Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

Úvod

Posterolaterální rohu (PLC) zranění kolena běžně výsledkem platnost zaměřena na anteromediální aspekt kolena s nohama pevně zasadil na ground1. Pacienti si často stěžují na bolest nad posterolaterálním aspektem kolena a nestabilitu při normální chůzi,kroucení a řezání2.

Tato zranění jsou notoricky obtížné diagnostikovat, léčit a pochopit, vzhledem ke složité anatomii zahrnující zadní boční rohu (PLC) kolena. Poranění PLC zahrnují přibližně 16 % poranění vazivového kolena3. Téměř 75% poranění PLC je identifikováno se současným poškozením předního (ACL) nebo zadního zkříženého vazu (PCL)4. Zadní zkřížený vaz je při poranění PLC častěji poškozen než ACL, protože šlacha PCL a popliteus jsou anatomicky paralelní,a tak síly, které způsobí poškození PCL, mohou také vést k poranění PLC. 2. Poranění PLC jsou důležitá pro diagnostiku, protože zmeškaná diagnóza je běžnou příčinou selhání rekonstrukce zkříženého vazu 1. Dále operační výsledky poranění PLC, které jsou opraveny v akutní fázi hojení, jsou lepší než chronické rekonstrukce5, 6.

Anatomii

Anatomické součásti obsahující posterolaterální rohu kolena sloužit k poskytování obě dynamické a statické stability na posterolaterální rohu—prevence hyperextenze, bérce zevní rotace a varus angulation7.

Dynamické Stabilizátory

Struktury, které poskytují dynamickou stabilitu na posterolaterální koleno patří iliotibial band, dlouhé a krátké hlavy bicepsu femoris a laterální hlavy lýtkového svalu.

Obrázek 1: Kapely, Krátké a Dlouhé Hlavy Bicepsu Femoris a Lýtkového AnatomieObrázek převzat z

iliotibial kapely vzniká v anterolaterální kyčelní hrbolky část vnější okraj kyčelní kosti a vloží distálně na Gertie je nádor na proximální laterální tibii. Skládá se ze čtyř vrstev: povrchní, střední, hluboké a kapsulo-osseus 8. Je třeba poznamenat, že přední expanze povrchové vrstvy tvoří iliopatelární pás, který přispívá ke správnému sledování patellofemorálu8.

dlouhá hlava bicepsu femoris tvoří zadní aspekt tkáně, který pokrývá boční aspekt kolena8. Má 6 příloh v koleni – 2 šlachy (přímé rameno a přední rameno) a čtyři fasciální. Obě šlachová ramena jsou běžně avulzována z jejich fibulárních příloh v PLC zranění8. Přímé šlachové rameno obsahuje většinu běžné vložení šlachy bicepsu na vzdáleném posterolaterálním okraji fibulární hlavy8. Přední šlachový paže protíná příčně přes-lýtkové vazu (FCL), které tvoří boční stěny biceps bursa-důležité chirurgické landmark8.

krátká hlava bicepsu femoris pochází pouze mediálně k linea aspera distálního femuru a připevňuje se k přednímu mediálnímu okraji šlachy bicepsu. Na knee8 má celkem šest vložek.

boční gastrocnemius, šlachy vzniká na boční hraně lýtkový sval břišní, a přikládá fabella, zadní tobolky a distální stehenní kosti v oblasti suprakondylické proces, v průměru 13,8 mm zadní FCL insertion8,9. Při poranění PLC je zřídka poškozen8.

Statické Stabilizátory

Více vazy poskytují statické stability na posterolaterální kolena—co je nejdůležitější (boční) – lýtkové vazu, popliteus šlachy, a popliteofibular vazu. Mezi sekundární statické stabilizátory patří laterální VAZ kapsle, koronární VAZ a fabellofibulární VAZ.

