Articles

Advarsel: Al Sepsis er alvorlig Sepsis

i kodnings-og klinisk dokumentationssamfund forsøger vi stadig at sortere sepsis. I min tidligere artikel om dette emne (https://www.icd10monitor.com/sepsis-then-and-now-how-the-oldest-disease-continues-to-plague-providers-part-ii) lavede jeg nogle anbefalinger om, hvordan man nærmer sig sepsis. Vi er nødt til at revidere dette.
vi har nu haft lidt tid til at leve med Sepsis-3-kriterierne, der er oprettet ved de Tredje Internationale Konsensusdefinitioner for Sepsis og septisk chok, der er offentliggjort i Journal of the American Medical Association (JAMA). I Januar 2017 blev den overlevende Sepsis-kampagne: Internationale retningslinjer for håndtering af svær Sepsis og septisk chok: 2016 (SSC-2016) blev udstedt, og jeg tror, at det siden virkelig har flyvet under radaren.
SSC-2016 har tre bemærkelsesværdige ændringer:

  1. detaljerne om, hvordan man foretager diagnosen sepsis, er ikke beskrevet i artiklen. SSC – 2012 havde tabel 1, diagnostiske kriterier for Sepsis, men SSC-2016 har ikke et korrelat. De nuværende retningslinjer fokuserer på anbefalinger til behandling. Det er uklart for mig, om forfatterne har til hensigt, at læserne skal henvise til SSC-2012-publikationen for de diagnostiske kriterier, eller om de går ind for at migrere til Sepsis-3-kriterierne.
en af hovedårsagerne til, at vi er i denne pickle, er, at der blev gjort en alvorlig bjørnetjeneste til de kliniske kriterier ved kun at reducere dem til Sirs (systemisk inflammatorisk responssyndrom) kriterier. Definitionen af sepsis var “formodet eller bekræftet infektion plus systemiske manifestationer af infektion”, og Sepsis-2 omfattede inflammatoriske, hæmodynamiske, organdysfunktion og vævsperfusionsvariabler ud over de generelle variabler. Selvom de er meget enkle at huske og anvende, problemet med udelukkende at bruge SIRS-kriterier er, at de er så utroligt uspecifikke, og følgelig, patienter blev ofte mærket som septisk uhensigtsmæssigt.

  1. definitionerne af sepsis og septisk chok er identiske med definitionerne fundet i Sepsis-3:

“Sepsis er livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret værtsrespons på infektion. Septisk chok er en delmængde af sepsis med kredsløbs-og cellulær/metabolisk dysfunktion forbundet med en højere risiko for dødelighed.”
udtrykket” alvorlig sepsis “er ikke længere i leksikonet, idet det er blevet underkastet” sepsis.”Dette er meget konsekvente, som vi vil komme ind på om kort tid.

  1. Der er subtile ændringer i anbefalingerne fra 2012 sammenlignet med 2016, og disse er beskrevet i en sammenligningstabel, der findes i tillæg 2. De mest signifikante ændringer inkluderer fjernelse af henvisninger til tidlig målrettet terapi (som blev anset for ikke at være gyldig) og anbefaling af dynamiske variable målinger til vurdering af væskerespons.

de resterende ændringer synes at være mindre substantielle og adresserer styrken af anbefalinger (“anbefale” versus “foreslå” I modsætning til efter karakter). Epinephrin er ikke længere den endelige andenlinie vasopressor, og heparin med lav molekylvægt anbefales over ufraktioneret heparin.definitionerne for SSC-2016 og Sepsis-3 kan have justeret, men deres semantik svarer ikke til ICD-10-CM ‘ s ordlyd og koder. ICD-10-CM har tre valg af koder for sepsis, mens der nu kun er to muligheder for tilstande: sepsis og septisk chok.
vejledningen i Sepsis-3 var at kode R65.20, alvorlig sepsis, hver gang en udbyder diagnosticerede “sepsis.”Selvom denne instruktion ikke er kompatibel, er implikationen, at der virkelig kun er to kategorier nu: alvorlig sepsis uden og med septisk chok. A41. 51, Sepsis på grund af Escherichia coli), men min fortolkning er, at vi i fremtiden ikke længere vil se en sepsis-kode, der bruges alene.
udfordringen er dobbelt. Udbydere skal kun anvende diagnosen sepsis (tidligere kendt som svær sepsis) til syge patienter, som det altid var meningen, og så skal de dokumentere sådan, at kodning af R65.20 er passende, kompatibel og benægtelsessikker.
her er de oplysninger, jeg ville give de praktiserende læger til at hjælpe dem:

