Irreduzible Dislokation des Interphalangealgelenks der Großen Zehe infolge eines inhaftierten Sesamoids
Zusammenfassung
Eine irreduzible dorsale Dislokation des Interphalangealgelenks (IP) der Großen Zehe ist selten. Wir berichten von einem Fall eines 29-jährigen Herrn, der sich in der Fachambulanz für Orthopädische Chirurgie mit einem irreduziblen IP-Gelenk der großen Zehe vorstellte, das 4 Wochen lang unbehandelt geblieben war. Es wird angenommen, dass der Verletzungsmechanismus eine Kombination aus axialer Belastung mit einer Hyperdorsiflexionskraft ist, wenn der Patient zuerst mit dem Fuß in einen Abfluss fiel. Da der Patient keine schweren Symptome meldete und keine echte laterale Röntgenaufnahme angeordnet wurde, wurde die Dislokation zunächst in der Notaufnahme übersehen. Der Patient hatte weiterhin Feldhockey laufen und spielen vor uns zu besuchen. Die Einkerkerung des Sesamoids wurde 3 Wochen später in der Fachambulanz zu einem Manipulations- und Reduktionsblock. Der Patient wurde mit offener chirurgischer Exploration, Resektion des dazwischenliegenden Sesamoids und Kirschner-Draht-Fixierung des IP-Gelenks behandelt, gefolgt von Ergotherapie für Mobilisierungsübungen. Der operative Verlauf verlief ereignislos. 6 Monate nach der Operation konnte der Patient laufen, rennen und wieder Sport treiben.
1. Einleitung
Dislokation des Interphalangealgelenks (IP) der großen Zehe ist eine ungewöhnliche Entität. Die meisten in der Literatur berichteten Fälle betreffen das Metatarsophalangealgelenk der großen Zehe . Irreduzible dorsale Dislokation des Schultergelenks der großen Zehe ist selten . In der Notsituation wird oft eine geschlossene Reduktion versucht, aber dieses Manöver ist aufgrund der Zwischenlage des Sesambeins in den IP-Gelenkraum selten erfolgreich. Verzögerte geschlossene Reduktionen des IP-Gelenks sind wegen Narbenbildung unwirksam . Offene Exploration und Reduktion wird angezeigt, wenn die geschlossene Reduktion fehlschlägt. In diesem Bericht waren Versuche einer geschlossenen Reduktion 3 Wochen nach der ersten Verletzung erfolglos. Der Patient unterzog sich einer offenen Exploration, Resektion des dazwischenliegenden Sesamoids und Kirschner-Drahtfixierung des IP-Gelenks der großen Zehe, gefolgt von Entfernung des Drahtes nach 6 Wochen postoperativ und anschließende Mobilisierung. 6 Monate nach der Operation kann der Patient seinen großen Zeh gut mobilisieren und ist zum Sport zurückgekehrt. Er bleibt asymptomatisch. Der Patient wurde darüber informiert, dass Daten zu dem Fall zur Veröffentlichung vorgelegt würden, und er stimmte zu.
2. Präsentation des Falls
2.1. Klinische Vorgeschichte
Ein 29-jähriger Herr klagte über Schwellungen und fortschreitende Schmerzen in seinem linken großen Zeh, nachdem er zuerst in einen Abfluss gefallen war. Aus seiner Beschreibung des Sturzes ging hervor, dass der große Zeh an einer axialen Belastung und einer Hyperdorsiflexionsverletzung litt. Er besuchte die Notaufnahme einer anderen Einrichtung, in der er symptomatisch behandelt wurde, und ließ dorsoposteriore (DP) und schräge Röntgenaufnahmen der linken großen Zehe durchführen (Abbildung 1). Ihm wurde mitgeteilt, dass die Röntgenaufnahmen keine akute Fraktur ergaben, und ihm wurde geraten, sich auszuruhen und 2 Wochen später in die Fachambulanz für Orthopädische Chirurgie zu gehen. Der Patient fühlte sich nach einigen Tagen symptomatisch besser und war zum Laufen und Feldhockey zurückgekehrt. Drei Wochen nach der ersten Verletzung traten Schmerzen und Schwellungen im linken großen Zeh wieder auf, was die Funktion des Patienten einschränkte. Dies veranlasste ihn, Aufmerksamkeit in unserer Fachambulanz zu suchen.
