Einleitung

Die linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), definiert durch eine erhöhte LV-Masse (LVM) in der Echokardiographie, prognostiziert kardiovaskuläre Ereignisse bei hypertensiven Patienten sowie in der Allgemeinbevölkerung.1,2 LVH kann durch ventrikuläre Dilatation, Wandverdickung oder Kombinationen davon auftreten. Um zwischen diesen Hypertrophiemustern zu unterscheiden, wurde LVH basierend auf der relativen Wanddicke (RWT; Wanddicke / LV-Innenradius) unterklassifiziert.3 Wenn das Verhältnis hoch ist, wird der Begriff konzentrisch verwendet; wenn nicht, wird der Begriff exzentrische Hypertrophie verwendet. Kürzlich wurde ein neues 4-Gruppen-Klassifizierungssystem, das von der kardialen MRT abgeleitet wurde, reklassifiziert Teilnehmer mit exzentrischem LVH mit normalem LV-enddiastolischem Volumen (EDV) in eine Untergruppe mit besserer LV-Funktion und möglicherweise besserem Ergebnis, das nicht erfasst wird mit der herkömmlichen 2-Gruppen-Klassifikation.4 Die neue Klassifikation wurde noch nicht mit dem klinischen Ergebnis bei hypertensiven Patienten in Verbindung gebracht.5

Klinische Perspektive auf p 429

Wir bewerteten daher die Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Ereignisse in der neuen 4-Gruppen-LVH-Klassifikation basierend auf LV-Konzentrizität (Masse / enddiastolisches Volumen 2/3) und LV-Dilatation (EDV/Körperoberfläche ) bei hypertensiven Patienten.

Methoden

Studiendesign

Mehr als 10% (n=960) der Losartan-Intervention zur Endpunktreduktion (LIFE) Teilnehmer im Alter von 55 bis 80 Jahren mit Hypertonie im Stadium II bis III wurden in die prospektiv geplante LIFE-Echokardiographie-Teilstudie aufgenommen, in der die Echokardiographie zu Studienbeginn und danach jährlich für einen Median von 4,8 Monaten Follow-up durchgeführt wurde.6,7 Die LIFE-Einschluss- und Ausschlusskriterien sowie die wichtigsten Ergebnisse wurden bereits berichtet.8,9

Die Ethikkommissionen der teilnehmenden Länder haben diese Studie akzeptiert. Die Teilnehmer gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Doppler-Echokardiographie

Echokardiogramme wurden unter Verwendung der Phased-Array-Echokardiographie nach einem standardisierten Protokoll aufgezeichnet, unter dem das parasternale Fenster verwendet wurde, um ≥10 aufeinanderfolgende Schläge von 2-dimensionalen und M-Mode-Aufnahmen von LV aufzunehmen Innendurchmesser und Wandstärken knapp unterhalb der Mitralklappenspitzen in Lang- und Kurzachsenansichten.6

Die Abmessungen und Wandstärken der LV-Kammer wurden gemäß den Standards der American Society of Echocardiography gemessen.10 RWT wurde an der Enddiastole als berechnet (2 × posteriore Wandstärke / interner LV-Durchmesser in der Diastole); Endokardverkürzung als (/ diastolischer LV-Innendurchmesser); LV-Kammervolumina und Ejektionsfraktion nach der angiographisch validierten Teichholz-Methode; und LVM unter Verwendung einer anatomisch validierten Formel (r = 0.90 versus postmortales LV-Gewicht).11-14 LVM zeigte in einer separaten Studie mit 183 Patienten aus dem Reading Center eine hervorragende Interstudienzuverlässigkeit.15 Die Mittelwandverkürzung wurde unter Verwendung einer zuvor validierten Formel berechnet.16 Das Schlagvolumen wurde durch Doppler-Echokardiographie bestimmt und zur Berechnung des Herzzeitvolumens verwendet.17 Aorteninsuffizienz wurde durch Farbdoppler beurteilt.18 Eine Beschreibung abgeleiteter Variablen wurde bereits veröffentlicht.6,7,19