  • Sepsis er livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret værtsrespons på infektion manifesteret af en konstellation af kliniske tegn og symptomer.
    • denne patient er, og ser, syg! Han eller hun er sygere end den gennemsnitlige patient med den samme have-sort infektion. I den fysiske undersøgelse skal du beskrive en syg patient:” ser giftig ud”,” dårligt udseende”,” i ekstremer”,” ser akut syg ud”,” i akut nød ” osv.
    • en bedste praksis er at detaljere sepsis-relateret akut organdysfunktion og manifestation. Jeg anbefaler elektronisk assistance. Oprette en makro eller en skabelon, der viser egnet valg:
Sepsis med sepsis-relateret akut organ dysfunktion (dvs, svær sepsis) af:
afkrydsningsfeltet Tekst
□ Hypoxemia; pO2 ____ → Hypoxemia med pO2 af 62
□ Akut resp mislykkes; pO2 ____ → Akut respirationssvigt med pO2 af 55
□ ileus → GI dysfunktion af paralytisk ileus
□ AKI; Cr. ____ ; baseline _ _ _ _ Kurt AKI med Cr på 1,8 med baseline på 1,1
; lactat _ _ _ _ lutvævshypoperfusion med mælkesyreacidose, laktat4, 7 mmol/l

selv den udvidede SOFA (hurtig sekventiel organsvigt vurdering) inkluderer ikke hver markør for organdysfunktion. Du kan forvente, at forsikringsselskaberne vil forsøge at nægte “leverdysfunktion”, når kun AST/ALT stiger med normalt bilirubin. Inkluder en generisk mulighed med specifikation af organdysfunktion som manifesteret af hver patient.

  • det er i patientens bedste interesse at overveje sepsis tidligt og udelukke det i modsætning til at komme til festen sent og pådrage sig en højere sygelighed og dødelighed.
    • brug en usikker diagnose, hvis du er usikker (“mulig”, “sandsynlig”, “sandsynlig” osv.)
    • deltage i KERNEFORANSTALTNINGERNE SEP – 1. Jeg anbefaler at oprette den elektroniske post, så hvis en udbyder trækker op, at sepsis Makro, han eller hun bliver bedt om at tage fat på centrale foranstaltninger.
  • ksofa (hurtig sekventiel organsvigt vurdering):
    • kræver ikke laboratorieundersøgelser, som SOFA, og kan vurderes hurtigt
    • er et værktøj til at hjælpe med at identificere patienter, der sandsynligvis vil have et langvarigt ICU-ophold eller dø. Det er ikke guldstandarden til diagnosticering af sepsis (ellers kendt som “alvorlig sepsis”)
    • består af:
      • ændret mental status (bedst dokumenteret som “encefalopati” for at adressere SOI/ROM/MCC)
      • systolisk BP larp 100 mm Hg (dokumenteret som “hypotension” eller “chok” afhængigt)
      • respirationsfrekvens larp 22/min (tag dig selv; dokument som tachypnea)
    • dokumentation er afgørende for at forhindre klinisk validitetsnægtelser.
      • få diagnosen vist, når den stilles, som behandlet, når den er løst, og i udskrivningsoversigt. Hvis patienten oprindeligt optrådte septisk i ED, men hurtigt forbedret, og du beslutter, at det ikke var sepsis, skal du udelukke det og fjerne diagnosen.
      • dokumentation skal være konsistent fra dag til dag og udbyder til udbyder
      • Støt din diagnose med dine kliniske indikatorer
    • kliniske valideringsforespørgsler er ikke beregnet til at anfægte din kliniske vurdering. Det er et signal om en uoverensstemmelse mellem dokumenterede diagnoser og kliniske indikatorer. Du har et af to valg:
      • genoverveje, om betingelsen er gyldig. Hvis det ikke er tilfældet, skal du dokumentere, at det er udelukket, og fjerne det fra din diagnoseliste.
      • hvis det er gyldigt, er den kliniske støtte muligvis ikke tydelig, så du bør øge din dokumentation og give de kliniske indikatorer, der har ført dig til din berettigede konklusion.

den geometriske opholdslængde (GLOS) for MS-DRG 872, septikæmi eller svær sepsis uden mekanisk ventilation er større end 96 timer; uden MCC er det 3,9 dage. MS-DRG 871 (med MCC) har en GLOS på 5,0 dage, og MS-DRG 870 (med mekanisk ventilation større end 96 timer) har en GLOS på 12,6 dage. Hvis patienten overlever, er det rimeligt at spekulere i, at sepsis (tidligere kendt som “alvorlig sepsis”) muligvis ikke er en gyldig diagnose, hvis opholdets længde var to dage eller mindre.
Hvis din institution udviklede interne retningslinjer baseret på Sepsis-2-kriterierne, kan det være tid til at revidere og forny dem. Jeg tror, at der har været betydelig konvergens, og tredjepartsbetalere migrerer til Sepsis-3.
sen adoptører kan være klar til at skifte. Det ved jeg, jeg har.
PROGRAMNOTE: Hør Dr. Remer diskutere Sepsis-3 kriterier live på Talk ti tirsdage i dag kl 10 ET.