Bei der Untersuchung war der betroffene große Zeh im Vergleich zur kontralateralen Seite verkürzt und dorsal disloziert. Es gab Zärtlichkeit und Schwellung am Schultergelenk. Beim Gehen berührte die plantare Seite des großen Zehs den Boden nicht. Es fehlte eine aktive Bewegung des betroffenen Schultergelenks. Das IP-Gelenk konnte auch nicht passiv manövriert werden. Die normale Bewegung wurde über das linke Metatarsophalangealgelenk aufrechterhalten. Die einfache Radiographie wurde wiederholt und zeigte eine Schrägstellung der IP-Gelenklinie mit einem dazwischen liegenden Sesambein (Abbildung 2). Aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes sowie subtiler Merkmale, die auf den Röntgenaufnahmen erkennbar sind, wie mit unseren Radiologen besprochen, wurde eine Dislokation des Schultergelenks des linken großen Zehs vermutet. Eine manuelle Reduktion wurde versucht, war aber erfolglos. Trotz des Hinweises zur chirurgischen Reduktion war der Patient anfangs nicht scharf, da die verschriebenen Analgetika bei der Behandlung der Schmerzen wirksam waren und der Patient immer noch in der Lage war, ohne schwere Symptome zu gehen und zu joggen. Der Patient kehrte jedoch 1 Woche später (4 Wochen nach der ersten Verletzung) zurück, diesmal wegen anhaltender Schwellung und Steifheit für einen chirurgischen Eingriff.
Die Risiken und Vorteile eines chirurgischen Eingriffs wurden mit dem Patienten besprochen und die Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Der Patient wurde einer offenen Exploration unterzogen, Resektion des dazwischenliegenden Sesamoids, und Kirschner-Drahtfixierung des linken IP-Gelenks der großen Zehe unter Vollnarkose ereignislos als ambulanter Patient.
2.2. Operationstechnik
Das IP-Gelenk der linken großen Zehe wurde mit einer dorsalen Inzision in der Mittellinie und einer Spaltung der Extensorexpansion angefahren. Intraoperative Röntgenaufnahmen bestätigten die Diagnose einer dorsalen Dislokation des IP-Gelenks mit einem dazwischen liegenden Sesamoid (Abbildung 3). Das dazwischenliegende Sesamoid wurde im IP-Gelenkspalt gefunden und reseziert (Abbildung 4). Das IP-Gelenk wurde dann so eingestellt, dass es frei von mechanischen Blockaden war. Eine spontane Reduktion des Kniegelenks war jedoch wahrscheinlich aufgrund von Weichteilkontrakturen aufgrund der subakuten Präsentation nicht möglich. Es wurde die Entscheidung für eine temporäre Fixierung des IP-Gelenks durch Kirschner-wires getroffen. Ein 2,5 mm Kirschner-Draht wurde perkutan angetrieben, um das IP-Gelenk in seiner nativen Reduktion zu halten. Ein Bildverstärker wurde verwendet, um zu bestätigen, dass das IP-Gelenk in guter Ausrichtung und Reduktion war. Die Extensorexpansion wurde repariert und der Schichtverschluss durchgeführt.
2.3. Follow-up
Der Patient wurde in der Fachambulanz nach 2 Wochen, 4 Wochen und 6 Wochen postoperativ mit seriellen Röntgenaufnahmen nachverfolgt, um eine Enlokation des IP-Gelenks der linken großen Zehe sicherzustellen und chirurgische Komplikationen zu überwachen. Der Patient blieb gesund und Röntgenaufnahmen zeigten ein enlokiertes IP-Gelenk (Abbildung 5). Der Kirschner-Draht wurde 6 Wochen postoperativ in der Klinik entfernt. Dem Patienten wurde dann eine Ergotherapie verschrieben, um die erwartete Reststeifigkeit zu verbessern. Anschließend wurde der Patient nach 3 Monaten und 6 Monaten postoperativ gesehen. Er war zum Sport zurückgekehrt und war bei der letzten Konsultation beschwerdefrei.
3. Diskussion
Dorsale Dislokation des Schultergelenks der großen Zehe ist eine seltene Verletzung. Die Anatomie des Gelenks macht es schwierig, eine geschlossene Reduktion zu erreichen . Suwannahoy et al. führte eine Leichenstudie an 100 frischen Großzehen durch, um das Aussehen, die Anzahl, die Größe und die Position eines intraartikulären Gehörknöchelchens im IP-Gelenkraum der großen Zehe zu dokumentieren. Röntgenuntersuchungen des Gelenks ergaben, dass 86% der Knochenmasse entweder den Sesambein oder ein intraartikuläres Gehörknöchelchen repräsentierten. Sie fanden heraus, dass die knöcherne Masse 88% der Zeit auf der dorsalen Oberfläche der Plantarkapsel des Schultergelenks gefunden wurde. Die Herausforderung bei der geschlossenen Reduktion dürfte auf die dazwischenliegende Plantarkapsel mit dem Sesamoid zurückzuführen sein, wie aus der Arbeit von Suwannahoy et al. .
Bei unserem Patienten waren die ersten Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme nicht so aussagekräftig wie die nachfolgenden bei der Diagnose der Dislokation der großen Zehe. Tatsächlich wurde dies in der Studie von Miki et al. . Sie berichteten, dass bei bis zu 44% der Patienten das IP-Sesamoid radiologisch unsichtbar ist, was nicht nur zu Schwierigkeiten bei der Diagnose der Sesamoid-Inhaftierung, sondern auch bei der Bestätigung einer erfolgreichen Reduktion führt. Bei unserem Patienten wurde die Dislokation zunächst auf Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme übersehen, da nur dorsoposteriore und schräge Ansichten der Zehen erhalten wurden (Abbildung 1). Im Zusammenhang mit dieser seltenen Erkrankung empfehlen wir, sowohl dorsoposteriore als auch echte laterale Ansichten zu erhalten, falls die klinischen Befunde auf eine Dislokation der großen Zehe hindeuten.