Definition der LV-Geometrie

LVH und erhöhte LV EDV/BSA wurden gemäß Richtlinien definiert (LVM/BSA: ≥96 g/m2 und ≥116 g/m2 ; LV EDV/BSA: ≥76 ml/m2; Abbildung 1).10,20 Um die Wandverdickung zu identifizieren, haben wir eine modifizierte Formel verwendet, um einen LV-Konzentrizitätsindex zu berechnen, wie von Khouri et al.4 Der Rundlaufindex wird wie zuvor beschrieben zu (k×2/3) berechnet.4 Geschlechtsspezifische Partitionen für LVM / LV EDV2 / 3 (als concentricity2 / 3 bezeichnet) wurden als ≥97,5-Perzentil der zuvor beschriebenen gesunden Subpopulation definiert, die zur Definition von LVH in der Dallas Heart Study4 verwendet wurde (≥ 8,1 g / mL2 / 3 und ≥ 9,1 g / mL2 / 3 ; Abbildung 1). Patienten mit LVH wurden dann in 4 Gruppen eingeteilt, basierend darauf, ob Konzentration2 / 3 und LV EDV / BSA wurden unter Verwendung der obigen Schwellenwerte erhöht oder nicht. Um die Standard-2-Gruppen-Klassifikation zu rekapitulieren, klassifizierten wir die Hypertrophie als konzentrisch, wenn die Konzentrizität2 / 3 die oben genannten geschlechtsspezifischen Schwellenwerte überschritt, und als exzentrisch, wenn sie unter diesen Werten lag. Um zu testen, ob die Ergebnisse von der Indexierungsmethode abhängig waren, wurden 2 Sensitivitätsanalysen durchgeführt: (1) height2.7 wurde verwendet, um LVH zu definieren (LVM / height2.7 ≥45 g / m2.7 und ≥49 g / m2.7)10; und (2) RWT wurde verwendet, um die Konzentrizität zu definieren (≥0,43).10

Das neue Klassifikationssystem wurde in einer scheinbar normalen Population (n=362) aus New York getestet.21 Dies zeigte eine Gesamtspezifität von 97% für das Fehlen von LVH.20

Endpunkte

Alle Lebensendpunkte wurden durch systematische Überwachung bei regelmäßigen ambulanten Besuchen und Prüferkontakt von Patienten ermittelt und durch ein Endpunktkomitee verifiziert.8,22 Mitglieder des Endpunktausschusses waren für echokardiographische Messungen verblindet. Da gezeigt wurde, dass LVH mit kongestiver Herzinsuffizienz assoziiert ist, fügten wir dem zusammengesetzten Endpunkt eine hospitalisierte kongestive Herzinsuffizienz hinzu.23,24 Der primäre Endpunkt in dieser Post-hoc-Studie war die Gesamtmortalität, und sekundäre Endpunkte waren der kardiovaskuläre Tod und der zusammengesetzte Endpunkt kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz im Krankenhaus oder Schlaganfall.8,22

