Articles

Varování: veškerá sepse je těžká sepse

by admin

v komunitě kódování a klinické dokumentace se stále snažíme vyřešit sepse. Ve svém předchozím článku na toto téma (https://www.icd10monitor.com/sepsis-then-and-now-how-the-oldest-disease-continues-to-plague-providers-part-ii) jsem učinil několik doporučení, jak přistupovat k sepse. Musíme to přehodnotit.
nyní Jsme měli nějaký čas žít s tím, Sepse-3 kritérií, stanovených Třetí Mezinárodní Konsenzuální Definice Sepse a Septického Šoku zveřejněné v Journal of American Medical Association (JAMA). V lednu 2017 proběhla kampaň přežívající sepse: Mezinárodní pokyny pro zvládání těžké sepse a septického šoku: 2016 (SSC-2016) byl vydán a myslím, že od té doby skutečně létá pod radarem.
SSC-2016 má tři významné změny:

  1. podrobnosti o tom, jak provést diagnózu sepse, nejsou uvedeny v článku. SSC-2012 měl tabulku 1, diagnostická kritéria pro sepse, ale SSC-2016 nemá korelaci. Současné pokyny se zaměřují na doporučení pro léčbu. Není mi jasné, zda autoři zamýšlejí čtenáře odkazovat se na publikaci SSC-2012 pro diagnostická kritéria, nebo zda obhajují migraci na kritéria sepse-3.
Jeden z hlavních důvodů, proč jsme v tomto nálevu je, že hrob medvědí službu bylo provedeno klinické kritéria, podle jejich snížení pouze SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) kritéria. Definice sepse byl „předpokládané nebo potvrzené infekce plus systémové projevy infekce,“ a Sepse-2 včetně zánětlivých, hemodynamické, orgánové dysfunkce a tkáňové perfuze proměnných, kromě obecných proměnných. I když jsou velmi snadno vyvolat a aplikovat, problém s použitím SIRS kritéria výhradně je, že jsou tak neuvěřitelně nespecifické, a tudíž, pacienti byli často označeny jako septický nevhodně.

  1. definice sepse a septického šoku jsou totožné s definicemi nalezenými v sepse-3:

“ sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci. Septický šok je podskupina sepse s cirkulační a buněčnou/metabolickou dysfunkcí spojenou s vyšším rizikem úmrtnosti.“
výraz “ těžká sepse „již není v lexikonu, protože byl zahrnut do“ sepse.“To je velmi následné, protože se brzy dotkneme.

  1. existují jemné změny v doporučeních od roku 2012 ve srovnání s rokem 2016, které jsou uvedeny v srovnávací tabulce uvedené v dodatku 2. Nejvýznamnější změny patří odstranění odkazů na počátku cílené terapie (což byl pocit, nemusí být platný) a naznačuje dynamické proměnné měření pro kapaliny reagovat posouzení.

zbývající změny se zdají být méně podstatné a řeší sílu doporučení („doporučit“ versus „navrhnout“, na rozdíl od stupně). Epinefrin již není definitivním vazopresorem druhé linie a heparin s nízkou molekulovou hmotností se doporučuje oproti nefrakcionovanému heparinu.

definice pro SSC-2016 a Sepsis-3 se možná vyrovnaly, ale jejich sémantika neodpovídá slovesnosti a kódům ICD-10-CM. ICD-10-CM má tři možnosti kódů pro sepse, zatímco nyní existují pouze dvě možnosti pro podmínky: sepse a septický šok.
pokyny v sepse-3 byly kód R65. 20, těžká sepse, kdykoli poskytovatel diagnostikoval “ sepse.“Ačkoli tato instrukce není v souladu, důsledkem je, že nyní existují pouze dvě kategorie: těžká sepse bez septického šoku a se septickým šokem. A41. 51, sepse způsobená Escherichia coli), ale můj výklad je, že v budoucnu již neuvidíme sepse kód používaný samostatně.
výzva je zde dvojí. Poskytovatelé musí aplikovat diagnózu sepse (dříve známou jako těžká sepse) pouze na nemocné pacienty, jak bylo vždy zamýšleno, a poté musí dokumentovat tak, aby kódování R65.20 bylo vhodné, vyhovující a odolné proti popření.
zde jsou informace, které bych poskytl praktikům, aby jim pomohli:

