Ja. Der einzige bekannte Weg, das Risiko einer Totgeburt zu reduzieren, ist die frühzeitige Entbindung.

Die intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft (ICP) ist mit einem erhöhten Totgeburtenrisiko verbunden, und der einzige bekannte Weg, dieses Risiko zu verringern, ist die frühzeitige Entbindung. Die Begründung ist 3-fach: 1) Die Inzidenz von Totgeburten bei ICP ist höher als in der allgemeinen schwangeren Bevölkerung; 2) ICP-assoziierte Totgeburten häufen sich gegen Ende des dritten Trimesters; und 3) eine frühe Entbindung verringert die ICP-bedingte perinatale Mortalitätsrate.

ICP erhöht das Risiko einer Totgeburt

Im Vergleich zu Patienten ohne ICP haben ICP-Betroffene eine höhere Totgeburtenrate. Die Totgeburtenrate bei 37 Wochen Schwangerschaft und darüber hinaus für die gesamte Bevölkerung in den Vereinigten Staaten beträgt etwa 0,1% bis 0,3% (1-3 pro 1000).1,2 Es ist niedriger als der Begriff Totgeburtenrate in ICP, die von Henderson et al veröffentlicht wurde. Ihre Studie berichtete über eine Totgeburtenrate von 1,2% (4/331), die ICP mit erwartungsvollem Management zugeschrieben wurde.3 Dies wurde berechnet, nachdem Fälle von ICP mit Komorbiditäten wie Diabetes, Präeklampsie, Abbruch, intrauteriner Wachstumsbeschränkung und angeborenen fetalen Anomalien ausgeschlossen wurden. In: Puljic et al. untersuchte mehr als 1,6 Millionen Singleton-Schwangerschaften zwischen 34 und 40 Schwangerschaftswochen und verglich die Totgeburtenrate bei Patienten mit und ohne ICP.4 Sie fanden ein signifikant höheres Totgeburtenrisiko bei Patienten mit ICP im Vergleich zur nicht betroffenen Bevölkerung. Es bestand für Schwangerschaften zwischen 32 und 40 Schwangerschaftswochen. In einer prospektiven Kohortenstudie zur Bewertung von ICP-betroffenen Patienten mit Gesamtgallensäurekonzentrationen 3 40 μmol / l, Geenes et al., nach Anpassung für Störfaktoren, fand eine höhere Inzidenz von Totgeburten in der Bevölkerung mit ICP im Vergleich zu den nicht betroffenen Kontrollen.5