Statistische Analyse

Beschreibende Daten werden als Mittelwert±SD und Häufigkeiten als Prozentwerte angegeben. Kontinuierliche Variablen ohne Normalverteilung wurden logarithmisch transformiert und als Median mit dem ersten und dritten Quartil ausgedrückt. Unterschiede in kategorialen Variablen wurden unter Verwendung von χ2 und kontinuierlichen Variablen unter Verwendung von 1-Wege-ANOVA bewertet. Um zu testen, ob das 4-Gruppen-Klassifikationssystem klinisch relevant war, wurden beide Klassifikationssysteme in uni- und multivariabler Cox-Regression analysiert, wobei die LVH-Gruppe als zeitvariable Variable unter Verwendung der LVH-Kategorie kurz vor Auftreten eines Endpunkts mit Patienten mit normalem LVM als Referenzgruppe eingefügt wurde. Daher kann ein Patient, der zu Studienbeginn eine konzentrisch erweiterte LVH hatte, in eine andere Gruppe gewechselt sein, bevor er starb oder einen anderen Endpunkt hatte. Multivariable Cox-Modelle wurden für Alter, Geschlecht, Rasse, randomisierte Studienbehandlung und zeitvariablen systolischen und diastolischen Blutdruck sowie zeitvariablen Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz angepasst. Da Herzinsuffizienz ein Teil des zusammengesetzten Endpunkts war, wurde dieser Endpunkt für die Vorgeschichte der Herzinsuffizienz anstelle der zeitvariablen Herzinsuffizienz angepasst. Aufgrund begrenzter Ereignisse war die Anpassung des kardiovaskulären Todes auf Alter, Geschlecht und zeitvariablen systolischen Blutdruck beschränkt. Die Proportionalitäts- und Linearitätsannahme für alle Variablen in den multivariablen Modellen wurde überprüft, indem die Abhängigkeit ihrer relativen Risikoschätzung von der Zeit getestet wurde. Es wurde keine Wechselwirkung zwischen den Kovariaten gefunden Geschlecht, Diabetes mellitus, Durchschnittsalter (>66 oder <66 Jahre) und medianer systolischer Blutdruck (>162 oder <162 mm Hg) und jedes Modell der 4-Gruppen-Klassifikation (alle P>0.08). Darüber hinaus wurden die multivariablen Cox-Modelle für Mehrfachvergleiche unter Verwendung der Bonferroni-Korrektur für den primären Endpunkt der Gesamtmortalität angepasst. Schließlich testeten wir, ob das neue Modell den Netto-Reklassifizierungsindex für die Gesamtmortalität zusätzlich zur kontinuierlichen LVM / BSA verbesserte, dh den Anteil der Personen, die korrekt über Risikokategorien hinweg reklassifiziert wurden, abzüglich des Anteils der Personen, die falsch reklassifiziert wurden.25 Wir verwendeten Schwellenwerte von <5%, 5% bis 10% und ≥10%, da keine festgelegten Schwellenwerte für die Maßnahmen der neuen Klassifikationsmodelle zur Gesamtmortalität existieren.

Für alle statistischen Analysen wurde das SAS statistical Software package Version 9.2 für PC (SAS Institute Inc, Cary, NC) verwendet. Two-tailed P<0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die vorliegende Analyse wurde bei 939 von 960 Teilnehmern der LIFE-Echokardiographie-Teilstudie mit messbaren LV-Dimensionen zu Studienbeginn durchgeführt.

Unter Verwendung des neuen 4-Gruppen-Klassifikationssystems von LVH hatten 114 von 939 hypertensiven Patienten (12,1%) exzentrisch nicht dilatiertes LVH, 187 (19,9%) hatten exzentrisch dilatiertes LVH, 272 (29,0%) hatten konzentrisch nicht dilatiertes LVH, 133 (14,2%) hatten konzentrisch dilatiertes LVH und 233 (24,8%) hatten normales LVM zu Studienbeginn (Abbildung 1). Nur 4% der 939 Patienten hatten ein konzentrisches LV-Remodeling (definiert als normales LVM, aber erhöhte Konzentration2 / 3).

Nach einem medianen Follow-up von 4,9 (Bereich 4,6-5.1) jahre, Senkung des Blutdrucks mit Losartan und Atenolol änderte die Prävalenz von 4 LVH-Gruppen auf 23%, 4%, 5% bzw. 7% mit normalem LVM in 62%.

Baseline-Herzstruktur und -funktion in LVH-Gruppen

Es gab keinen Unterschied im Alter oder systolischen Blutdruck zwischen den LVH-Gruppen; jedoch hatten sowohl nicht-dilatierte exzentrische als auch nicht-dilatierte konzentrische LVH-Gruppen signifikant mehr Frauen; Dementsprechend wurde das Geschlecht als Kovariate in Vergleichen mit der 4-Gruppen-Klassifikation von LVH verwendet. Es gab einen höheren Body-Mass-Index, BSA und High-Density-Lipoprotein in den konzentrischen Gruppen ohne Unterschied in der Vorgeschichte von Diabetes mellitus. Darüber hinaus gab es einen höheren mittleren Body-Mass-Index und BSA bei dilatiertem als bei nicht dilatiertem konzentrischem LVH; höheres Kreatinin in der dilatierten konzentrischen Gruppe; höheres Urinalbumin / Kreatinin, Kreatinin und Hämoglobin; und niedrigeres Lipoprotein hoher Dichte in beiden konzentrischen Gruppen im Vergleich zur nicht dilatierten exzentrischen Gruppe. Unter den echokardiographischen Variablen gab es einen niedrigeren peripheren Gesamtwiderstand, Pulsdruck / Schlaganfallindex und LV-Ejektionsfraktion; höheres Doppler-Schlagvolumen, Herzzeitvolumen, größeres Vorhofvolumen, LV-Mittelwandverkürzung und LVM-Index; und höhere Prävalenz von Anomalien der Segmentwandbewegung in den erweiterten Gruppen als in den nicht erweiterten Gruppen.

