Národní Institut na Zneužívání Alkoholu a Alkoholismus Č. 6 PH 277. října 1989,

Relapsu a Chuť

Existují důkazy, že přibližně 90 procent alkoholiků jsou pravděpodobně mít alespoň jeden relaps za 4-leté období po léčbě (1). I přes některé slibné stopy, žádné kontrolované studie s konečnou platností prokázaly jakékoliv jednotlivé či kombinované intervence, která zabrání relapsu v poměrně předvídatelným způsobem. Relaps jako ústřední problém léčby alkoholismu tedy vyžaduje další studium.

podobné míry relapsů u závislosti na alkoholu, nikotinu a heroinu naznačují, že mechanismus relapsu u mnoha návykových poruch může sdílet společné biochemické, behaviorální nebo kognitivní složky (2,3). Integrace dat o relapsu pro různé návykové poruchy tak může poskytnout nové perspektivy prevence relapsu.

porucha kontroly byla navržena jako determinant pro relaps, přesto je mezi vyšetřovateli definována odlišně. Keller (4) navrhl, že narušená kontrola má dva významy: nepředvídatelnost volby alkoholika zdržet se prvního nápoje a neschopnost přestat pít jednou začala. Jiní vyšetřovatelé (5,6,7,8) omezují používání „zhoršené kontroly“ na neschopnost přestat pít, jakmile začal. Naznačují, že jeden nápoj nevede nevyhnutelně k nekontrolovanému pití. Výzkum ukázal, že závažnost závislosti ovlivňuje schopnost přestat pít po prvním nápoji(9,8,10).

několik teorií relapsu využívá koncept touhy. Použití termínu „touha“ v různých kontextech, nicméně, vedlo ke zmatku ohledně jeho definice. Některé behaviorální vědci tvrdí, že myšlenka, touha je kruhová, tudíž nesmyslné, protože podle jejich názoru, chuť může být uznána pouze dodatečně podle skutečnosti, že předmětem pil (11). Oni deemphasize fyziologické potřeby zdůraznit vztah mezi chováním pití a podněty prostředí, které vyzve chování. Na druhé straně Ludwig a Stark (5) nenajdou žádný problém s termínem „touha“: touha je rozpoznána jednoduše tím, že se ptá, zda subjekt, který ještě nepil alkohol, cítí potřebu, stejně jako se člověk může zeptat na hlad jiné osoby, než jí. Ludwig a spol navrhl, že alkoholici zkušenosti klasické podmiňování (Pavlovien), párování externích (např., známý bar) a vnitřní (např. negativní nálada státy) podněty k posílení účinků alkoholu (5,12,6). Tato teorie naznačuje, že touha po alkoholu je chuť k jídlu, podobná hladu, která se liší intenzitou a je charakterizována abstinenčními příznaky. Příznaky jsou vyvolané vnitřní a vnější podněty, které vyvolávají vzpomínky na euforické účinky alkoholu a nepohodlí stažení.

byly popsány fyziologické reakce na narážky na alkohol. Například výzkum ukázal, že expozice alkoholu bez konzumace může stimulovat zvýšenou reakci slin u alkoholiků (13). Podobně byly hladiny vodivosti kůže a vlastní touha po alkoholu korelovány u alkoholických subjektů v reakci na narážky na alkohol (14); vztah byl nejsilnější u těch, kteří byli nejvíce závislí. Alkoholici vykazovali po konzumaci placebového piva významně větší a rychlejší odpovědi na inzulín a glukózu než nealkoholové (15).

