Ja. De enige bekende manier om het risico op doodgeboorte te verminderen is met vroege bevalling.

intrahepatische cholestase van de zwangerschap (ICP) wordt geassocieerd met een verhoogd risico op doodgeboorte, en de enige bekende manier om dit risico te verminderen is vroege bevalling. De grondgedachte is drievoudig: 1) de incidentie van doodgeboorte bij ICP is hoger dan bij de Algemene zwangere populatie; 2) ICP-geassocieerde doodgeborenen cluster tegen het einde van het derde trimester; en 3) vroege bevalling vermindert de ICP-gerelateerde perinatale mortaliteit.

ICP verhoogt het risico op doodgeboorte

vergeleken met patiënten zonder ICP hebben patiënten met ICP een hoger percentage doodgeboorte. Het doodgeboortepercentage bij 37 weken zwangerschap en daarna voor de gehele bevolking in de Verenigde Staten is ongeveer 0,1% tot 0,3% (1-3 per 1000).1,2 het is lager dan het percentage doodgeborenen in ICP dat werd gepubliceerd door Henderson et al. Hun studie rapporteerde een 1,2% (4/331) term doodgeboorte percentage toegeschreven aan ISP met expectant management.3 Dit werd berekend na het uitsluiten van gevallen van ICP met comorbiditeiten zoals diabetes, pre-eclampsie, abruption, intra-uteriene groeibeperking en congenitale foetale afwijkingen. Puljic et al. onderzocht meer dan 1,6 miljoen singleton zwangerschappen tussen 34 en 40 weken zwangerschap en vergeleek het doodgeboortepercentage bij mensen met en zonder ICP.4 Zij vonden een significant hoger risico op doodgeboorte bij mensen met ICP in vergelijking met de onaangetaste populatie. Het hield aan voor zwangerschappen tussen 32 en 40 weken zwangerschap. In een prospectieve cohortstudie ter evaluatie van patiënten met ICP met totale galzuurconcentraties 3 40 μmol/L, Geenes et al. na correctie voor verstorende factoren bleek een hogere incidentie van doodgeboorte in de populatie met ICP in vergelijking met de niet-getroffen controles.5

doodgeborenen in ICP-cluster tegen het einde van het derde trimester. Meer dan 20 jaar geleden beschreef een opvallende reeks doodgeborenen toegeschreven aan ICP obstetrische resultaten van 8 vrouwen met 13 zwangerschappen die met ICP waren getroffen. Twaalf van de zwangerschappen werden verwacht. Acht van de zwangerschappen resulteerden in doodgeboorte, en de zwangerschapsduur bij de dood waren: 37, 39, 32, 37 en 37 weken, met 3 Meer vermeld als “op termijn.”6 Williamson et al. rapporteerde hun bevindingen bij 227 vrouwen met 352 zwangerschappen die in totaal getroffen waren door ICP. Van deze zwangerschappen, 5,7% (20/352) had een intra-uteriene sterfte in een singleton zwangerschap. De mediane zwangerschapsduur waarbij overlijden optrad was 38 weken (IQR 2,5) met 10% (2/20) vóór de zwangerschap van 37 weken.7 in de eerder genoemde prospectieve studie door Geenes et al., die een 1 had.5% (10/664) incidentie van doodgeboorte met ICP, de mediane zwangerschapsduur bij de bevalling voor de gevallen met ICP en doodgeboorte was 36 weken ± 2 dagen (IQR 35 ± 4 tot 38 ± 1 dagen). Zes van de tien doodgeborenen vonden plaats voor de 37 weken dracht. Van deze 10 doodgeborenen waren er 2 van moeders met pre-eclampsie, 2 hadden zwangerschapsdiabetes en 2 hadden niet-gespecificeerde complicaties. De auteurs verduidelijkten dat geen doodgeboren foetus klein was voor de zwangerschapsduur. Drie doodgeborenen waren groot voor de zwangerschapsduur; geen van deze waren van moeders met zwangerschapsdiabetes.5 Kawakita et al. er waren 4 doodgeborenen bij 26 patiënten met ICP en een totale galzuurconcentratie van 3 100 μmol/L. Deze doodgeborenen traden op bij een dracht van 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 en 35 5/7 weken. Geen van de doodgeborenen werd beïnvloed door aangeboren afwijkingen. De enige doodgeboorte bij 24 1/7 weken zwangerschap had een normaal karyotype en kwam voor bij een moeder die verhoogde transaminasen had voorafgaand aan de zwangerschap.8 Alsulyman et al. 2 doodgeborenen gemeld bij 79 patiënten met ICP die verwacht werden behandeld. De gemiddelde zwangerschapsduur bij de bevalling was 38,5 ± 1.9 weken voor de cohort, en de 2 doodgeborenen traden op na 36 tot 37 weken zwangerschap. Beide werden naar behoren gekweekt zonder grove afwijkingen.9