Vergleich von Patienten mit exzentrischer nicht-dilatativer Hypertrophie mit Patienten mit normalem LVM

Per Definition hatten Patienten mit exzentrischem nicht-dilatativem LVH einen erhöhten LVM-Index, erfüllten jedoch nicht die Kriterien für konzentrisches oder dilatatives LVH. Da es im Vergleich zu Teilnehmern mit normalem LVM signifikant mehr Frauen mit exzentrischem, nicht dilatativem LVH gab, wurde Sex als Kovariate im Vergleich zu diesen 2 Gruppen verwendet. Verglichen mit der Gruppe mit normalem LVM war exzentrisches, nicht dilatiertes LVH mit einem höheren systolischen Blutdruck, Cornell–Spannungs-Dauer-Produkt, Pulsdruck / Schlaganfall-Index und Doppler-Schlagvolumen assoziiert. niedrigere BSA und Herzfrequenz; und weniger waren Schwarze (Tabellen 1 und 2).20

Gesamtmortalität In Bezug auf die 2 verschiedenen Klassifikationssysteme von LVH

In Analysen, die LVH als zeitvariable Variable kategorisierten, trat bei 7,9% der Studienpatienten eine Gesamtmortalität auf: 11% mit exzentrischem und 18% mit konzentrischem LVH und 5% in der Gruppe ohne LVH. Bei Verwendung des 2-Gruppen-Klassifizierungssystems sagten sowohl exzentrische (Hazard Ratio , 2,3; 95% –Konfidenzintervall , 1,4–3,8; P = 0,002) als auch konzentrische LVH (HR, 4,0; 95% -KI, 2,2-7,5; P<0,001) die Gesamtmortalität in der univariablen Cox-Regressionsanalyse voraus. In multivariablen Cox-Modellen sagten sowohl exzentrische als auch konzentrische LVH die Gesamtmortalität voraus (HR, 2,0; 95% CI, 1,2–3,6; P = 0,013 und HR, 3,5; 95% CI, 1,8–6,9; P< 0,001; Abbildung 2A).

Bei Verwendung des 4-Gruppen-Klassifikationssystems trat eine Gesamtmortalität bei 7% mit exzentrischer Nichtdilatation, 12% mit exzentrischer Dilatation, 14% mit konzentrischer Nichtdilatation und 23% mit konzentrischer Dilatation auf LVH (Tabelle 3 und Abbildung 3). Bei Patienten mit exzentrischem LVH war dilatatives LVH mit einer erhöhten Gesamtmortalität assoziiert (HR, 2,6; 95% –KI, 1,5-4,4; P<0,001), während nicht dilatiertes LVH nicht war (P = 0,617). Bei Patienten mit konzentrischer LVH sagten sowohl nicht-dilatierte als auch dilatierte LVH eine höhere Gesamtmortalität voraus (HR, 3.1; 95% CI, 1,4-7,1; P=0,007 und HR, 5,4; 95% CI, 2,5-11,9; P<0,001). In multivariablen Cox-Modellen blieb das exzentrische, nicht erweiterte LVH unbedeutend (P = 0,54), aber das exzentrische, erweiterte LVH und sowohl das konzentrische, nicht erweiterte als auch das erweiterte LVH sagten immer noch die Gesamtmortalität voraus (HR, 2,7; 95% CI, 1,6–4,8; P<0,001; HR, 2,7; 95% CI, 1,1–6,6; P = 0,026; und HR, 3,2; 95%–KI, 1,4-7,5; P=0,007; Abbildung 2B). Bei der Anpassung der multivariablen Cox-Modelle für den Mehrfachvergleich unter Verwendung der Bonferroni-Korrektur sagten exzentrisch dilatiertes LVH und konzentrisch dilatiertes LVH immer noch die Gesamtmortalität voraus (P = 0,002 bzw. 0,027), konzentrisch nicht dilatiertes LVH jedoch nicht (P = 0,10).