několik modelů prevence relapsu zahrnuje koncept sebeúčinnosti (16), který uvádí, že očekávání jednotlivce ohledně jeho schopnosti vyrovnat se v situaci ovlivní výsledek. Podle Marlatta a kolegů (17,18,3) je přechod od počátečního nápoje po abstinenci (lapse) k nadměrnému pití (relapsu) ovlivněn vnímáním jednotlivce a reakcí na první nápoj. Tyto šetření tigators formuloval kognitivně-behaviorální analýzy relapsu, předpokládá se, že recidiva je ovlivněna interakce podmíněné rizikové životní situací, schopnosti vyrovnat se s high-rizikové situace, úroveň vnímané osobní kontrolu (self-účinnost), a předpokládané pozitivní účinky alkoholu. Analýza 48 epizod odhalila, že většina relapsů byla spojena se třemi vysoce rizikovými situacemi: (1) frustrace a hněv, (2) sociální tlak a (3) mezilidské pokušení (17). Cooney a spolupracovníci (19) podpořil tento model ukazuje, že mezi alkoholiky, expozice alkoholu narážky následovala snížila důvěru ve schopnost odolávat pití.

Marlatt a Gordon (3,20) tvrdí, že alkoholik musí převzít aktivní roli při změně chování při pití. Marlatt radí jednotlivce k dosažení tří základních cílů: změnit životní styl, aby posílily schopnost vyrovnat se se stresem a vysoce rizikových situací (zvýšení self-účinnost); identifikovat a vhodně reagovat na vnitřní a vnější podněty, které slouží jako varovné signály relapsu; a implementovat strategie sebeovládání, aby se snížilo riziko relapsu v každé situaci.

Rankin a jeho kolegové (21) testovali účinnost expozice cue při hašení touhy u alkoholiků. Vyšetřovatelé dali těžce závislým alkoholickým dobrovolníkům základní dávku alkoholu ,u které bylo prokázáno, že vyvolává touhu (22). Dobrovolníci byli vyzváni, aby odmítli další alkohol; jejich touha po více alkoholu se s každým sezením zmenšovala. Po šesti sezeních účinek primingu téměř úplně zmizel. Dobrovolníci, kteří se podíleli na expozici imaginal cue, neměli stejný výsledek. Tato léčba byla provedena v kontrolovaném, lůžkovém prostředí; dlouhodobá účinnost expozice cue pro snížení touhy po propuštění je třeba prokázat.

Chaney and associates (23) zkoumali účinnost intervence školení dovedností, aby pomohli alkoholikům vyrovnat se s rizikem relapsu. Alkoholici se naučili dovednosti při řešení problémů a nacvičovali alternativní chování pro konkrétní vysoce rizikové situace. Vyšetřovatelé navrhli, že školení dovedností může být užitečnou součástí multimodálního behaviorálního přístupu k prevenci relapsu.

model prevence relapsu u alkoholiků (24) zdůrazňuje strategii, která pomáhá každému jednotlivci rozvíjet profil minulého chování při pití a současná očekávání ohledně vysoce rizikových situací. Terapie podporuje využití strategií zvládání a změny chování zapojením pacienta do domácích úkolů založených na výkonu souvisejících s vysoce rizikovými situacemi. Předběžné údaje o výsledcích odhalily pokles počtu konzumovaných nápojů za den i ve dnech pití v týdnu. Čtyřicet sedm procent klientů uvedlo celkovou abstinenci během 3měsíčního sledovaného období a 29 procent uvedlo celkovou abstinenci během celého 6měsíčního sledovaného období (25).

Disulfiram (Antabuse) se používá jako doplněk ke zvýšení pravděpodobnosti dlouhodobé střízlivosti. Přestože je soulad s pacientem problematický, léčba disulfiramem úspěšně snížila frekvenci pití u alkoholiků, kteří nemohli zůstat abstinentní (26). Studie podávání disulfiramu pod dohledem (27)uváděla významná období střízlivosti až 12 měsíců u 60 procent léčených pacientů.

předběžné neurochemické studie ukázaly, že snížené hladiny serotoninu v mozku mohou ovlivnit chuť k alkoholu. Krysy preferující alkohol mají nižší hladiny serotoninu v různých oblastech mozku (28). Kromě toho léky, které zvyšují aktivitu serotoninu v mozku, snižují spotřebu alkoholu u hlodavců (29,30).