Totgeburten im ICP-Cluster gegen Ende des dritten Trimesters. Vor mehr als 20 Jahren beschrieb eine auffällige Fallserie von Totgeburten, die ICP zugeschrieben wurden, geburtshilfliche Ergebnisse von 8 Frauen mit 13 Schwangerschaften, die von ICP betroffen waren. Zwölf der Schwangerschaften wurden erwartungsvoll gemanagt. Acht der Schwangerschaften führten zu Totgeburten, und das Gestationsalter bei Tod waren: 37, 39, 32, 37 und 37 Wochen, mit 3 mehr als „at term“ aufgeführt.“6 Williamson et al. berichteten über ihre Ergebnisse bei 227 Frauen mit insgesamt 352 Schwangerschaften, die von ICP betroffen waren. Von diesen Schwangerschaften hatten 5,7% (20/352) einen intrauterinen Tod in einer Singleton-Schwangerschaft. Das mittlere Gestationsalter zum Zeitpunkt des Todes betrug 38 Wochen (IQR 2,5), wobei 10% (2/20) vor der 37. Schwangerschaftswoche auftraten.7 In der vorgenannten prospektiven Studie von Geenes et al., die eine hatte 1.5% (10/664) Inzidenz von Totgeburten mit ICP betrug das mittlere Gestationsalter bei der Entbindung für die Fälle mit ICP und Totgeburt 36 Wochen ± 2 Tage (IQR 35 ± 4 bis 38 ± 1 Tage). Sechs der 10 Totgeburten traten vor der 37. Schwangerschaftswoche auf. Von diesen 10 Totgeburten waren 2 Mütter mit Präeklampsie, 2 hatten Schwangerschaftsdiabetes und 2 hatten unspezifische Komplikationen. Die Autoren stellten klar, dass kein totgeborener Fötus für das Gestationsalter klein war. Drei Totgeburten waren für das Gestationsalter groß; Keine davon stammte von Müttern mit Schwangerschaftsdiabetes.5 Kawakita et al. hatte 4 Totgeburten bei 26 Patienten mit ICP und einer Gesamtgallensäurekonzentration von 3 100 μmol / L. Diese Totgeburten traten bei 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 und 35 5/7 Schwangerschaftswochen auf. Keine der Totgeburten war von angeborenen Anomalien betroffen. Die eine Totgeburt nach 24 1/7 Schwangerschaftswochen hatte einen normalen Karyotyp und trat bei einer Mutter auf, die vor der Schwangerschaft erhöhte Transaminasen aufwies.8 Alsulyman et al. berichtete 2 Totgeburten bei 79 Patienten mit ICP, die erwartungsgemäß behandelt wurden. Das mittlere Gestationsalter bei der Entbindung betrug 38,5 ± 1.9 Wochen für die Kohorte, und die 2 Totgeburten traten bei 36 zu 37 Schwangerschaftswochen. Beide wurden angemessen ohne grobe Anomalien gezüchtet.9

Der Fall für eine vorzeitige Entbindung

Die vorzeitige Entbindung ist die einzige bekannte Intervention, die das Risiko einer Totgeburt verringert. Diese Praxis wurde vor mehr als 40 Jahren von Reid et al., who berichtete über 5 Totgeburten in 56 von ICP betroffenen Schwangerschaften.10 Anschließend übernahmen sie eine Praxis der Einleitung von Wehen bei der Geburt, die zu einer Abnahme der ICP-bedingten perinatalen Mortalitätsrate ihres Krankenhauses von 107 pro 1000 auf 35 pro 1000 führte.11 Es folgten bald mehrere andere Studien, die den Effekt einer frühen Entbindung auf die Senkung der perinatalen Mortalitätsrate bei ICP zeigten. Rioseco et al. überprüfte 320 Schwangerschaften mit ICP während einer Zeit, in der ihre Praxis in der 38. Schwangerschaftswoche entbinden sollte. Sie fanden heraus, dass dies zu ähnlichen perinatalen Mortalitätsraten zwischen den ICP-betroffenen und nicht betroffenen Populationen führte. In der Kohorte der Patienten mit ICP gab es 4 Totgeburten (1,3% ), die zwischen der 33. und 38. Keine der Mütter hatte geburtshilfliche Komplikationen, noch hatten die Feten Wachstumsstörungen.12 Roncaglia et al. untersuchte 206 Schwangerschaften mit ICP, die während einer Zeit auftraten, als sie Patienten mit ICP in der 37. Schwangerschaftswoche induzierten; Es gab keine Totgeburten. Diejenigen, die mit einer frühen Entbindung behandelt wurden, hatten eine signifikant niedrigere fetale Todesrate im Vergleich zu ihrer historischen Kohorte von Patienten mit ICP, die erwartungsgemäß behandelt wurden.13 Turunen et al. untersucht 687 Schwangerschaften mit ICP und verglichen sie mit 1374 nicht betroffenen Kontrollen.14 Als Proxy für eine frühe Entbindung war die Arbeitsinduktionsrate in der Kohorte mit ICP im Vergleich zu den Kontrollen höher. Es gab keinen statistischen Unterschied in der Inzidenz von Totgeburten zwischen den 2 Gruppen. In: Kenyon et al. berichtete keine Totgeburten in 70 Schwangerschaften mit ICP, die mit einem Protokoll verwaltet wurden, das eine elektive Entbindung in der 37-38-Schwangerschaftswoche anbot.15 dieser Patienten, 76% hatten Wehen induziert. In: Rook et al., deren klinische Praxis bei etwa 37 Schwangerschaftswochen zu liefern war, berichtete keine Totgeburten bei 101 Frauen mit ICP. Das durchschnittliche Gestationsalter bei der Entbindung betrug 37 ± 1,2 Wochen und 87% waren induziert.16

