心室同心性と拡張に基づく左心室肥大の四群分類は、高血圧患者における偏心肥大の低リスクサブセットを識別します
Introduction
左心室肥大（LVH）は、心エコー検査上のLV質量（LVM）の増加によって定義されるように、高血圧患者および一般集団における心血管イベントを予測します。1,2LVHは、心室拡張、壁肥厚、またはそれらの組み合わせによって起こり得る。 肥大のこれらのパターンを区別するために、ＬＶＨは、相対的な壁厚（ＲＷＴ；壁厚／ＬＶ内部半径）に基づいて下位分類されている。3比率が高い場合は、同心という用語が適用され、そうでない場合は、偏心肥大という用語が使用される。 最近、心臓MRIによって導出された新しい4群分類システムは、通常のLV拡張末期容積（EDV）を有する偏心LVHを有する参加者を、より良いLV機能を有するサブグ4新しい分類は、高血圧患者の臨床転帰とはまだ関連していない。5
P429に関する臨床的視点
我々は、したがって、高血圧患者におけるLV同心度（質量/拡張末期体積2/3）とLV拡張（EDV/体表面積）に基づいて、新しい4群LVH分類
メソッド
研究デザイン
エンドポイント削減（ライフ）のためのロサルタン介入の10％以上（n=960）ステージIIからIII高血圧と55-80歳の参加者は、心エコー検査がベースラインで、その後毎年4.8ヶ月のフォローアップの中央値のために行われた前向きに計画されたライフ心エコー検査substudyに登録された。6,7生命の包含および除外の規準および主要な結果は前に報告されました。8,9
参加国の倫理科学委員会はこの研究を受け入れた。 参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供した。
ドップラー心エコー図
心エコー図は、parasternalウィンドウがちょうど長軸と短軸ビューで僧帽弁小葉の先端の下にLV内径と壁の厚さの2次元とMモードの記録の≥106
LVチャンバの寸法および壁の厚さは、米国心エコー検査基準に従って測定した。１ ０ＲＷＴは、拡張末期（２×後壁厚／拡張期における内部ＬＶ直径）として、心内膜短縮（／拡張期ＬＶ内部直径）として、血管造影で検証されたＴｅｉｃｈｈｏｌｚ法によるＬＶチャンバ容積および駆出率、および解剖学的に検証された式を用いたＬＶＭとして計算した（ｒ＝０．11-14LVMは読書センターからの183人の患者の別の調査で優秀なinterstudy信頼性を示しました。15中壁短縮は、以前に検証された式を使用して計算されました。16ストローク体積は、ドップラー心エコー検査によって決定され、心拍出量を計算するために使用されました。17大動脈逆流は、カラードップラーによって評価されました。18派生変数の説明は以前に公開されています。6,7,19
LVジオメトリの定義
LVHとLV EDV/BSAの増加は、ガイドラインに従って定義されました(LVM/BSA:≥96g/m2および≥116g/m2;LV EDV/BSA:≥76mL/m2;図1)。10,20壁の肥厚を同定するために、Khouriらによって提案されたLV同心性指数を計算するために修正された式を使用した。同心度指数は、前述したように、（ｋ×２／３）として計算される。Lvm/LV EDV2/3（同心性2/3と呼ばれる）の4つの性特異的パーティションは、Dallas Heart Study4（≧8.1g/ml2/3および≧9.1g/ml2/3;図1）でLVHを定義するために使用された先に記載された健康な亜集団の≥97.5パーセンタイルとして定義された。 LVHを有する患者は、上記の閾値を用いて同心度2/3およびLV EDV/BSAが増加したかどうかに基づいて4つのグループに分けられた。 標準的な2群分類を要約するために、同心2/3が上記の性別特異的閾値を超えたときに同心として肥大を分類し、それらの値を下回ったときに偏心として分類した。 結果が指数化の方法に依存しているかどうかを試験するために、2つの感度分析を行った：（1）height2.7を使用してLVH（LVM/height2.7≦45g/m2.7および≦49g/m2.7）10を定義し、（2）rwtを使用して同心度（≧0.43）を定義した。10
図1. 4つのLVパターンのイラスト。 ＢＳ Ａは、体表面積；ＥＤＶ、拡張末期容積；およびＬＶＨ、左心室（ＬＶ）肥大を示す。 出版社の許可を得てBang et al20から転載されています。 著作権©2013,Wolters Kluwer健康. この適応のための承認は、元の作品の著作権の所有者と翻訳または適応の著作権の所有者の両方から得られています。
新しい分類システムは、ニューヨークから明らかに正常な集団（n=362）でテストされました。21これは、LVHの不在について97％の全体的な特異性を示した。20
エンドポイント
すべてのライフエンドポイントは、定期的な外来患者の訪問と患者の調査官の接触で体系的なサーベイランスによっエンドポイント委員会の8,22メンバーは、心エコー測定に盲目にされました。 LVHはうっ血性心不全と関連していることが示されているため、入院したうっ血性心不全を複合エンドポイントに追加しました。23,24このポストホック研究の主なエンドポイントは全死因死亡であり、二次エンドポイントは心血管死亡および心血管死亡、心筋梗塞、入院心不全、または脳卒中の複合エンドポイントであった。8,22
統計分析
記述データは平均±SDとして報告され、頻度はパーセンテージとして報告されます。 正規分布のない連続変数は、適切に対数変換され、第一および第三四分位数を有する中央値として表された。 カテゴリ変数の違いは、σ2を使用して評価し、1-way ANOVAを使用して連続変数を評価しました。 4群の分類システムが臨床的に関連しているかどうかをテストするために、両方の分類システムは、エンドポイントが発生する直前にLVHカテゴリを使 したがって、ベースラインで同心円状に拡張したLVHを有する患者は、死ぬ前または別の終点を有する前に、異なるグループに移行している可能性がある。 多変数Coxモデルは、年齢、性別、人種、無作為化研究治療、および時変収縮期および拡張期血圧、ならびに時変糖尿病および心不全のために調整された。 心不全は複合エンドポイントの一部であったため、このエンドポイントは、経時的に変化する心不全の代わりに心不全の病歴について調整された。 限られたイベントのため、心血管死の調整は、年齢、性別、および時変収縮期血圧に限定されていました。 