Johdanto

kuinka tarjoajille maksetaan on yksi usein keskustelluista ja usein uudistetuista amerikkalaisen terveydenhuoltojärjestelmän näkökohdista. Maksetaanko lääkäreille liikaa? Yllytetäänkö heitä tarpeettomiin palveluihin vai siihen, että he eivät kiinnitä riittävästi huomiota potilaisiinsa? Miksi emme voi maksaa heille palkkaa, kuten useimmat meistä saavat? Miksi palveluntarjoajien korvausten on oltava niin monimutkaisia?

ideaalimaailmassa terveydenhuollon tarjoajat tekisivät aina potilaidensa kannalta kustannustehokkaimmat hoitopäätökset. Palveluntarjoaja-maksukeskustelut sikseen, terveydenhuollossa ei kuitenkaan aina tehdä selkeitä päätöksiä. Esimerkiksi, jos potilas tulee lääkärin vastaanotolle epämääräisiä oireita, on olemassa useita toimintatapoja lääkäri voisi suositella, vaihtelevat ”odota ja katso ”lähestymistapa” suorita jokainen testi meillä ” lähestymistapa. Oikea päätös yksittäiselle potilaalle olisi tehtävä avoimen ja rehellisen keskustelun kautta lääkärin kanssa, joka kattaa heidän vaihtoehtonsa, potilaan sairaushistoria, ja kaikki kustannukset/hyöty kompromisseja. Tehokkaan palveluntarjoajan korvausrakenteen tavoitteena olisi yksinkertaisimmillaan olla esteenä sille, että lääkäri ja potilas tekevät heille ”oikean” terveydenhuollon päätöksen tietyssä tilanteessa.

tässä artikkelissa on tarkoitus keskustella erilaisista korvausmenetelmistä, sekä perinteisistä että uusista lähestymistavoista, jotta voidaan tuoda esiin joitakin terveydenhuoltojärjestelmän monimutkaisuuksia, jotka on otettava huomioon, kun työskentelemme uudistusympäristössä.

perinteiset Korvausmallit

perinteisesti terveydenhuollon markkinoilla on ollut kolme pääasiallista korvausmuotoa: palvelumaksu (FFS), Capitation ja niputetut maksut / Jaksoperusteiset maksut. Näiden korvausmenettelyjen rakennetta ja mahdollisia tahattomia seurauksia kuvataan jäljempänä.

palvelumaksu (FFS)
LENTOSIMULAATTORIKORVAUKSESSA lääkärin tulot perustuvat yksinomaan siihen, mitä toimenpiteitä hän suorittaa. Jokaisella yksittäisellä” palvelulla”, jonka potilas saa, olisi vastaava koodi, johon on liitetty hinta. Esimerkiksi 15 minuutin toimistokonsultointi, jäykkäkouristusrokote, virtsa-analyysi, perusainepaneeli, kaikkiin on liitetty erilliset koodit ja hinnat.

lisäksi se, mitä terveydenhuollon tarjoaja saa jostakin palvelusta, vaihtelee hoitoa saavan potilaan vakuutuksesta riippuen. Kun kyse Medicare tai Medicaid hinnat per koodi päätetään Centers for Medicare ja Medicaid Services (CMS). Kaupallinen (tai yksityinen) vakuutus asettaa usein sen hinnat per koodi kuin prosenttia Medicare hinta. Medicaid hinnat ovat alhaisimmat, sitten Medicare, sitten kaupallinen. Ja niin, lääkäri voi saada kolme kertaa niin paljon antaa täsmälleen sama hoito yksityisesti vakuutettu potilas kuin he olisivat potilaan sairausvakuutuksen.

LENTOSUORITUSTEN korvausmenetelmiä kutsutaan ”volyymiperusteisiksi” korvauksiksi, koska palveluntarjoajan ensisijainen tapa lisätä tulojaan on lisätä suorittamiensa palvelujen määrää. Korvauksen saamiseksi palveluntarjoajan on osoitettava, että tarjotut menettelyt ovat perusteltuja olemassa olevien diagnoosien kannalta. Tässä on mahdollinen kannustimien kohdentamisvirhe, jossa lääkärit voivat perustellusti tehdä enemmän (ja siten saada enemmän tuloja) silloinkin, kun lisäpalvelut eivät välttämättä ole potilaalle tarpeellisia tai tarkoituksenmukaisia.

