele betalingsbenaderingen, vragen betalers aanbieders hun manier van zakendoen te veranderen om zich meer te richten op waarde, waarbij waarde kan worden beschouwd als het snijpunt tussen kosten en kwaliteit.

Op waarde gebaseerde Vergoedingsmodellen (VBR) zijn bedoeld om zorgverleners aan te moedigen de beste zorg tegen de laagste kosten te leveren. VBR neemt de beste delen van de drie traditionele vergoedingsmethoden en combineert ze tot een aanpak die artsen financieel beloont voor het beter presteren dan verwacht en, in sommige gevallen, straft hen voor het niet bereiken van verwachtingen.

Er zijn twee hoofdtypen van VBR. Een eenzijdig model (Gain Share) beloont aanbieders voor het goed presteren, en een tweezijdig model (Risk Share) beloont en straft aanbieders afhankelijk van hun resultaten. De meeste VBR modellen vandaag zijn winst aandeel regelingen. In de eenvoudigste vorm zou een betaler schatten hoeveel een populatie patiënten zou moeten kosten als streefdoel voor de aanbieders om te bereiken. Als de gemiddelde kosten per patiënt lager zijn dan het doel, mag de provider de besparingen delen met de betaler – de provider kan bijvoorbeeld 30% van het bedrag onder het doel krijgen. In een Risicoaandeel is er het extra element van het delen van het verlies – bijvoorbeeld, de aanbieder kan hebben om terug te betalen 30% van het bedrag boven de doelstelling. Soms zijn er kwaliteit metrics die ook moet worden voldaan, om te delen in de winst.

nu, in een ideale wereld, behandelen artsen effectief hun patiënten, zelfs lang voordat ze een chronische aandoening ontwikkelen of in het ziekenhuis belanden. Artsen moeten worden gericht op wellness en preventieve zorg in aanvulling op het verstrekken van de meest efficiënte behandeling opties zodra hun patiënten ziek worden. In werkelijkheid zijn er echter veel belemmeringen voor artsen om de gezondheid van hun patiënten optimaal te beheren (waaronder gebrek aan motivatie, gebrek aan knowhow, gebrek aan middelen, gebrek aan informatie, enz.). VBR wil zowel prikkels geven om aanbieders te motiveren als middelen van aanbieder en betaler combineren om de kennis-en dataaspecten te helpen verbeteren. Uiteindelijk proberen VBR-benaderingen de manier waarop providergroepen zaken doen te veranderen om zowel de kosten van zorg te verlagen als het patiëntenzorgbeheer te verbeteren. Niet elke providergroep kan echter beheren en / of succesvol zijn onder deze regelingen. Er is een bepaald niveau van technologische en klinische verfijning vereist, evenals een openheid voor een nieuwe manier van aanpak van patiëntenzorg en betaler samenwerking.

conclusie

de hierboven beschreven soorten vergoedingen worden hier in hun eenvoudigste vorm gedefinieerd – er zijn vele variaties op en combinaties van elk die leiden tot unieke terugbetalingsmethoden per betaler, per inrichting / arts en soms per patiënt. Na te denken over die dynamiek vanuit het perspectief van de provider, als een arts Groep diensten 100 leden, ze zouden kunnen hebben sommige patiënten gedekt door Medicaid die FFS vergoeden, sommige onder een capitatie contract, anderen die een combinatie van gebundelde tarieven en FFS betalen, en anderen nog steeds die op een meer hele patiënt VBR aanpak. Het systeem is ingewikkeld, zowel te begrijpen als te beheren.

betalers zijn gericht op het hervormen van de vergoeding van zorgverleners om artsen aan te moedigen de meest efficiënte keuzes te maken voor hun patiënten (lage kosten / hoge kwaliteit). En hoewel het absoluut gunstig is om te zoeken naar vergoeding benaderingen die verkeerd uitgelijnde financiële prikkels en ondersteunende aanbieders in het beheer van de gezondheid van hun patiënten te elimineren, is er geen zilveren kogel die artsen zal sturen om de “juiste” keuzes te maken de hele tijd. Mede omdat er in de gezondheidszorg vaak geen duidelijke “juiste” antwoorden zijn op het gebied van behandeling. Maar, ook omdat er andere elementen van optimale gezondheidszorg die moeten worden aangepakt naast provider vergoeding om Amerika ‘ s algemene gezondheidstoestand en zorgkosten te verbeteren.