Čtyři studie hodnotila účinek serotoninu–blokátory zimelidine, citalopram a fluoxetin na konzumaci alkoholu u lidí, každý s použitím dvojitě zaslepené, placebem kontrolované design (31,32,30,33). Tato činidla vedla ke snížení příjmu alkoholu a v některých případech k významnému zvýšení počtu abstinenčních dnů. Tyto účinky však byly nalezeny u malých vzorků a byly krátkodobé. Než blokátory serotoninu mohou poskytnout naději jako možný doplněk prevence relapsu, jsou zapotřebí kontrolované studie u větších závislých populací.

ve farmakologických i behaviorálních preventivních strategiích je důležité považovat závažnost závislosti na alkoholu za kritický faktor (9,10,20).

Relapsu a Chuť – Komentář
NIAAA Ředitel Enoch Gordis, M. D.

primárním cílem alkoholismus léčba, stejně jako v jiných oblastech medicíny, je pomoci pacientovi dosáhnout a udržet dlouhodobou remisi onemocnění. U osob závislých na alkoholu znamená remise neustálé udržování střízlivosti. Mezi klinickými lékaři přetrvává a roste obava z vysoké míry relapsu u jejich pacientů a stále nepříznivějších důsledků pokračujícího onemocnění. Z tohoto důvodu je prevence relapsu možná základním problémem léčby alkoholismu dnes.

moderní věda, biologická i behaviorální, prozkoumala řadu různých potenciálních zákazníků ve snaze zabránit relapsu. Ty sahají od farmakologických látek, jako jsou blokátory vychytávání serotoninu a disulfiram, až po konstrukty chování, jako je zánik tága a trénink dovedností. I když se jedná o slibné vede, že jednoho dne může výrazně zlepšit šance osob závislých na alkoholu pokračovat v dlouhodobé střízlivosti, zatím neexistují žádné definitivní odpovědi na tento znepokojující aspekt léčby alkoholismu. Například, zajímavou práci na farmakologických přípravků, s cílem zabránit recidivě se vyvinul ze studie mozku receptory, a naznačuje, že serotonin může snížit alkoholik přání nebo touhu po alkoholu. Tento výzkum, však musí být potvrzena správně provedených kontrolovaných klinických studiích než široké uplatnění k léčbě závislosti na alkoholu. Podobně, behaviorální přístupy byly dobře popsány talentovaných vědců, kteří se ujali úvodní studie; nicméně, důkaz o účinnosti těchto přístupů v prevenci relapsu u závislých pijáků nebyly dokumentovány adekvátní kontrolované studie.

i když ještě nejsme v bodu, kde se můžeme stát s konečnou platností, co funguje nejlépe v prevenci relapsu, pevně věřím, že jsme na prahu nového období v alkoholismus léčba výzkum, který v konečném důsledku nám pomůže rozvíjet tyto znalosti. V současnosti by terapeuti měli před zahájením kriticky prozkoumat důkazy o nových nefarmakologických přístupech. Podobně dobrá klinická moudrost by měla odrazovat od používání neprokázaných farmakologických látek k prevenci relapsu alkoholismu, dokud nebude prokázána účinnost použití takových látek v tomto ohledu.