Capitation
Capitation yksinkertaisimmillaan on maksu, jonka palveluntarjoaja saa kattaakseen kaikki tietyn perusjoukon palvelut tietyn ajanjakson aikana. Esimerkiksi lääkärin vastaanotolla on 100 potilasta, ja he saavat 25 dollaria kuukaudessa jokaisesta potilaasta, jotta he voivat kattaa kaikki kustannukset, jotka liittyvät näihin potilaisiin kuukauden aikana. Maksun määrällä ei ole suoraa yhteyttä tarjottujen palvelujen määrään – yhdelle potilaalle saattaa aiheutua 0 dollaria palveluissa ja toiselle 5000 dollaria, mutta palveluntarjoaja saa silti 25 dollaria.

viittomista on monia eri muotoja. Jotkut capitation maksut kattavat vain ammatillinen palkkiot (eli kustannukset menossa perusterveydenhuollon lääkäri tai asiantuntija), kun taas toiset kattavat kaikki kustannukset potilaille aiheutuu (sairaalan laitoshoito, avohoito, ja apteekki kustannukset).

lisäksi capitaatiomaksuun voidaan tehdä monia muutoksia, jotta korvaus olisi ”oikeudenmukaisempi”. Ei esimerkiksi olisi sopivaa, että lääkäri, joka palvelee ensisijaisesti Medicare-potilaita (jotka ovat keskimäärin vanhempia ja sairaampia), saisi saman 25 dollarin korvauksen potilasta kohden kuin lääkäri, joka ensisijaisesti palvelee nuoria aikuisia. Tilanne kannustaisi lääkäreitä hoitamaan vain nuorempia ja terveempiä potilaita.

viitemaksua voidaan muuttaa monien tekijöiden perusteella, mukaan lukien potilasdemografiat (ikä / sukupuoli), missä potilaat asuvat (palvelukustannukset voivat vaihdella postinumeron mukaan) ja potilaan terveydentila (krooniset sairaudet). Haasteena on kuitenkin se, että korvauksia mukautetaan tehokkaasti ja täysimääräisesti terveydentilan vaihtelun vuoksi. Tyypillisesti sairaimpien potilaiden korvaukset eivät koskaan riitä kattamaan heidän kaikkia kustannuksiaan.

toisin kuin volyymiperusteiset korvausrakenteet, kapitaatiomenetelmät (tai kiinteämääräiset) korvausmenettelyt antavat palveluntarjoajille mahdollisuuden lisätä tulojaan lisäämällä potilaiden määrää. Jos lääkäri saa maksaa $x per potilas riippumatta siitä, mitä palveluja hän tekee, hänen kannustin on saada niin monta potilasta kuin mahdollista hänen käytäntö, joka voi usein loukata hoidon laatua ja määrä aikaa viettänyt kunkin potilaan.

palkatut lääkärit ovat myös kiinteä korvaus. Koska lääkäreille maksetaan palkkaa, ei ole kannustinta suorittaa mahdollisimman monia palveluja tai saada mahdollisimman paljon potilaita, mutta saadusta maksusta (kiinteästä palkasta) ja tarjotuista palveluista ei ole vieläkään tietoa. Kuten edellä mainittiin viittauksesta, vanhempaa/sairaampaa väestöä palveleville palveluntarjoajille maksetaan sama palkka, jotta he voivat tehdä enemmän työtä. Miten palkkoja pitäisi lisäksi mukauttaa vuodesta toiseen, jos huollettujen potilaiden tai palvelusten määrä muuttuu dramaattisesti?