het geval voor vroege bevalling

vroege bevalling is de enige bekende interventie die het risico op doodgeboorte vermindert. Deze praktijk werd meer dan 40 jaar geleden aanbevolen door Reid et al. de who rapporteerde 5 doodgeborenen bij 56 door ICP getroffen zwangerschappen.10 vervolgens namen ze een praktijk van het opwekken van arbeid op termijn die leidde tot een daling van het ISP-gerelateerde perinatale sterftecijfer van hun ziekenhuis van 107 per 1000 naar 35 per 1000.11 verschillende andere studies volgden al snel die het effect van vroegtijdige bevalling op het verlagen van het perinatale sterftecijfer bij ICP aantoonden. Rioseco et al. onderzocht 320 zwangerschappen met ICP gedurende een periode dat hun praktijk moest leveren bij 38 weken zwangerschap. Ze vonden dat dit leidde tot vergelijkbare perinatale sterftecijfers tussen de ICP getroffen en onaangetaste populaties. In het cohort van patiënten met ICP waren er 4 doodgeborenen (1,3%), die optraden tussen 33 en 38 weken zwangerschap. Geen van de moeders had obstetrische complicaties noch de foetussen hadden groeiafwijkingen.12 Roncaglia et al. onderzocht 206 zwangerschappen met ICP die optraden in een periode waarin patiënten geïnduceerd werden met ICP na een zwangerschap van 37 weken; er waren geen doodgeborenen. Degenen behandeld met vroege bevalling hadden een significant lager foetaal sterftecijfer in vergelijking met hun historische cohort van patiënten met ICP die verwacht werden behandeld.13 Turunen et al. onderzocht 687 zwangerschappen met ICP en vergeleek deze met 1374 onaangetaste controles.14 een proxy voor vroege bevalling, de arbeid inductie was hoger in het cohort met ICP in vergelijking met controles. Er was geen statistisch verschil in de incidentie van doodgeboorte tussen de 2 groepen. Kenyon et al. er werden geen doodgeborenen gemeld bij 70 zwangerschappen met ICP die werden behandeld met een protocol dat een electieve bevalling na een zwangerschap van 37-38 weken bood.15 van deze patiënten, 76% had arbeid geïnduceerd. Rok et al. bij 101 vrouwen met ICP werden geen doodgeborenen gemeld, bij wie de klinische praktijk bestond uit de bevalling na ongeveer 37 weken zwangerschap. De gemiddelde zwangerschapsduur bij de bevalling was 37 ± 1,2 weken en 87% werd geïnduceerd.16

we evalueerden 122 patiënten met ICP wanneer onze praktijk zou leveren na een zwangerschap van 37 weken. De gemiddelde zwangerschapsduur bij de bevalling voor onze cohort was 36,7 ± 2,1 weken. Electieve bevalling vond plaats bij 86,9% en spontane bevalling bij 13,1%. Eén doodgeboorte vond plaats na 30 weken zwangerschap.17