Obrázek 2: Hluboké Vazy AnatomieObrázek načíst z here10

– lýtkové vazu (FCL) pochází ze stehenní kosti 1,4 mm proximální a 3,1 mm, zadní na laterální epikondyl a přikládá mírně na přední midportion boční aspekt-lýtkové hlavy 11. FCL je umístěn hluboko do povrchového it pásma a dlouhé hlavy bicepsu femoris. FCL je primární statický stabilizátor varus otevření na knee8. Biomechanické studie ukázaly, že neexistuje statisticky významný nárůst varus otevření koleno do FCL je řez—i když všechny ostatní vazy byly cut8.

popliteus svalový komplex je také nedílnou součástí zajištění statické stability posterolaterálního kolena. Vzniká na stehenní kosti v popliteal sulcus 18.5 mm přední FCL příloha v průměru a pokračuje distálně připojit k posteromedial okraji střední a distální zadní holenní kosti, kde kurzor je pokryta semimembranosus sval complex8,11. Funguje tak, že vnitřně otáčí holenní kosti na stehenní kosti a odemkne koleno během zahájení flexe. Během svého průběhu vydává několik struktur, které pomáhají při posterolaterální stabilitě kolena shrnuté níže:

• Tři popliteomeniscal fascikly (anteroinferior, posterosuperior, a posteroinferior), který tvoří obruč jako přílohu, která je viditelná arthroscopically8. Ty stabilizují laterální meniskus, a tím zabraňují mediálnímu zachycení laterálního menisku s varusovými silami na kolenu8.
• popliteofibular vazu pocházející v podkolenní musculotendinous křižovatce distální k popliteomeniscal fascikly a připojení na mediální aspekt-lýtkové styloid8.

obrázek 3: Popliteus zvýšilo šlachy, Popliteofibular Vazu a FCL AnatomieObrázek načíst z here10

Sekundární statické stabilizátory jsou uvedeny níže: střední třetina laterální kapsulární vaz je zesílení boční kapsli kolenního kloubu, které je ekvivalentní k hluboké MCL na mediální aspekt knee8. Fabellofibulární VAZ přispívá statickou a dynamickou stabilitou v posterolaterálním koleni v prodloužení a je distálním okrajem kapsulárního ramene krátké hlavy bicepsu femoris8. A konečně, koronární vaz je meniskotibiální část zadní kloubní kapsle, která připevňuje zadní roh laterálního menisku k holenní kosti8. Poskytuje odolnost proti hyperextenzi a posterolaterální rotaci kolena8.

Historie

Historicky, hlavní příčinou PLC zranění byla hlášena být traumatické síly na anteromediální aspekt koleno nohy zasadil na zemi, což vede k vybočení a hyperextenze injury2,12. Nicméně, v jedné studii LaPrade v roce 1997 s 71 pacientů-PLC zranění byly hlášeny s kroucení zranění (30%), bezdotykové hyperextenze (21%), obraťte se na hyperextenze (15%), přední úder na ohnuté koleno (10%), a valgus ránu ohnuté koleno (7%)13. Neexistuje tedy žádný zvláštní mechanismus zranění, který by přímo způsobil zranění PLC,a lékař musí provést důkladné klinické vyšetření, aby se vyloučilo zranění PLC v případě poranění kolena.

Pacienti s izolované nebo v kombinaci PLC zranění si může stěžovat na bolest v průběhu posterolaterální aspekt kolena, varózní nestabilita s normální chůzi, kroucení, řezání, otáčení, otáčení při chůzi do schodů, který může nebo nemusí být spojeno s swelling13. LaPrade zprávy z jeho zkušeností, že pacienti s izolovanou PLC zranění nenechte si stěžují na nestabilitu jít dolů po schodech nebo hills, ale pacienti se souběžnou PCL slzy do13.

dále si pacienti mohou stěžovat na necitlivost, parestézii a svalovou slabost (pokles nohy) v důsledku poškození společného peroneálního nervu při poranění PLC.2.Společný peroneální nerv cestuje distálně jen hluboko do iliotibiálního traktu a biceps femoris. Jedna studie zjistila, že neurologické příznaky se vyskytují u 13% pacientů s poraněním PLC a naznačují vážné zranění13.