Cardiovascular Mortality With Respect to the 2- and 4-Group Classification Systems of LVH

During follow-up, cardiovascular mortality occurred in 3.5% patients: 5% in der exzentrischen, 8% in der konzentrischen und 2% in der Gruppe ohne LVH. Bei Verwendung des 2-Gruppen–Klassifikationssystems waren sowohl exzentrische als auch konzentrische LVH als zeitvariable kategoriale Kovariaten mit einer höheren kardiovaskulären Mortalität in multivariablen Cox–Modellen assoziiert (HR, 2.6; 95% CI, 1.1-5.8; P = 0.023, und HR, 3.2; 95% CI, 1.1-9.6; P = 0.042, jeweils; Abbildung 2A).

Bei Verwendung des neuen 4-Gruppen-Klassifikationssystems trat eine kardiovaskuläre Mortalität in keiner der exzentrischen nicht-dilatativen, 7% in der exzentrischen dilatativen, 6% in der konzentrischen nicht-dilatativen und 11% in der konzentrischen dilatativen LVH-Gruppe auf (Tabelle 3). Sowohl exzentrisches als auch konzentrisch dilatiertes LVH waren signifikante Prädiktoren für eine höhere kardiovaskuläre Mortalität in multivariablen Modellen im Vergleich zu Patienten mit normalem LVM (HR, 3.1; 95% CI, 1.4–6.8; P = 0.007 und HR, 5.1; 95% CI, 1.4–18.5; P = 0.013), während konzentrisches nicht dilatiertes LVH nicht war (HR, 2.7; 95% CI, 0.7–10.0; P= 0,138; Abbildung 2B).

Zusammengesetzter Endpunkt In Bezug auf die 2 verschiedenen Klassifikationssysteme von LVH

Der zusammengesetzte Endpunkt, definiert als das erste Ereignis von Schlaganfall, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod, trat bei 14% der Patienten mit exzentrischem LVH, 33% mit konzentrischem LVH und 9% in der Gruppe ohne LVH auf. Bei Verwendung des 2-Gruppen-Klassifikationssystems waren sowohl exzentrische als auch konzentrische LVH mit der erhöhten Rate des zusammengesetzten Endpunkts assoziiert (HR, 1,7; 95% CI, 1,1–2,6; P = 0,029 und HR, 4,1; 95% CI, 2,5–6,7; P<0.001; Abbildung 2A).

Bei Verwendung des 4-Gruppen-Klassifikationssystems trat der zusammengesetzte Endpunkt bei 5% in der exzentrischen nichtdilatativen, 21% in der exzentrischen dilatativen, 16% in der konzentrischen nichtdilatativen und 26% in der konzentrischen dilatativen LVH-Gruppe auf (Tabelle 3). In multivariablen Cox–Modellen sagten exzentrisch dilatiertes LVH und sowohl konzentrisch nicht dilatiertes als auch dilatiertes LVH den zusammengesetzten Endpunkt voraus (HR, 1.8; 95% CI, 1.1–2.9; P=0.017; HR, 4.0; 95% CI, 2.3–7.2; P<0.001; und HR, 4.1; 95% CI, 2.1-8.0; P<0.001, beziehungsweise), wohingegen nondilatated exzentrisches LVH nicht tat (Abbildung 2B).