多変数モデルのすべての変数の比例性と線形性の仮定を、それらの相対リスク推定値の時間依存性をテストすることによってチェックした。 共変量の性別、糖尿病、年齢中央値（><><162mm Hg）、および各モデル4グループ分類のすべてのp>0.08）。 さらに、多変数Coxモデルは、全原因死亡率の一次エンドポイントのBonferroni補正を使用して多重比較のために調整されました。 最後に、我々は、新しいモデルが継続的なLVM/BSAに加えて、全原因死亡率の正味再分類指数を改善したかどうか、すなわち、リスクカテゴリ間で正しく再分類された個人の割合から誤って再分類された個人の割合を差し引いたものであるかどうかをテストした。25全死因死亡率に関する新しい分類モデルの行動には確立されたしきい値が存在しないため、<5%、5%から10%、および≥10%のしきい値を使すべての統計分析には、SAS統計ソフトウェアパッケージバージョン9.2for PC(SAS Institute Inc,Cary,NC)を使用しました。 両側P<0.05は統計的に有意とみなされました。
結果
現在の分析は、ベースラインで測定可能なLV寸法を有する生活心エコー検査サブスタディの939の960参加者で行われました。
LVHの新しい4群分類システムを用いて、高血圧患者114人（12.1％）のうち939人（12.1％）が偏心非希釈LVH、187人（19.9％）が偏心拡張LVH、272人（29.0％）が同心非希釈LVH、133人（14.2％）が同心拡張LVH、233人（24.8％）がベースラインで正常なLVMを有していた（図1）。 939人の患者のわずか4％が同心性LVリモデリングを持っていた（正常なLVMとして定義されているが、同心性2/3を増加させた）。
フォローアップの中央値が4.9（範囲、4.6-5。1）年、ロサルタンおよびアテノロールによる血圧の低下は、4LVH群の有病率をそれぞれ23％、4％、5％、および7％に変更し、正常なLVMは62％であった。
ベースライン心臓構造とLVH群の機能
LVH群間で年齢や収縮期血圧に差はなかったが、非希釈偏心および非希釈同心LVH群の両方が有意に多くの女性を有していたため、性別はLVHの4群分類を用いた比較で共変量として使用された。 同心群では肥満度指数，ＢＳＡ，高密度リポ蛋白が高く，糖尿病の既往歴に差はなかった。 さらに，非希釈同心性ＬＶＨよりも平均体格指数とＢＳＡが高く，拡張同心性群ではクレアチニンが高く，尿アルブミン／クレアチニン，クレアチニン，ヘモグロビンが高く，両同心性群では非希釈偏心性群に比べて高密度リポ蛋白が低かった。 心エコー検査変数の中で，全末梢抵抗，脈圧／ストローク指数，左室駆出率が低く，Ｄｏｐｐｌｅｒストローク容積，心拍出量，心房容積，左室中壁短縮，ＬＶＭ指数が高く，拡張群では非拡張群よりも分節壁運動異常の有病率が高かった。
偏心非希釈肥大を有する被験者と正常なLVMを有する被験者との比較
定義により、偏心非希釈LVHを有する患者はLVM指数を増加させたが、同心または拡張LVHの基準を満たしていなかった。 正常なLVMを持つ参加者と比較して偏心非希釈LVHを持つ女性が有意に多かったので、セックスは、これらの2つのグループと比較して共変量として使 正常なLVMを有する群と比較して、偏心非希釈LVHは、より高い収縮期血圧、コーネル電圧持続時間積、脈圧/脳卒中指数、およびドップラー脳卒中量と関連していた;低BSAと心拍数;およびより少ない黒人であった(表1および2)。20
| 変数 | 通常のLV質量(n=233) | LVH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 偏心(n=301) | 同心(n=405) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非ディレーション(n=114) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 偏心(n=301) | 同心(n=405) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 偏心(n=114) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 偏心(n=114) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拡張されていない(n=272) | 64.2±7.0†,‡ | 66.5±6.8 | 66.0±7.2 | 66.9±6.8 | 66.7±6.8 | <0.001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 男性,n(%) | 男性,n(%) | 171 (73.4)†,‡,§ | 26(22.8) | 129 (69.0)§ | 140 (51.5)§,‖ | 84 (63.2)§,¶ | <0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SBP,mm Hg | =”1″>166.8±18.8‡,‖,# | 174.6±21.1 | 174.8±20.3 | 176.7±20.2 | 177.6±26.9 | <0.001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DBP,mm Hg | 94.7±11.0 | 95.3±12.0 | 93.6±12.7 | 96.7±13.5** | 94.4±11.0¶ | 0.239 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BMI,kg/m2 | BMI,kg/m2 | BMI,kg/m2 | 26.9±4.4 | 25.7±4.5 | 26.6±4.4 | 27.8±4.5§,‡‡ | 28.5±4.4§,‖,¶ | 0.003 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BSA,m2 | BSA,m2 | 1.92±0.17§,¶ | 1.75±0.15 | 1.88±0.19§ | 1.90±0.19§,‖ | 1.95±0.18§,‖,‡‡ | <0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 