Lo et al. zorgvuldig berekende de optimale zwangerschapsduur voor de bevalling bij vrouwen met ICP. Na rekening te hebben gehouden met neonatale mortaliteit en morbiditeiten geassocieerd met vroege bevalling en het risico op doodgeboorte met ICP, toonden ze aan dat de optimale tijd om patiënten met ICP te leveren 36 weken zwanger is.18

volgende: de andere zijde

Nee. Routinematig gebruik van actief beheer van ICP wordt niet ondersteund door gegevens.

intrahepatische cholestase van de zwangerschap (ICP), of obstetrische cholestase, is een leveraandoening tijdens de zwangerschap die gekarakteriseerd wordt door verhoogde galzuren vergezeld van intense pruritus. De prevalentie van ICP in de Verenigde Staten varieert van 0,32% in Connecticut tot 5.5% in Zuid-Californië voornamelijk Latina bevolking.1,2

hoewel auteurs van een reeks gevallen van doodgeborenen uit 1968 die optraden bij ICP-aangetaste zwangerschappen, de foetale sterfte toeschrijven aan comorbide aandoeningen, wordt dit vroege rapport nog steeds aangehaald als bewijs dat ICP een risicofactor is voor onverklaarbare doodgeboorte.3 om dit vermoede perinatale risico te verminderen, is empirisch gebruik van actief management om een bevalling tussen 36 en 38 weken zwangerschap te bereiken over de hele wereld algemeen aanvaard. Rapporten die routinematig gebruik van actieve behandeling voor deze leveraandoening ondersteunen, leveren echter geen geldig bewijs dat ICP een risicofactor is voor het overlijden van de foetus en geven geen beschrijving van het korte – en langetermijnrisico dat wordt gedragen door het voorjaar van deze obstetrische interventie.

hier Herzie ik het gebrekkige bewijs dat het aantal doodgeborenen bij met ICP getroffen zwangerschappen hoger is dan bij zwangerschappen die niet door ICP zijn beïnvloed en dat iatrogenisch geboren Nakomelingen tijdens de zwangerschap van 39 weken worden blootgesteld aan een verhoogde morbiditeit tijdens de neonatale, pediatrische en adolescente periode in vergelijking met de nakomelingen na de zwangerschap van 39 weken.

sinds 2006 is het sterftecijfer van de foetus in de Verenigde Staten relatief constant gebleven op 2,87.4 de inspanningen om het sterftecijfer terug te dringen waren gericht op het elimineren van vermijdbare oorzaken van doodgeboorte.Modificeerbare maternale factoren geassocieerd met hogere percentages van foetale mortaliteit omvatten pre-zwangerschapsdiabetes of hypertensie, body mass index 3 30, en tabak of alcoholgebruik.6 keizersnede levering kan een risicofactor voor volgende doodgeboorte. Hoewel het werd gemeld door Gray et al. om het aantal doodgeborenen voor de daaropvolgende zwangerschap te verhogen van 3,5/1000 naar 4,5/1000, vonden andere onderzoekers die een grote nationale database gebruikten dat keizersnede niet geassocieerd werd met een verhoogd risico op doodgeboorte.7,8 de huidige beste praktijken ondersteunen niet routinematig vroegtijdige bevalling (ET) of late premature bevalling (LPT) om doodgeboorte te voorkomen bij zwangerschappen die worden beïnvloed door deze aandoeningen in verband met hogere foetale mortaliteit. Ondanks slechts anekdotische steun voor ICP als een onafhankelijk risico op foetale ondergang, is actieve behandeling vóór 38 weken zwangerschap, ongeacht de neonatale en pediatrische implicaties, een geaccepteerde standaard van zorg voor ICP-aangetaste zwangerschappen.