Wir untersuchten 122 Patienten mit ICP, als unsere Praxis in der 37. Schwangerschaftswoche entbinden sollte. Das durchschnittliche Gestationsalter bei der Entbindung für unsere Kohorte betrug 36,7 ± 2,1 Wochen. Die elektive Entbindung erfolgte bei 86,9% und die spontane Entbindung bei 13,1%. Eine Totgeburt trat in der 30. Schwangerschaftswoche auf.17

Lo et al. sorgfältig berechnet das optimale Gestationsalter für die Lieferung bei Frauen mit ICP. Nach Berücksichtigung der neonatalen Mortalität und Morbiditäten im Zusammenhang mit einer frühen Entbindung und dem Risiko einer Totgeburt mit ICP zeigten sie, dass der optimale Zeitpunkt für die Entbindung von Patienten mit ICP in der 36. Schwangerschaftswoche liegt.18

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Nein. Die routinemäßige Verwendung des aktiven ICP-Managements wird durch Daten nicht unterstützt.

Intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft (ICP) oder geburtshilfliche Cholestase ist eine Lebererkrankung der Schwangerschaft, die durch erhöhte Gallensäuren gekennzeichnet ist, die von intensivem Pruritus begleitet werden. Die Prävalenz von ICP in den Vereinigten Staaten variiert von 0,32% in Connecticut bis 5.5% in Südkaliforniens hauptsächlich Latina-Bevölkerung.1,2

Obwohl Autoren einer Fallserie von Totgeburten aus dem Jahr 1968, die bei ICP-betroffenen Schwangerschaften auftraten, die Todesfälle des Fötus komorbiden Zuständen zuschrieben, wird dieser frühe Bericht weiterhin als Beweis dafür angeführt, dass ICP ein Risikofaktor für ungeklärte Totgeburten ist.3 Um dieses vermutete perinatale Risiko zu verringern, ist der empirische Einsatz eines aktiven Managements zur Erzielung einer Entbindung zwischen der 36. und 38. Berichte, in denen die routinemäßige Anwendung eines aktiven Managements für diese Lebererkrankung befürwortet wird, liefern jedoch keine gültigen Beweise dafür, dass ICP ein Risikofaktor für den Tod des Fötus ist und das kurz- und langfristige Risiko, das von den Ausfällen dieser geburtshilflichen Intervention getragen wird, nicht darstellt oder beschreibt.Hier überprüfe ich die fehlerhaften Beweise, dass Totgeburtenraten in ICP-betroffenen Schwangerschaften höher sind als in Schwangerschaften, die nicht von ICP betroffen sind, und präsentiere auch Beweise dafür, dass Nachkommen, die iatrogen vor der 39. Schwangerschaftswoche geboren wurden, einer erhöhten Morbidität ausgesetzt sind während der Neugeborenen-, Kinder- und Jugendperioden im Vergleich zu denen, die nach der 39. Schwangerschaftswoche geboren wurden.