fyzická zkouška

Jak je uvedeno výše, mnoho mechanismů může vést ke zranění PLC a důkladná fyzická zkouška je nezbytná, aby se vyloučilo zranění PLC-protože historie nestačí. Kromě kontroly koleno, pohmatem kolena, přičemž koleno přes AROMATICKÉ a PLES, a provedení neurovaskulární zkouška-speciální testy se používají k diagnostice PLC zranění. Patří mezi ně test vnější rotace rekurvatum, varusův zátěžový test při 30 stupních, test vytáčení při 30 a 90 stupních, test posterolaterální zásuvky, reverzní posun otáčení a zkouška chůze.

při testu vnější rotace rekurvatum leží pacient na zádech a noha je zavěšena špičkou. Test je pozitivní, když dolní končetiny spadnou do vnější rotace a kolenního recurvatum a varus. Podle LaPrade pozitivní test naznačuje kombinované zranění PLC a zkříženého (ACL) 14.

při zátěžovém testu varus je pacient na zádech a koleno je ohnuto na 30 stupňů. Zkoušející poté zavede varusovou sílu z kotníku a druhou rukou sleduje laterální linii kloubu pro větší otevření. Varus laxita při 30 stupních indikuje izolované zranění LCL 14. Pokud by byly varus laxnost při 0 ° flexe, je pravděpodobné, LCL a zkříženého injury14.

v testu vytáčení je pacient vleže a koleno je ohnuto na 30 nebo 90 stupňů. Lékař pak navenek otáčí Kotník a vytváří vnější rotační sílu v koleni. Relativní vnější rotace tibiálního tuberkulu postiženého kolena je kvalitativně hodnocena ve srovnání s neovlivněným kolenem. >předpokládá se, že 10 stupňů vnější rotace při 30 stupních flexe kolena je způsobeno izolovaným zraněním PLC.14. Pokud je >10 stupňů zevní rotace v obou 30 a 90 stupňů, je pravděpodobné, PLC a zkříženého injury14. Tento test byl některými kritizován jako příliš subjektivní a je obtížné jej interpretovat14.

v testu posterolaterální zásuvky je pacient na zádech a kyčle je ohnutá na 45 stupňů, Koleno je ohnuté na 90 stupňů a noha je zvenčí otočena o 15 stupňů14. Pak, posterolaterální síla je pak aplikován na kolena, a množství posterolaterální rotace holenní kosti na stehenní kosti je kvalitativně měřit ve srovnání s nedotčena knee14.Měly by být také provedeny testy přední a zadní zásuvky, aby se vyloučilo souběžné poškození ACL a PCL.

při testu zpětného otáčení je pacient na zádech a kyčle je ohnutá na 70 stupňů, Koleno je ohnuté na 70-90 stupňů a noha je zvenčí otočena14. To vede k posterolaterální subluxaci holenní kosti na stehenní kosti. Koleno se pak pomalu prodlužuje a pozoruje se redukce holenní kosti hmatatelným clunk14.

nakonec by měla být provedena také zkouška chůze. Pacienti s poraněním PLC často prokáží tah kolene varus v době úderu nohy v cyklu chůze2, 14.

na Základě výše uvedených fyzickou zkoušku techniky, zranění jsou klasifikovány jako malé, střední nebo těžkou výrony na základě Modifikované Hughston Kritéria, jsou shrnuty v tabulce níže:

Obrázek 4: Modifikované Hughston Klasifikace

Zobrazovací

Standardní obyčejné AP a boční rtg snímky kolena by měly být získány v nastavení podezření PLC injury14. Prostý rentgenový snímek může ukázat Segond zlomenina—což je avulze meniscotibial část střední třetina laterální kapsulární vazy a přední rameno krátká hlava bicepsu femoris z proximální tibia15, nebo Obloukovitý zlomenina—což je avulze-lýtkové styloid16.