geen duidelijk causaal verband tussen ICP en doodgeboorte

het verband tussen ICP en doodgeborenen begon met observationele case reports.Initiële meldingen van ongewenste perinatale uitkomsten geassocieerd met ICP waren gericht op verhoogde perinatale mortaliteit, voornamelijk als gevolg van prematuriteitsequel. Daaropvolgende case reports en ongecontroleerde case series vernauwde perinatale zorg om onverklaarbare termijn doodgeboorte te vermijden.11 actief beheer met levering door inductie van arbeid of keizersnede tussen 36 en 38 weken zwangerschap is internationaal geaccepteerd en opgenomen in obstetrische richtlijnen.12

Het starten van deze praktijk begint vaak na bevestiging van foetale longrijpheid.13 met name de goedkeuring van deze richtsnoeren dateert van vóór gegevens waaruit blijkt dat de gevolgen van prematuriteit niet beperkt zijn of uitsluitend gericht zijn op respiratory distress syndrome.14 de talrijke rapporten die worden aangehaald ter ondersteuning van de actieve behandeling van door ICP getroffen zwangerschappen zijn gebrekkig door een gebrek aan controlepopulaties, het niet aanpassen van het aantal doodgeborenen op de achtergrond of het niet uitsluiten van gevallen met comorbiditeiten waarvan bekend is dat ze onafhankelijk van elkaar in verband worden gebracht met hogere doodgeborencijfers.

het toewijzen van ISP als oorzaak van een doodgeboorte moet een toewijzing door uitsluiting zijn. Om de oorzaak van een doodgeboorte te bepalen, moet een gedetailleerd overzicht van klinische, postmortem en placenta pathologische gegevens van het Collaborative Research Network doodgeboorte worden gebruikt.De etiologie reviewer van de doodgeboorte moet de aanwezigheid documenteren van comorbide aandoeningen waarvan bekend is dat ze onafhankelijke risicofactoren zijn voor doodgeboorte, zoals obesitas, gevorderde maternale leeftijd, pregestationele diabetes of hypertensie, of het behoren tot een etnische minderheidsgroep.16-18 retrospectieve gecontroleerde en ongecontroleerde studies waarbij doodgeboorte bij zwangerschappen wordt toegeschreven aan ICP omvatten gevallen die worden beïnvloed door comorbide aandoeningen waarvan bekend is dat ze het risico op doodgeboorte verhogen.

volgende: gebrek aan voordeel voor de actieve behandeling

in een recent onderzoek werd echter wel rekening gehouden met comorbiditeiten bij met ICP getroffen zwangerschappen.Dit was een overzicht van een retrospectieve multisite cohort van 233 symptomatische vrouwen met totale galzuren (TBA) niveaus die varieerden van 0 μmol / L tot > 100 μmol / L. Terwijl de auteurs vinden de prevalentie van maternale comorbide doodgeboorte risicofactoren werd niet beïnvloed door de ernst van de ziekte, is het opvallend dat alle 4 doodgeboren kinderen in het cohort is opgetreden in de zwangerschap het meeste getroffen door ICP, zoals aangegeven door TBA niveaus > 100 μmol/L. Hoewel de bevindingen in deze studie zijn zeker wijzen op een verband tussen verhoogde TBA en foetale ondergang, zoals in vele eerdere beoordelingen van grote data-sets, kritische relevante obstetrische informatie ontbreekt. Er worden met name geen gegevens verstrekt over de zwangerschapsduur of het bestaan van comorbide aandoeningen die de zwangerschappen die in doodgeboorte eindigden, bemoeilijken. Er wordt geen informatie verstrekt over het gebruik van actieve behandeling van ICP-aangetaste zwangerschappen tijdens de studieperiode 2009-2014.