Eine offene Reduktion ist notwendig, wenn Versuche einer geschlossenen Reduktion nicht erfolgreich sind. Sowohl der dorsale als auch der mediale Ansatz wurden in der Literatur beschrieben. Mit dem dorsalen Ansatz kann die Strecksehne zur Seite zurückgezogen oder wie bei unserem Patienten gespalten werden, wobei letzteres eine bessere chirurgische Exposition ermöglicht .
Miki et al. , in ihrer Studie, im Detail beschrieben die Anatomie der großen Zehe und ihre Sesamoid. Sie entdeckten, dass (1) die dicke Plantarplatte von der Flexor hallucis Longus-Sehne getrennt ist und leicht in das Gelenk verschoben werden kann; (2) Das Sesamoid ist fast vollständig in der Plantarplatte vergraben, so dass sich der Sesamoid-Plantar-Plattenkomplex als eine Einheit bewegen kann; (3) die Plantarplatte ist durch fibröses Gewebe mit den proximalen und distalen Phalangen verbunden, wodurch eine Dislokation verhindert wird; (4) Die Plantarplatte wird nicht in den Gelenkraum verschoben, solange die Verbindung zur proximalen oder distalen Phalanx intakt bleibt; und (5) Die Plantarplatte kann nur mit geteilten proximalen und distalen Phalangealverbindungen in den Gelenkraum disloziert werden. Wenn die Anatomie als solche definiert ist, können IP-Gelenkversetzungen dann in zwei Gruppen unterteilt werden. Bei Typ-I-Dislokationen rutscht der Sesamoid-Plantar-Plattenkomplex in das IP-Gelenk, was zu einer leichten Dehnung des großen Zehs führt, jedoch zu keiner signifikanten Deformität. Bei Typ-II-Dislokationen rutscht der Sesamoid-Plantar-Plattenkomplex in den plantaren Aspekt des Gelenks und tritt dorsal aus, wobei das Sesamoid den Kopf der proximalen Phalanx überragt, was zu einer Hyperextensionsdeformität der distalen Phalanx führt. Unser Patient fällt in diese letztere Gruppe. Klinische und radiologische Untersuchung kann verwendet werden, um die beiden Gruppen zu unterscheiden. Bei Typ-I-Dislokationen befindet sich die distale Phalanx in einer neutralen Position und zeigt einen Widerstand gegen Dorsalflexion und Plantarflexion. Radiographisch wird das Sesamoid in einem verbreiterten Gelenkraum sichtbar gemacht und die Phalangen sind bei Typ-II-Dislokationen koaxial; Die distale Phalanx ist hyperextendiert und zeigt wenig Widerstand gegen Dorsalflexion. Radiologisch gesehen befindet sich das Sesamoid dorsal zum Kopf der proximalen Phalanx und die distale Phalanx ist hyperextendiert. Bei beiden Arten von Verletzungen ist die Reduktion aufgrund intakter Seitenbänder schwierig, wie bei unserem Patienten bei seiner Präsentation in unserer Klinik zu sehen war.
Nach offener Reduktion des IP-Gelenks bei unserem Patienten zeigte das Gelenk eine erhöhte Laxheit. Dies entsteht durch Überdehnung der Kapsel und der Seitenbänder zum Zeitpunkt der Verletzung . Wie von Woon empfohlen, haben wir uns für eine temporäre Kirschner-Draht-Immobilisierung entschieden. In der Literatur wurden andere Stabilisierungsmethoden beschrieben, wie z. B. sperriges Ankleiden , Buddy-Schienung und Immobilisierung in einem kurzen Beinguss für bis zu 4 Wochen.
Wir haben beschlossen, das IP-Gelenk bis zu 6 Wochen lang zu immobilisieren, bevor wir den Draht entfernen und mit der Mobilisierung beginnen. Leung und Wong berichteten, dass bei Entfernung des Kirschner-Drahtes eine rezidivierende Dislokation selten und die Langzeitprognose ausgezeichnet ist. Wir hoffen, dass dies auch für unsere Patienten gilt.
Die Dislokation des IP-Gelenks der großen Zehe infolge eines inhaftierten Sesamoids ist eine seltene Erkrankung, die einen hohen Verdachtsindex erfordert. Seitliche Röntgenaufnahmen sind für die Diagnose obligatorisch. Geschlossene Reduktion ist schwierig, die inhärente Anatomie gegeben und kann nur eine Chance auf Erfolg akut durchgeführt. Offene Reduktion und Kirschner-Drahtfixierung sind eine gute Option bei Patienten mit subakutem oder chronischem Verlauf.
Interessenkonflikt
Die Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.
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