Sensitivitätsanalysen zur Berücksichtigung der Indexierungsmethode bei der Definition von LVH oder erhöhtem Volumen im 4-Gruppen-Klassifikationssystem

In der ersten Sensitivitätsanalyse unter Verwendung von LVM / height2.7 zur Definition von LVH wurden 130 (13,8%) als exzentrisch nicht erweitert, 181 (19,3%) als exzentrisch erweitert, 273 (29,1%) als konzentrisch nicht erweitert, 133 (13,2%) als konzentrisch erweitert und 222 (23,6%) mit normalem LVM. Die Mehrheit der oben beschriebenen Schlüsselergebnisse blieb bei der Definition von LVH durch Indexierung für height2.7 bestehen. Exzentrisch erweitertes LVH prognostizierte sowohl den zusammengesetzten Endpunkt (HR, 1,5; 95% CI, 1,0–2,4; P = 0,05) als auch die Gesamtmortalität (HR, 2,0; 95% CI, 1,1-3,5; P = 0,022). Die nicht-dilatierte LVH jedoch nicht (beide P≥0,62).

In der zweiten Sensitivitätsanalyse mit RWT anstelle von LV M / EDV2/ 3 zur Definition der Konzentrizität wurden 160 (17,0%) als exzentrisch nicht erweitert, 306 (32,6%) als exzentrisch erweitert, 226 (24,1%) als konzentrisch nicht erweitert, 10 (1,1%) als konzentrisch erweitert und 233 (24,8%) mit normalem LVM. Die meisten der oben beschriebenen Schlüsselergebnisse mit der durch LV M / EDV2 / 3 definierten Konzentrizität blieben bestehen, wenn RWT zur Definition der Konzentrizität verwendet wurde. Exzentrisch dilatiertes LVH prognostizierte signifikant sowohl den zusammengesetzten Endpunkt (HR, 2.1; 95% CI, 1.4–3.3; P<0.001) als auch die Gesamtmortalität (HR, 2.6; 95% CI, 1.5-4.5; P<0.001), aber exzentrisch nicht dilatiertes LVH nicht (beide P≥ 0,18).

Neues Klassifikationsmodell angepasst an LVM/BSA

Um die Unabhängigkeit des neuen Klassifikationsmodells von der einfachen Messung von LVM/BSA zu testen, wurde LVM/BSA dem Cox-Modell als zeitvariable kontinuierliche Variable hinzugefügt. Exzentrisch dilatiertes LVH und konzentrisch dilatiertes LVH sagten immer noch die Gesamtmortalität voraus (HR, 2,1; 95% CI, 1,1-3,9; P = 0,017 bzw. HR, 3,2; 95% CI, 1,1–9,7; P = 0,039); Konzentrisch nicht dilatiertes LVH war fast signifikant mit der Gesamtmortalität assoziiert (HR, 2,4; 95% CI, 1,0–6,0; P = 0,060), während exzentrisch nondilatated LVH war nicht (P = 0,65). Im Vergleich zu LVM / BSA verbesserte das neue Modell die Netto-Reklassifizierung um 12% für die Gesamtmortalität (P = 0,035; siehe Datenergänzung).

Diskussion

Zum ersten Mal wurde die neue 4-Gruppen-Klassifikation von LVH bewertet und mit der etablierten 2-Gruppen-Klassifikation von LVH hinsichtlich ihrer Fähigkeit verglichen, die Gesamtursache und die kardiovaskuläre Mortalität vorherzusagen und kardiovaskuläre Ereignisse bei hypertensiven Hochrisikopatienten, die eine systematische antihypertensive Behandlung erhalten. Die Unterklassifizierung von Patienten mit exzentrischem LVH in Gruppen mit normalem oder erhöhtem LV-Kammervolumen ergab, dass letzteres, aber nicht das erstere, ein erhöhtes Risiko für gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse vorhersagte. Im Gegensatz dazu zeigte die Unterklassifizierung von Patienten mit konzentrischer LVH in Gruppen mit normalem oder erhöhtem LV-Kammervolumen die Assoziation von sowohl dilatierter als auch nicht dilatierter konzentrischer LVH mit schlechtem Ergebnis. Die konsistenten negativen Auswirkungen von dilatativem und nicht dilatativem konzentrischem LVH, aber nur dilatativem exzentrischem LVH, geben Einblick in die schlechtere Prognose, die mit konzentrischem als exzentrischem LVH in den meisten verbunden ist1,26-28 aber nicht alle Studien.19,29 Darüber hinaus waren die Ergebnisse weitgehend unabhängig von Unterschieden in LVM / BSA zwischen den Untergruppen.