gebrek aan voordeel voor actieve behandeling

actieve behandeling van ICP heeft zijn basis in rapporten gepubliceerd tussen 1964 en 2014 die bestonden uit slechts 20 onverklaarbare termijn doodgeborenen, waaronder 6 zwangerschappen beïnvloed door cardiovasculaire comorbiditeiten.22-24 een overzicht van de gepubliceerde literatuur vindt geen bewijs om de nulhypothese te verwerpen dat er geen verschil is in het aantal doodgeborenen voor zwangerschappen die door ICP worden beïnvloed en niet worden beïnvloed.8

daarentegen zijn er robuuste aanwijzingen dat in vergelijking met voldragen (FT) zuigelingen (39 tot 42 weken zwangerschap), ET (37 tot 39 weken zwangerschap) en LPT-zuigelingen (onjuist gedateerd 34-35 en 36 weken zwangerschap) een verhoogd risico lopen op kortdurende respiratoire morbiditeit, opname in neonatale intensive care-eenheden, en gedurende de eerste 8 tot 9 levensjaren een lagere longfunctie zoals gemeten met een spirometer.25,26 wanneer vergeleken met zuigelingen van FT, zijn de zuigelingen van ET op verhoogd risico voor lagere cognitieve capaciteit; belangrijk, is dit een bevinding die in volwassenheid aanhoudt.27,28 verschillende rapporten geven aan dat LPT-en ET-zuigelingen een verhoogd risico lopen om speciaal onderwijs nodig te hebben, minder onderwijs te krijgen en slechtere cognitieve vaardigheden te hebben dan ft-zuigelingen.29-31 na controle op sociaaleconomische verstorende factoren, vonden onderzoekers aanhoudende verschillen in neurocognitieve vaardigheden bij LPT-en ET-kinderen, die zich manifesteerden door over het algemeen minder goed te presteren op cognitieve en taaltests dan hun ft-geboren tegenhangers.Deze veranderde neurocognitieve functie lijkt door te gaan tot in de volwassenheid, gemeten aan de hand van slechtere episodische geheugenprestaties.

terwijl er geen bewijs is dat ICP als onafhankelijke risicofactor voor onverklaarbare doodgeboorte ondersteunt, bestaan er robuuste gegevens dat in vergelijking met FT – zuigelingen geboren vóór 39 weken dracht, LPT-zuigelingen geboren na 34 tot 36 weken en ET-zuigelingen geboren na 37 tot 38 weken een verhoogd risico lopen op korte en lange termijn bijwerkingen.34

1. Abedin P, Wever JB, Egginton E. intrahepatische cholestase van zwangerschap: prevalentie en etnische distributie. Etn Gezondheid.1999; 4: 435-437

2. Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. De prevalentie van intrahepatische cholestase van zwangerschap in een voornamelijk Latina Los Angeles populatie. J Perinatol 2006; 26: 527-532

3. Roszkowski I, Pisarek-Miedzinska D. geelzucht tijdens de zwangerschap. II. klinisch verloop van pre-zwangerschap en bevalling en conditie van pasgeborene. Am J Verloskundige Gynaecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Foetale en perinatale moraliteit, Verenigde Staten, 2013. National Vital Statistics Report Vol 64, no 8, Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2015

5. DelkeI, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Vermijdbare oorzaken van perinataal overlijden tijdens of na de zwangerschap in een ziekenhuis in de binnenstad: Medisch versus sociaal. Am J Verloskundige Gynaecol. 1988; 159: 562-566

6. Reddy um, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J. Prepregnancy risk factors for antepartum doodgeboorte in de Verenigde Staten. Verloskundige Gynaecol. 2010: 116: 1119-1126

7. Gray R, Quigley M, Hockley G, Kurinczuk J, Goldarce M, Brocklehurst P. Caesarean delivery and risk of stillbirth in subsequent pregnancy: a retrospective cohort study in an English population. BJOG; 2007: 114: 264-270

8. Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN, et al. Eerdere keizersnede bevalling is niet geassocieerd met een verhoogd risico op doodgeboorte in een daaropvolgende zwangerschap: analyse van de Amerikaanse perinatale mortaliteit gegevens, 1995-1997. Am J Verloskundige Gynaecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. foetale complicaties van obstetrische cholestase. Br Med k 1976; 1: 870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM. Intrahepatische cholestase van de zwangerschap: een retrospectieve case-control studie van perinatale uitkomst. Am J Verloskundige Gynaecol. 1994; 170: 890-895