(1) POLICH, J. M.; Brnění, D. J.; a Braiker, H. B. Stabilita a změna v konzumaci alkoholu. In: průběh alkoholismu: čtyři roky po léčbě. New York: John Wiley & Sons, 1981. s. 159-200. (2) HUNT, W.a.; Barnett, L. W. ; and Branch, L. G. Míra relapsu v programech závislostí. Journal of Clinical Psychology 27: 455-456, 1971. (3) MARLATT, ga & Gordon, J. R. determinanty relapsu: důsledky udržování změny chování. V: Davidson, P.O., A Davidson, S. M., eds. Behaviorální Medicína: Změna Zdravotního Životního Stylu. New York: Brunner / Mazel, 1980. s. 410-452. (4) KELLER, m.o fenoménu ztráty kontroly v alkoholismu, British Journal of Addiction 67:153-166, 1972. (5) LUDWIG, a. m. & Stark, L.H. touha po alkoholu: subjektivní a situační aspekty. Čtvrtletní žurnál studií o alkoholu 35 (3): 899-905, 1974. (6) LUDWIG, A. M.; Wikler. A.; a Stark, L. H. první nápoj: Psychologické aspekty chuť. Archivy obecné psychiatrie 30 (4) 539-547, 1974. (7) LUDWIG, A. M.; Bendfeldt, F.; Wikler, A.; a Cain, R. B. Ztráta kontroly v alkoholických s. Archives of General Psychiatry 35(3)370-373, 1978. (8) HODGSON, R. J. stupně závislosti a jejich význam. In: Sandler, m., ed. Psychofarmakologie alkoholu. New York: Raven Press, 1980. s. 171-177. (9) HODGSON, R.; Rankin, H.; and Stockwell, T. závislost na alkoholu a základní účinek. Výzkum chování a terapie 17: 379-3-87, 1979. (10) TOCKWELL, T. R.; Hodgson, R. J.; Rankin, H. J., a Taylor, C. závislost na Alkoholu, přesvědčení a priming efekt. Výzkum chování a terapie 20(5): 513-522. (11) MELLO, N.K. sémantický aspekt alkoholismu. V: Cappelle, H. D., a LeBlanc, a. E., eds. Biologické a behaviorální přístupy k drogové závislosti. Toronto: Nadace Pro Výzkum Závislostí, 1975. (12) LUDWING, a.m. & Wikle,. A. „touha“ a relaps k pití. Čtvrtletní žurnál studií o alkoholu 35: 108-130, 1974. (13) POMERLEAU, o. f.; Fertig, J.; Pekař, L. ; A Conney, N. reaktivita na narážky na alkohol u alkoholiků a nealkoholů: důsledky pro analýzu kontroly podnětů pití. Návykové Chování 8: 1-10, 1983. (14) KAPLAN, R. F.; Meyer, R. E.; a Stroebel, C. F. závislost na Alkoholu a odpovědnost na ethanol stimul jako prediktory konzumace alkoholu. British Journal of Addiction 78: 259-267, 1983. (15) DOLINSKÝ, Z. S.; Morse, D. E.; Kaplan, R. F.; Meyer, R. E.; Corry D.; a Pomerleas, O. F. Neuroendokrinní, psychofyziologické a subjektivní reakce na alkohol placebo v mužské alkoholických pacientů. Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum 11(3):296-300, 1987. (16) BANDURA, a.sebeúčinnost: směrem ke sjednocující teorii změny chování. Psychologický Přehled 84: 191-215, 1977. (17) MARLATT, ga touha po alkoholu, ztráta kontroly a relaps: kognitivně-behaviorální analýza. V: Nathan P. E.; Marlatt, G. a.; a Loberg, T., eds. Alkoholismus: nové směry v behaviorálním výzkumu a léčbě. New York: Plenum Press, 1978. s. 271-314. (18) CUMMINGS, C.; Gordon, J. R.; a Marlatt, G. a. Relapsu: Prevence a predikce. In: Miller, W. R., ed. Návykové Chování: Léčba alkoholismu, zneužívání drog, kouření a obezity. New York: Pergamon Press, 1980. s. 291-321. (19) CONEY, N. L.; Gillespie, R. a.; Pekař, L. H.; a Kaplan, R. F. Kognitivní změny po alkoholu cue expozice, Journal of Consulting a Klinické Psychologie, 55(2):150-155, 1987. (20) MARLATT, g. a. & Gordon, J.R. eds. Prevence relapsu: strategie údržby při léčbě návykového chování. New York Guilford Press, 1985. (21) Rankin, h.; Hodgson, R. ; a Stockwell, T. cue expozice a prevence odezvy u alkoholiků: kontrolovaná studie. Výzkum chování a terapie 21 (4) 435-446, 1983. (22) RANKINE, h.; Hodgson, R.; a Stockwell, T. koncept touhy a její měření. Výzkum chování a terapie 17: 389-396, 1979. (23) CHANEY, E.F.; O ‚ Leary, Mr. R.; a Marlatt, g. a. výcvik dovedností s alkoholiky. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46 (5): 1092-1104, 1978. (24) ANNIS, H.M. model prevence relapsu pro léčbu alkoholiků. V: Miller, W.R., and Healther, N., eds. Léčba návykových poruch: procesy změny. New York: Plenum Press, 1986. s. 407-433. (25) ANNIS, H. M. & Davis, C.s. vlastní účinnost a prevence relapsu alkoholu: počáteční nálezy z léčebného pokusu. V: Baker, T. B., and Cannon, D. s., eds. Hodnocení a léčba návykových poruch. New York: Praeger Publishers, 1988. s. 88-112. (26) FULLER, R. K.; Branchey, L.; Brightwell, D. R.; Derman, R. M.; Emrick, C. D.; Iber, F. L.; James, K. E.; Lacoursier, R. B.; Lee, K. K.; Lowenstaum, I.; Maany, I.; Neiderhiser, D.; Nocks, j. J.; a Shaw, S. Disulfiram léčba alkoholismu: Veteran Administration cooperative study. Journal of American Medical Association 256 (11): 1449-1455, 1986. (27) SERENY, G.; Sharma, V.; Holt, J.; a Gordis, E. Povinné dohledem antabus terapie v ambulantní alkoholismus program: pilotní studie. Alkoholismus (NY) 10: 290-292, 1986. (28) MURPHY, J. M.; McBride, W. J.; Lumeng, L.; a Li, T.-K. Regionální mozku hladiny monoaminů v alkoholu-raději a nonpreferring linie potkanů. Farmakologie, biochemie a chování 16: 245-249, 1982. (29) AMIT, Z.; Sutherland, E. a.; Gill, K.; a Ogren, S. O. Zimelidine: přezkoumat jeho účinky na konzumaci ethanolu. Neurovědy a Biobehaviorální recenze 8: 35-54, 1984. (30) Naranjo, Ca; Sellers, em a Lawrin, MP modulace příjmu ethanolu inhibitory vychytávání serotoninu. Journal of Clinical Psychiatry 47(4 suppl): 16-22, 1986. (31) AMIT, Z.; Brown, Z.; Sutherland, A.; Rockman, G.; Gill, K.; a Selvaggi, N Snížení příjmu alkoholu u lidí jako funkce zacházení s zimelidine: Důsledky pro léčbu. V: Naranjo, C.A., and Sellers, E. M., eds. Výzkum pokroky v nové psychofarmakologické léčby alkoholismu. Amsterdam: Výňatek Medica, 1985. s. 189-198. (32) Naranjo, C. a. ; Sellers, E. M.; Roach, C. a.; Woodley, D. v.; Sanchez-Craig, m.; a Sýkora, k. Zimelidinem indukované variace v příjmu alkoholu těžkými pijáky bez tlaku. Klinická farmakologie a terapeutika 35: 374-381, 1984. (33) GORELICK, D.a. vliv fluoxetinu na konzumaci alkoholu u mužských alkoholiků. Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum 10: 13, 1986.

veškerý materiál obsažený v upozornění na alkohol je veřejně přístupný a může být použit nebo reprodukován bez souhlasu NIAAA. Citace zdroje se cení.

Kopie Alkohol Upozornění jsou k dispozici zdarma z Vědecké Komunikace Větev, Úřad pro Vědecké Záležitosti, NIAAA, Willco Budovy, Suite 409, 6000 Executive Boulevard, Bethesda, MD 20892-7003. Telefon: 301-443-3860.

AMERICKÉ MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ A sociálních SLUŽEB

Public Health Service * National Institutes of Health
Aktualizováno: říjen 2000