Seit 2006 ist die fetale Sterblichkeitsrate in den Vereinigten Staaten mit 2,87,4 relativ konstant geblieben.5 Modifizierbare mütterliche Faktoren, die mit höheren Raten der fetalen Mortalität verbunden sind, umfassen Schwangerschaftsdiabetes oder Bluthochdruck, Body-Mass-Index 3 30 und Tabak- oder Alkoholkonsum.6 Kaiserschnitt kann ein Risikofaktor für nachfolgende Totgeburten sein. Obwohl es von Gray et al. um die Totgeburtenrate für die nachfolgende Schwangerschaft von 3,5 / 1000 auf 4,5 / 1000 zu erhöhen, fanden andere Forscher, die eine große nationale Datenbank verwendeten, heraus, dass die Kaiserschnittentbindung nicht mit einem erhöhten Totgeburtenrisiko verbunden war.7,8 Die derzeitige bewährte Praxis unterstützt nicht routinemäßig die Frühgeburt (ET) oder die späte Frühgeburt (LPT), um Totgeburten bei Schwangerschaften zu vermeiden, die von diesen Erkrankungen betroffen sind, die mit höheren fetalen Mortalitätsraten verbunden sind. Im Gegensatz, trotz nur anekdotischer Unterstützung für ICP als unabhängiges Risiko für den Tod des Fötus, ohne Rücksicht auf neonatale und pädiatrische Implikationen, aktives Management vor 38 Schwangerschaftswoche ist ein anerkannter Behandlungsstandard für ICP-betroffene Schwangerschaften.

Kein klarer kausaler Zusammenhang zwischen ICP und Totgeburt

Der Zusammenhang zwischen ICP und Totgeburten begann mit Beobachtungsfallberichten.9,10 Erste Berichte über unerwünschte perinatale Ergebnisse im Zusammenhang mit ICP konzentrierten sich auf eine erhöhte perinatale Mortalität, die hauptsächlich auf Frühgeburten zurückzuführen war. Nachfolgende Fallberichte und unkontrollierte Fallserien verengten die perinatale Besorgnis auf die Vermeidung ungeklärter Totgeburten.11 Aktives Management mit Entbindung durch Wehen oder Kaiserschnitt zwischen der 36. und 38. Schwangerschaftswoche wurde international akzeptiert und in geburtshilfliche Richtlinien aufgenommen.12

Die Einleitung dieser Praxis beginnt oft nach Bestätigung der fetalen Lungenreife.13 Die Annahme dieser Leitlinien geht insbesondere auf Daten zurück, aus denen hervorgeht, dass die Folgen einer Frühgeburt nicht nur auf das Atemnotsyndrom beschränkt sind oder sich darauf konzentrieren.14 Die zahlreichen Berichte, die zur Unterstützung des aktiven Managements von ICP-betroffenen Schwangerschaften zitiert werden, sind fehlerhaft, da Kontrollpopulationen fehlen, die Hintergrund-Totgeburtenrate nicht angepasst werden kann oder Fälle mit Komorbiditäten, von denen bekannt ist, dass sie unabhängig voneinander mit höheren Totgeburten verbunden sind, nicht ausgeschlossen werden Raten.

ICP als Ursache einer Totgeburt zuzuordnen, sollte eine Zuschreibung durch Ausschluss sein. Um die Ursache einer Totgeburt zu bestimmen, sollte eine detaillierte Überprüfung der klinischen, postmortalen und plazentaren Pathologiedaten aus dem Stillbirth Collaborative Research Network verwendet werden.15 Der Gutachter für die Totgeburtenätiologie muss das Vorhandensein von komorbiden Zuständen dokumentieren, von denen bekannt ist, dass sie unabhängige Risikofaktoren für Totgeburten sind, wie Fettleibigkeit, fortgeschrittenes Alter der Mutter, Schwangerschaftsdiabetes oder Bluthochdruck oder Mitglied einer ethnischen Minderheit.16-18 Retrospektive kontrollierte und unkontrollierte Studien, die Totgeburten in Schwangerschaften ICP zuschreiben, umfassen Fälle, die von komorbiden Zuständen betroffen sind, von denen bekannt ist, dass sie das Totgeburtenrisiko erhöhen.19,20