14. Gouyon JB, Vintejoux A, Sagot P, Burguet a, Quantin C, Ferdynus C, Burgundy Perinatal Network. Neonatale uitkomst geassocieerd met singleton geboorte bij 34-41 weken zwangerschap. International journal of epidemiology. 2010; 39: 769-776

15. Dudley DH, Goldenberg R, Conway D, et al. Een nieuw systeem voor het bepalen van de oorzaken van doodgeboorte. Verloskundige Gynaecol. 2010; 116: 254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Belangrijke risicofactoren voor doodgeboorte in landen met een hoog inkomen: een systematische herziening en meta-analyse. Lancet. 2011; 377: 1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Mailk a, Francis A. Maternal and fetal risicofactoren voor doodgeboorte. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Etiologie en preventie van doodgeboorte. Am J Obstet Gynecol 2005; 193, 1923-1935

19. Geens V, Chappell LC, Sneed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Association of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy with Adverse Pregnancy Outcomes: A Prospective Population-Based Case-Control Study. Hepatologie 2014; 49: 1482-1491

20. Puljic A, Kim E, Page J, et al. Het risico op Zuigelingensterfte en foetale sterfte bij elke extra week van aanstaande behandeling bij intrahepatische cholestase van de zwangerschap per zwangerschapsduur. Am J Verloskundige Gynaecol .2015;212:667.e1-5

21. Kawakita T, Parikh LI, Ramsey PS, et al. Voorspellers van ongunstige neonatale uitkomsten bij intrahepatische cholestase van de zwangerschap. Ben J Verloskundige Gyneol 2015; 214: 570.e1-8

22. Alsulyman om, Ouzounian JG, Ames-Castrol M, Goodwin TM. Intrahepatische cholestase van de zwangerschap: perinatale uitkomst geassocieerd met aanstaande behandeling. Am J Verloskundige Gynaecol. 1996: 175; 957-960

23. Berg B, Helm G, Petersohn L, Tryding. Cholestase van de zwangerschap. Acta verloskundige Gynaecol Scand 1986 65: 107-113

24. Laatikainen T, Ikonen E. foetale prognose in Obstetric Hepatoisis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ, Watkins WJ, Lowe J, Henderson AJ, Katecha S. Effect of early-term birth on respiratory symptomssyptoms and lung function in childhood and adolescence. Pediatri Pulmonol 2016; doi: 10.1002 / ppul; / 23448

27. Poulsen, G, Wolke D, Kurinczuk JJ, et al. Zwangerschapsduur en cognitief vermogen in de vroege kindertijd: een populatie-gebaseerde cohortstudie. Pediatrische en perinatale Epidemiologie 2013; 27,371-379

28. Sengupta S, Carrion V, Shelton J, et al. JAMA Pediatr 2013:167(1):1053-1059

29. Moster d, Lie RT. Moster D, Markestad T. Long-term medical and social consequences of preterm birth NEJM 2008; 359: 262-273

30. Mathiasen R, Hansen BM, Nybo Anderson AM, Forman JL, Greisen G. Gestational Age and Basic School Achievements: a National Follow up Study in Denmark. Pediatrie 2010; 126 (6)e1553-e1561

31. Quigley MA, Polusen G, Boyle E, et al. Vroege termijn en late vroeggeboorte worden geassocieerd met slechte schoolprestaties op 5 jaar: een cohort studie. Arch Dis Child Foetal Neonatal Ed. 2012; 97: F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahti J, et al. Late premature geboorte en neurocognitieve prestaties in Late volwassenheid: een geboorte Cohort Studie. Kindergeneeskunde. 2015; 135: (4)e2014-3556

35. Kapellou O, Counsell SJ, Kennea N, et al. Abnormale corticale ontwikkeling na vroeggeboorte aangetoond door veranderde allometrische schaalvergroting van hersengroei. PLoS Medicijnen. 2006;3(8):1382-1390.