  • Sepse je život ohrožující orgánové dysfunkce způsobené porušenou regulací hostitele reakci na infekce projevuje konstelace klinických příznaků a symptomů.
    • tento pacient je a vypadá nemocný! Je nemocnější než průměrný pacient se stejnou infekcí zahradní odrůdy. Při fyzickém vyšetření byste měli popsat nemocného pacienta: „vypadá toxicky“, „špatně se objevuje“, „v extremis“, „vypadá akutně nemocně“,“ v akutní nouzi “ atd.
    • osvědčeným postupem je podrobně popsat akutní orgánovou dysfunkci a projev sepsí. Doporučuji elektronickou pomoc. Vytvořit makro nebo šablony, která uvádí vhodné možnosti:
Sepse s sepse související s akutní orgánovou dysfunkcí (tj., těžké sepse):
Zaškrtněte políčko Textový výstup
□ Hypoxémie; pO2 ____ → Hypoxémie s pO2 62
□ Akutní resp selhání; pO2 ____ → Akutní respirační selhání s pO2 55
□ ileus → GI dysfunkce paralytický ileus
□ AKI; Čr. ____ ; základní linie _ _ _ _ → AKI s Cr 1,8 s výchozí hodnotou 1,1
□ laktátová acidóza; laktát _ _ _ _ → tkáňová hypoperfúze s laktátovou acidózou, laktát4, 7 mmol / L

ani rozšířená pohovka (rychlé sekvenční hodnocení selhání orgánů) nezahrnuje všechny markery dysfunkce orgánů. Můžete očekávat, že pojišťovny se pokusí popřít „dysfunkci jater“, když se normální bilirubin zvýší pouze AST/ALT. Zahrňte obecnou možnost se specifikací dysfunkce orgánů, jak se projevuje u každého pacienta.

  • je v nejlepším zájmu pacienta zvážit sepse brzy a vyloučit ji, na rozdíl od příchodu na párty pozdě, což způsobuje vyšší nemocnost a úmrtnost.
    • použijte nejistou diagnózu, pokud si nejste jisti („možné“, „pravděpodobné“, „pravděpodobné“ atd.)
    • dbejte na základní opatření SEP-1. Doporučuji nastavit elektronický záznam, takže pokud poskytovatel vytáhne toto sepse makro, je vyzván k řešení základních opatření.
  • qSOFA (rychlé sekvenční hodnocení selhání orgánů):
    • nevyžaduje laboratorní testy, jako je POHOVKA, a mohou být posouzeny rychle
    • Je nástroj, který pomůže identifikovat pacienty pravděpodobné, že mají delší JIP zůstat nebo zemřít. To je zlatý standard pro diagnostiku sepse (jinak známý jako „těžká sepse“)
    • Skládá se z:
      • Změněný duševní stav (nejlépe dokumentován jako „encefalopatie“ na adresu SOI/ROM/MCC)
      • Systolický tlak ≤ 100 mm Hg (dokumentován jako „hypotenze“ nebo „šok,“ v závislosti)
      • Respirační rychlost ≥ 22/min (vezměte si; documentation as tachypnoe)
    • dokumentace je nezbytná k zabránění odepření klinické platnosti.
      • diagnóza se objeví, když udělal, jak zacházet, když vyřešen, a v propouštěcí zprávy. Pokud se pacient zpočátku objevil septický v ED, ale rychle se zlepšil, a rozhodnete se, že to nebyla sepse, vyloučte to a odstraňte diagnózu.
      • Dokumentace by měla být v souladu ze dne na den a poskytovatele služeb
      • Podpora vaše diagnóza s vaším klinických ukazatelů
    • Klinická validace dotazy nejsou, chtěl zpochybňovat svůj klinický úsudek. Je to signál nesouladu mezi zdokumentovanými diagnózami a klinickými ukazateli. Máte jednu ze dvou možností:
      • přehodnoťte, zda je podmínka platná. Pokud tomu tak není, dokumentujte, že je vyloučen, a odstraňte jej ze seznamu diagnóz.
      • Pokud je platné, klinické podpory nemusí být zřejmé, takže by měly posílit své dokumentace, poskytování klinické ukazatele, které vás vedly k vašemu odůvodněné závěr.

geometrické délky pobytu (GLOS) pro MS-DRG 872, Sepse nebo závažné sepse bez mechanické ventilace je vyšší než 96 hodin; bez MCC je 3.9 dní. MS-DRG 871 (s MCC) má GLOS 5,0 dne a MS-DRG 870 (s mechanickou ventilací delší než 96 hodin) má GLOS 12,6 dne. Pokud pacient přežije, je rozumné spekulovat, že sepse (dříve známý jako „těžká sepse“) nemusí být platná diagnóza, pokud délka pobytu byla dva dny nebo méně.
Pokud vaše instituce vyvinula interní pokyny založené na kritériích sepse-2, může být čas je znovu přezkoumat a přepracovat. Myslím, že došlo k významné konvergenci a plátci třetích stran migrují na sepse-3.
pozdní osvojitelé mohou být připraveni na posun. Vím, že ano.
program poznámka: slyšet Dr. Remer diskutovat sepse-3 kritéria živě na Talk deset úterý dnes v 10 A.M. ET.