NÄCHSTER: Mangelnder Nutzen für das aktive Management

Eine kürzlich durchgeführte Studie berücksichtigte jedoch Komorbiditäten bei ICP-betroffenen Schwangerschaften.21 Dies war eine Überprüfung einer retrospektiven Multisite-Kohorte von 233 symptomatischen Frauen mit Gesamtgallensäuren (TBA), die von 0 μmol / l bis > 100 μmol / L reichten. Während die Autoren fanden, dass die Prävalenz von mütterlichen komorbiden Totgeburten-Risikofaktoren nicht von der Schwere der Erkrankung beeinflusst wurde, ist es bemerkenswert, dass alle 4 Totgeburten in der Kohorte in Schwangerschaften auftraten, die am stärksten von ICP betroffen waren, wie durch TBA-Spiegel > 100 μmol/ L. Obwohl die Ergebnisse in dieser Studie sicherlich auf einen Zusammenhang zwischen erhöhten TBA und fetalen Tod hindeuten, wie in vielen früheren Bewertungen von großen Datensätzen, kritische relevante geburtshilfliche Informationen fehlen. Insbesondere werden keine Daten zum Gestationsalter oder zum Vorliegen von komorbiden Zuständen vorgelegt, die die Schwangerschaften, die mit einer Totgeburt endeten, komplizieren. Es liegen keine Informationen über die Anwendung eines aktiven Managements von ICP-betroffenen Schwangerschaften während des Studienzeitraums 2009 bis 2014 vor.

Mangelnder Nutzen für das aktive Management

Das aktive Management von ICP hat seine Grundlage in Berichten, die zwischen 1964 und 2014 veröffentlicht wurden und nur aus 20 ungeklärten Totgeburten bestanden, darunter 6 Schwangerschaften, die von kardiovaskulären Komorbiditäten betroffen waren.22-24 Eine Überprüfung der veröffentlichten Literatur findet keine Beweise, um die Nullhypothese abzulehnen, dass es keinen Unterschied in den Totgeburtenraten für von ICP betroffene und nicht betroffene Schwangerschaften gibt.8

Im Gegensatz dazu gibt es robuste Hinweise darauf, dass im Vergleich zu Vollzeitkindern (FT) Säuglinge (39 bis 42 Schwangerschaftswochen), ET (37 bis 39 Schwangerschaftswochen) und LPT-Säuglinge (falsch datiert 34-35 und 36 Schwangerschaftswochen) haben ein erhöhtes Risiko für kurzfristige respiratorische Morbidität, Aufnahme in neonatale Intensivstationen und für die ersten 8 bis 9 Lebensjahre, niedrigere Lungenfunktion, gemessen mit einem Spirometer.25,26 Im Vergleich zu FT-Säuglingen haben ET-Säuglinge ein erhöhtes Risiko für geringere kognitive Fähigkeiten; Wichtig ist, dass dies ein Befund ist, der bis ins Erwachsenenalter anhält.27,28 Mehrere Berichte weisen darauf hin, dass LPT- und ET-Säuglinge einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, Sonderpädagogik zu benötigen, weniger Bildung zu erreichen und schlechtere kognitive Fähigkeiten zu haben als FT-Säuglinge.29-31 Nach der Kontrolle auf sozioökonomische Störfaktoren fanden die Forscher anhaltende Unterschiede in den neurokognitiven Fähigkeiten bei LPT- und ET-Kindern, die sich darin manifestierten, dass sie bei kognitiven Tests und Sprachtests im Allgemeinen weniger gut abschnitten als ihre in FT geborenen Kollegen.32 Diese veränderte neurokognitive Funktion scheint sich bis ins Erwachsenenalter fortzusetzen, gemessen an einer schlechteren episodischen Gedächtnisleistung.33

Während es keine Evidenz für ICP als unabhängigen Risikofaktor für ungeklärte Totgeburten gibt, liegen robuste Daten vor, dass im Vergleich zu FT-Säuglingen, die vor der 39. Schwangerschaftswoche geboren wurden, LPT-Säuglinge, die nach 34 bis 36 Wochen geboren wurden, und ET-Säuglinge, die nach 37 bis 38 Wochen geboren wurden, ein erhöhtes Risiko für kurz- und langfristige Nebenwirkungen haben.34

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