niputetut maksut / Episodiperusteiset maksut
niputetut maksut, joita kutsutaan myös episodiperusteisiksi maksuiksi, ovat terveydenhuollon tarjoajille maksettavia korvauksia kliinisesti määritellyistä hoitojaksoista odotettavissa olevien kustannusten perusteella. Nämä jaksot kattavat monenlaisia sairauksia äitiyshoidosta lonkkaproteeseihin, syöpään ja elinsiirtoihin. Jos siis esimerkiksi mutkattoman lonkkaleikkauksen odotettu hinta on 10 000 dollaria, niin hoitajalle korvattaisiin 10 000 dollaria jokaisesta hänen suorittamastaan lonkkaleikkauksesta, vaikka joitakin yksittäisiä leikkauksia tulee enemmän ja joitakin vähemmän.

niputettuja maksuja voidaan tarkastella palvelukorvauksen ja viitemaksun yhdistelmänä. Palveluntarjoajat saavat korvauksen erilaisista yksittäisistä toimenpiteistä, joita tarvitaan osana koko hoitojaksoa, mutta vain siitä, mitä odotetaan vaadittavan. Jos palveluntarjoajalla on vakavampi tilanne kuin jakson hinnoittelussa on huomioitu, hänelle maksetaan alipalkkausta hoitojaksosta. Ja niin, kuten capitation, on tärkeää ottaa huomioon eri vaikeusasteita jaksot hinnoittelussa. Jos vakavuus otetaan tehokkaasti huomioon hinnoittelussa, niputettu Maksutapa edistää tehokasta hoitoa, koska palveluntarjoajat pystyvät kasvattamaan tulojaan alentamalla kustannuksiaan.

niputetut maksut ovat kasvattaneet suosiotaan koko ACA: n käyttöönoton ajan. Niitä on käytetty strategiana vähentää terveydenhuollon kustannuksia hoidon tehostamisen avulla. Sekä Medicare että kaupalliset maksajat ovat osoittaneet kiinnostusta niputettuihin maksuihin kustannusten vähentämiseksi. Tämän korvausrakenteen tehokkaassa käytössä on kuitenkin haasteita. Asianmukaisten odotettujen kustannusten kehittäminen jaksoa kohti ei ole yksinkertainen toimenpide, erityisesti sellaisten sairauksien osalta, joiden vakavuus ja kustannukset vaihtelevat suuresti, kuten syöpä. Samanlainen terveydentilan säätö käsitellään capitation osassa, saada kustannuserot oikea eri erojen episodi on erittäin haastavaa. Lisäksi kaikki hoitopotilaat eivät saa puhtaasti putoaa ”nippuun”. Ja, episodi-pohjainen korvaus voi olla haastavampaa hallinnoida verrattuna yksinkertaisempia FFS ja capitation malleja.

arvoihin perustuvat Korvausmallit

terveydenhuoltojärjestelmän kehittyessä edelleen perinteisemmistä maksutavoista maksajat pyytävät palveluntarjoajia muuttamaan liiketoimintatapaansa keskittyäkseen enemmän arvoon, jossa arvoa voidaan pitää kustannusten ja laadun risteyskohtana.

arvoihin perustuvien Korvausmallien (VBR) tarkoituksena on kannustaa terveydenhuollon tarjoajia tarjoamaan parasta hoitoa mahdollisimman alhaisin kustannuksin. VBR ottaa kolmesta perinteisestä korvausmenetelmästä parhaat puolet ja yhdistää ne lähestymistavaksi, joka palkitsee taloudellisesti lääkäreitä odotettua paremmasta suoriutumisesta ja joissakin tapauksissa rankaisee heitä siitä, että he eivät ole saavuttaneet odotuksia.