Kürzlich wurde ein neues 4-Gruppen-Modell als Alternative zur etablierten 2-Gruppen-Klassifikation von LVH vorgeschlagen.4 Dieses neue Modell wurde unter Verwendung von MR-Messungen in einer populationsbasierten Stichprobe mit relativ geringer Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickelt. Eine kürzlich durchgeführte Analyse unter Verwendung dieses Modells bei hypertensiven Hochrisikopatienten, die an der LIFE-Studie teilnahmen, ergab signifikante Unterschiede in den hämodynamischen und Nierenfunktionsmustern zwischen den 4 Gruppen, obwohl es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen beim Ausgangsblutdruck gab.20

Es gibt Übereinstimmung in der Literatur, die konzentrisches LVH mit schlechtem Ergebnis verbindet,1,30 während veröffentlichte Studien widersprüchliche Ergebnisse über die Assoziation zwischen exzentrischem LVH und Ergebnis berichten.2,19,29 In der vorliegenden Studie konnte das neue 4-Gruppen-Klassifikationssystem von LVH keine Assoziationen von nicht-dilatativem exzentrischem LVH mit Gesamt- oder kardiovaskulärer Mortalität oder kardiovaskulären Gesamtereignissen nachweisen. Gleichzeitig sagte dilatative exzentrische LVH alle 3 Endpunkte signifikant voraus. Der Unterschied in den Ergebnissen zwischen Patienten mit dilatativem und nicht dilatativem exzentrischem LVH kann dazu beitragen, die widersprüchlichen Ergebnisse früherer Berichte zu erklären Untersuchung der prognostischen Implikationen von exzentrischem LVH, abhängig vom Anteil der Patienten mit dilatativem versus nicht dilatativem exzentrischem LVH in verschiedenen Studienpopulationen.

Im vorherigen Bericht der Dallas Heart Study hatten 4 Teilnehmer mit exzentrisch nicht erweitertem LVH im Vergleich zu denen mit exzentrisch erweitertem LVH eine höhere Ejektionsfraktion und niedrigere Troponin-T-, N-terminale pro-Brain-natriuretische Peptid- und Gehirn-natriuretische Peptidspiegel. Obwohl in der Dallas Heart Study keine Ergebnisdaten verfügbar waren, argumentierten die Autoren, dass die Biomarkerunterschiede einen geringeren pathologischen Herzstress widerspiegeln und daher eine bessere Prognose anzeigen könnten. Norton et al31 zeigten, dass die LV-Dilatation eine Herzinsuffizienz bei einer Drucküberlastungshypertrophie vorhersagte, die durch ein Versäumnis verursacht werden könnte, den erhöhten Druck auszugleichen. Im Vergleich zu den nicht-dilatativen Gruppen hatten die dilatativen Gruppen in der vorliegenden Studie ein erhöhtes Herzzeitvolumen und Schlagvolumen und daher eine erhöhte Wandspannung sowie mehr segmentale Wandbewegungsstörungen.20 Obwohl die Zahlen gering waren, schien die kardiovaskuläre Mortalität in der vorliegenden Studie in den erweiterten gegenüber den nicht erweiterten Gruppen höher zu sein.Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine verfeinerte Subklassifizierung von LVH-Mustern die Vorhersage der Prognose aus leicht verfügbaren echokardiographischen oder kardialen MRT-Messungen verbessern kann. Die vorliegende Studie zeigte auch, dass dies unabhängig vom LVM-Index war, was darauf hindeutet, dass das verfeinerte Modell prognostische Informationen über die einfache Messung von LVM hinaus hinzufügt.

Sensitivitätsanalysen mit RWT oder LVM/Height2.7

Um sicherzustellen, dass der Befund unabhängig von der Indexierungsmethode anhielt, führten wir 2 Sensitivitätsanalysen durch, um die Indexierungsmethode zu berücksichtigen. Die Verwendung dieser 2 alternativen Indexierungsmethoden änderte nichts an der Feststellung, dass nicht dilatiertes exzentrisches LVH ein geringeres Risiko hatte als die anderen Gruppen mit dilatativem oder konzentrischem LVH.