bilaterální Varus stresové rentgenové snímky jsou také užitečné při hodnocení poranění PLC. Pro vytvoření tohoto pohledu-pacient je vleže a pod koleno je vložen šikmý pěnový blok, aby se dosáhlo standardních 20 stupňů flexe kolena. Pak, lékař použije maximální varus sílu tím, že umístí jednu ruku na mediální femorální kondyl a jednu ruku na boční straně nohy, a obrázek je přijata. To se opakuje na nezraněné noze a vypočítá se rozdíl ze strany na stranu (SSD) v mezeře bočního prostoru. Z vědomí, je nezbytně nutné, lékař poskytuje stejné varus sílu na každou nohu získat přesný výsledek. Předchozí kadaverická studie zjistila, že rozdíl ze strany na stranu > 2.7 mm orientační izolované, stupeň III PLC zranění, a SSD > 4 mm je orientační kompletní PLC injury17. To bylo považováno za zlatý standard pro rozdíl ze strany na stranu. Nové důkazy u pacientů však ukázaly, že SSD > 2,2 mm svědčí o slzách FCL stupně III 18. SSD se vypočítá následovně: měří se vzdálenost od laterálního aspektu laterální tibiální plošiny k laterální tibiální eminenci. Ve středu této čáry je čára nakreslena kolmo směrem k femorálnímu kondylu. Délka kolmé čáry je SSD a je znázorněna na obrázku 518.

Obrázek 5: Varus Stres Rentgenové snímky (A: non-zranění/B v kombinaci s ACL a PLC Injury18)

Dále, u pacientů s podezřením na chronickou PLC zranění (zranění > 3 týdny před hodnocením), dlouhé nohy stojící rentgenových snímcích jsou nezbytné k posouzení mechanické osy nohy pro triple varus zarovnání (tibiofemoral kostní geometrie, oddělení bočního prostoru, a varus recurvatum)14. Tento pohled umožňuje lékaři určit mechanickou osu a pokud je nutná osteotomie k podpoře křížového rekonstrukčního štěpu.19. Pokud linie nesoucí váhu na tomto pohledu prochází do 30% střední strany tibiální plošiny nebo pokud existuje trojité zarovnání varusů-lze zvážit vysokou tibiální osteotomii20.

Obrázek 6: Triple Varus Alignment19)

Magnetická Rezonance (MRI) je také běžně objednat hodnotit měkké tkáně poranění LCL, popliteus, nebo biceps tendon (Obrázek 7-Vlevo). V sagitálním pohledu může být tekutina rozpoznána mezi femurem a popliteusem, což naznačuje, že došlo k poranění PLC. Kostní modřiny mohou být pozorovány v akutním prostředí v závislosti na mechanismu poranění (Obrázek 7-vpravo).

Obrázek 7: MRI zobrazující PLC Zranění)Obrázek převzat z

Zpracování

Non-Operativní Řízení

Non-operativní řízení je uvedeno v Třídě jsem PLC zranění, a v izolované třídě II injuries5. Pacienti se zraněními stupně I nebo izolovanými II se zotavují dobře během tří až čtyř měsíců většinu času5.

k léčbě poranění je postižené koleno umístěno v kloubové kolenní ortéze uzamčené v prodloužení po dobu 3 týdnů5. Stav ložiska hmotnosti je určen rozsahem laxnosti při fyzické zkoušce. U mírných podvrtnutí může být pacientům umožněno nést váhu dotykem špičky po dobu počátečních 3 týdnů, nebo u mírnějších zranění může být po dobu počátečních 6 týdnů5.

Během prvních 3 týdnů, kdy koleno je znehybněn v prodloužení, čtyřhlavý sval cvičení, a rovnou nohou zvyšuje, by měla být prováděna denně, aby se zabránilo čtyřhlavého svalu brání down21. Po 3 týdnech je zahájena fyzikální terapie se zaměřením na zvýšení rozsahu pohybu a zvýšení funkčních aktivit, jak je tolerováno21. 6 týdnů po poranění mohou pacienti zahájit funkční rehabilitační program, který zahrnuje cvičení na kole, lisování nohou na max 70 stupňů flexe kolena a funkční chůze21. Po 3 měsících mohou pacienti zvýšit aktivitu, protože jsou schopni tolerovat20.