VBR: ää on kahta päätyyppiä. Yksipuolinen malli (Gain Share) palkitsee tarjoajat hyvin suoriutumisesta ja kaksipuolinen malli (Risk Share) sekä palkitsee että rankaisee tarjoajia tulosten mukaan. Useimmat VBR-mallit ovat nykyään voitto-Osuusjärjestelyjä. Yksinkertaisimmillaan maksaja arvioisi, kuinka paljon potilasjoukon pitäisi maksaa tavoitteena, jonka palveluntarjoajat voisivat saavuttaa. Jos keskimääräiset kustannukset potilasta kohti ovat alle tavoitteen, palveluntarjoaja saa jakaa säästöt maksajan kanssa – palveluntarjoaja voi saada esimerkiksi 30 prosenttia alle tavoitteen. Riskiosakkeessa tappioon liittyy lisäksi jako-osa-esimerkiksi palveluntarjoaja voi joutua maksamaan takaisin 30 prosenttia tavoitteen ylittävästä summasta. Joskus on olemassa laadukkaita mittareita, jotka on täytettävä myös, jotta voitoista.

nyt ihannemaailmassa lääkärit hoitavat potilaitaan tehokkaasti jo kauan ennen kuin he sairastuvat kroonisesti tai päätyvät sairaalaan. Lääkäreiden tulisi keskittyä hyvinvointiin ja ennaltaehkäisevään hoitoon sen lisäksi, että he tarjoavat tehokkaimmat hoitovaihtoehdot, kun heidän potilaansa sairastuvat. Todellisuudessa on kuitenkin monia esteitä sille, että lääkärit hoitavat potilaidensa terveyden optimaalisesti (mm.motivaation puute, taitotiedon puute, resurssien puute, tiedon puute jne.). VBR: n tavoitteena on sekä tarjota kannustimia palveluntarjoajien motivoimiseksi että yhdistää palveluntarjoajan ja maksajan resursseja tietämyksen ja datanäkökohtien parantamiseksi. Viime kädessä VBR-lähestymistavat pyrkivät muuttamaan tapaa, jolla palveluntarjoajaryhmät tekevät liiketoimintaa, sekä alentamaan hoidon kustannuksia että parantamaan potilaan hoidon hallintaa. Kaikki palveluntarjoajaryhmät eivät kuitenkaan voi hallinnoida ja/tai menestyä näissä järjestelyissä. Tarvitaan tietynlaista teknologista ja kliinistä kehittyneisyyttä sekä avoimuutta uudelle tavalle lähestyä potilaiden hoitoa ja maksajan yhteistyötä.

johtopäätös

edellä esitetyt korvaustyypit on määritelty tässä yksinkertaisimmillaan – on olemassa monia muunnelmia ja yhdistelmiä, jotka johtavat maksajan, laitoksen / lääkärin ja joskus potilaan yksilöllisiin korvausmenettelyihin. Kun ajatellaan tätä dynamiikkaa palveluntarjoajan näkökulmasta, jos lääkäriryhmä palvelee 100 jäsentä, heillä saattaa olla Medicaidin piiriin kuuluvia potilaita, jotka korvaavat FFS: n, jotkut capitation-sopimuksen nojalla, toiset, jotka maksavat niputettujen hintojen ja FFS: n yhdistelmän, ja toiset vielä, jotka ovat koko potilaan VBR-lähestymistavalla. Järjestelmä on monimutkainen, sekä ymmärtää että hallita.

maksajat ovat keskittyneet palveluntarjoajien korvausten uudistamiseen kannustaakseen lääkäreitä tekemään potilaidensa kannalta tehokkaimmat valinnat (edulliset / laadukkaat). Ja vaikka on ehdottoman hyödyllistä etsiä korvauskeinoja, jotka poistavat väärin suunnatut taloudelliset kannustimet ja tukevat tarjoajia potilaidensa terveyden hallinnassa, ei ole olemassa hopealuotia, joka ohjaa lääkäreitä tekemään ”oikeita” valintoja koko ajan. Osittain siksi, että terveydenhuollossa ei useinkaan ole selkeitä ”oikeita” vastauksia hoidon suhteen. Mutta myös siksi, että on olemassa muita elementtejä optimaalinen terveydenhuolto, joka on käsiteltävä rinnalla tarjoajan korvausta, jotta voidaan parantaa Amerikan yleistä terveydentilaa ja hoitokustannuksia.