Hypertensionsbehandlung nach geometrischem Muster

Ungefähr 5 Jahre Antihypertensionsbehandlung reduzierten die Prävalenz von nicht-dilatativem und dilatativem konzentrischem LVH stark, mit einer geringeren Reduktion von exzentrisch dilatiertem LVH. Diese Hypertonie-Behandlung verringerte die Anzahl in den 2 erweiterten Gruppen legt nahe, dass die Dilatation häufig ein reversibler Zustand ist, ebenso wie eine erhöhte Konzentrizität als myokardiale Anpassung an eine erhöhte Nachlast oder neurohormonelle Aktivierung. Weil wir das gezeigt haben 3 Subtypen von LVH – exzentrisch erweitert und beide konzentrische Muster – sagen kardiovaskuläre Ereignisse voraus, und dass die LVM-Regression nachweislich kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität verhindert,24 Eine ausreichende blutdrucksenkende Behandlung scheint wichtig zu sein, um die 3 Hochrisiko-Subtypen von LVH zu vermeiden: exzentrisch erweitert und konzentrisch nicht erweitert und erweitert. Weitere Outcome-Studien zur Regression der 3 Hochrisiko-Subtypen sind jedoch gerechtfertigt.

Einschränkungen

Wir untersuchten keine Ergebnisse im Zusammenhang mit konzentrischem Remodeling, das in der 4-Gruppen-Klassifikation nicht erfasst wird, trotz seiner Assoziation mit schlechterem Ergebnis im Vergleich zu Patienten ohne LVH.19,32 In der vorliegenden Studie hatten nur 4% der Nicht-LVH-Patienten ein konzentrisches LV-Remodeling unter Verwendung von LV M / EDV2 / 3-Kriterien, was die Beurteilung der prognostischen Implikationen einschränkte. Darüber hinaus wurde nur der primäre Endpunkt der Gesamtmortalität aufgrund einer geringeren Anzahl von Ereignissen oder Überschneidungen mit der Gesamtmortalität für Mehrfachvergleiche angepasst. Daher sollten die Analysen der anderen Endpunkte und Baseline-Unterschiede als explorativ betrachtet werden. Zu den Stärken dieser Studie gehört die Leistung in einer großen Population gut charakterisierter hypertensiver Patienten.

Die geringe Anzahl von Endpunkten in einigen der Untergruppen begrenzte die Fähigkeit, die inkrementelle Prognosefähigkeit der 4-Gruppen-Methode in den 2 konzentrischen Gruppen von LVH, insbesondere unter Verwendung von RWT, zu überprüfen. Wir konnten jedoch in beiden Sensitivitätsanalysen immer noch signifikante Unterschiede in den 2 Gruppen von größtem Interesse zeigen.

Schließlich wurde die vorliegende Studie an einer Population von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypertonie und elektrokardiographischer LVH durchgeführt. Andere Populationen müssen evaluiert werden, um die Verallgemeinerbarkeit von Schlussfolgerungen über die prognostische Signifikanz der 4-Gruppen- gegenüber der traditionellen 2-Gruppen-Klassifikation von LVH zu bestimmen, bevor die neue, komplexere Klassifikation für die klinische Anwendung empfohlen werden kann.

Schlussfolgerungen

Hypertensive Patienten mit LVH, die auf echokardiographischen geometrischen Mustern basieren, können in 4 Gruppen eingeteilt werden, die ein unterschiedliches Risiko für die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Mortalität sowie einen zusammengesetzten Endpunkt schwerer kardiovaskulärer Ereignisse aufweisen. Die Überprüfung der verbesserten prognostischen Aussagekraft der 4-Gruppen-Klassifikation von LVH in anderen Populationen ist erforderlich, bevor empfohlen wird, dass dieser verfeinerte Ansatz die etablierte Klassifizierung von LVH in exzentrische und konzentrische Untergruppen ersetzt.

Fußnoten