Na vědomí, že u pacientů s kombinovanou PLC a zkříženého poranění vazivového zkříženého zranění by měly být opraveny nebo rekonstruovány, a třídy I nebo třídy II PLC zranění pak mohou být léčeny konzervativně jako above5. V této populaci jsou indikovány rentgenové snímky stresu varus pro posouzení stupně nestability PLC. Je-li více laxnost je si všiml, než se očekávalo, chirurgická oprava nebo rekonstrukce PLC zranění by měly být považovány za, aby se zabránilo selhání PCL nebo ACL graft5—jak již bylo uvedeno dříve, neznámé PLC zranění jsou potenciální příčinou zkříženého rekonstrukce selhání.

operativní řízení

chirurgická intervence je indikována jak pro akutní avulzní poranění PLC stupně II, tak pro izolovaná i kombinovaná poranění PLC stupně III5, 21. Chirurgická oprava nebo rekonstrukce by měla být dokončena co nejdříve bezpečně po zranění (ideálně do 2 týdnů podle pokynů ISAKOS-Florencie Itálie listopad 2002). Bylo zjištěno, že významný jizva tkáně se může vyvinout do 3 týdnů od zranění, takže identifikace povrchové vrstvy JE kapela, biceps femoris složité, a společné fibulární nervu difficult5. Provedení operace delší než 3 týdny po poranění vede ke zvýšení chirurgického času, času turniketu a technicky náročnějšího případu5.

Oprava PLC je indikována u izolovaných akutních avulzních poranění PLC stupně II. Technika zahrnuje anatomicky re-připojení FCL, popliteus šlachy, nebo krátké, nebo dlouhé hlavy bicepsu šlacha v příslušné anatomické přípojná místa. Oprava je však nyní obecně považována za nedostatečnou léčbu, protože jedna studie zaznamenala 37% poruchovost při opravě22.

rekonstrukce PLC s cílem rekonstrukce šlachy FCL a popliteus pomocí šlachového štěpu (semitendinosus šlacha) je indikována u poranění stupně III a avulzních poranění. Mamutí ortopedický Ústav preferuje modifikovanou anatomickou rekonstrukci LaPrade pomocí dvou štěpů. První štěp rekonstruuje LCL a popliteofibulární VAZ-připojuje štěp na femorální LCL místo připojení a na fibulární hlavu. Druhý štěp rekonstruuje šlachu popliteus v místě vložení femorální anatomické šlachy popliteus a spojuje štěp s fibulární hlavou.

Pokud zkříženého zranění je přítomen s grade III PLC zranění, PLC rekonstrukce by měla být provedena ve stejnou dobu jako zkříženého rekonstrukci, nebo před zkříženého rekonstrukci jako odstupňovaného přístupu v závislosti na chirurgy preference21. Dále, v některých pacientů, kteří mají trojnásobek varus zarovnání, valgózní postavení vysoké tibiální osteotomie může být provedena, jako kostnaté malalignment může ohrozit ACL nebo PCL rekonstrukce graft19,20.

pooperační zotavení

chirurgie je začátkem šest až devítiměsíčního procesu zotavení. Ihned po operaci budou pacienti umístěni do kloubové kolenní ortézy a umístěni na stav bez váhy po dobu 6 týdnů21. Během pooperační týden 1 a 2, pacient je instruován k provedení rovný nohou zvyšuje, a čtyřhlavý sval aktivace sady 4-5 krát denně v koleni imobilizér rovnátka, aby se zabránilo čtyřhlavý sval brání down21. Během tohoto časového rámce by pacienti měli také začít provádět jemný rozsah pohybových cvičení mimo imobilizér s cílem získat 90 stupňů flexe kolena do konce 2. týdne po operaci (to je závislé na chirurgovi)21. Začátek pooperační týden 3, pacienti jsou poučeni, aby zvýšit opakování čtyřhlavý sval cvičení a rovnou nohou zvyšuje, pracovat na získání plné koleno, rozšíření, více krát denně, a také se snaží zvýšit kolena rozsah pohybu kolem 90 stupňů flexion21. Počínaje pooperačním týdnem 7 mohou pacienti začít s posilováním hmotnosti a uzavřeným řetězcem21. Většina pacientů se může vrátit k aktivitám a sportu během šesti až devíti měsíců.

citovaná díla