糖尿病の病歴、n（％） | 25 (10.7) | 15(13.2) | 18 (9.6) | 29 (10.7) | 18 (13.5) | 0.411 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ブラック,n(%) | ブラック,n(%) | 42 (18.0)**,‡‡ | 9 (7.9) | 18 (9.6) | 43 (15.8)‡‡ | 20 (15.0) | 0.418 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毎分心拍数 | 74±12**,‡‡ | 70±10 | 70±12 | 74±11# | 71±11 | 0.007 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| クレアチニン、ミリモル/L§ § | 88.4 (78.0–105.3) | 76.0 (67.0–89.0) | 88.0 (75.5–104.5) | 86.0 (74.0–97.3) | 90.5 (77.0–106.1)** | 0.517‖‖ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ヘモグロビン、ミリモル/L | 144±11 | 142±12 | 143±11 | 143±11 | 141±11 | 0.214 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HDL,ミリモル/L | HDL,mmol/L | 1.5±0.4 | 1.7±0.5 | 1.5±0.4 | 1.5±0.4** | 1.6±0.4** | 0.055 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 総コレステロール、ミリモル/L | 総コレステロール、ミリモル/L | 6.1±1.1 | 6.3±1.2 | 5.9±1.2 | 6.0±1.1 | 6.0±1.1 | 0.139 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 尿アルブミン/クレアチニン比、mg/mmol≤ | 8.4 (3.4–20.2)‡,‡ ‡ | 9.7 (3.3–21.0) | 13.2 (5.0–46.2) | 13.5 (5.6–45.9)** | 18.2 (6.8–62.8)** | 0.001‖‖ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| フラグミンガムリスクスコア | 21.1±7.7‡‡,‡‡ | 21.9±8.8 | 22.5±9.3 | 23.1±8.8 | 23.1±9.8 | 0.157 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| コーネル電圧持続時間、mm·ms‡ | 2205 (1701-2668)‡,§,‖ | 2622 (2250-2970) | 2550 (2240-3150) | 2653 (2213-3239) | 2862 (2440-3333)‡‡ | <0.001† | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ソコロフ–リヨン電圧 | ソコロフ-リヨン電圧 | 29.5±10.5¶ | 33.2±10.1 | 30.9±10.0 | 31.4±11.2 | 33.8±12.8 | 0.025 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
BMI indicates body mass index; BSA, body surface area; DBP, diastolic blood pressure; HDL, high-density lipoprotein; LVH, left ventricular (LV) hypertrophy; and SBP, systolic blood pressure.
*For comparison among the 4 subgroups of LVH.
†P<0.01 vs eccentric dilated.
‡P<0.001 vs concentric nondilated.
§P<0.001 vs eccentric nondilated.
‖P<0.001 vs eccentric dilated.
¶P<0.05 vs concentric nondilated.
#P<0.01 vs eccentric nondilated.
**P<0.05 vs eccentric nondilated.
‡‡P<0.05 vs eccentric dilated.
‡‡P<0.01 vs concentric nondilated.
§§Median and first and third quartiles.
‖‖Based on logarithm-transformed data.
| 変数 | 正常なLV質量(n=233) | LVH | LVH | p値* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 偏心（n=301） | 同心（n=405） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非希釈（n=114） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非希釈（n=114） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非希釈（n=114） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非希釈（n=114） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拡張された(n=187) | 拡張されていない(n=272) | =”1″>1911 (1642-2260) | 1991 (1685-2359) | 1828 (1565-2189)‡ | 1946 (1654-2345) | 1731 (1509-2204)§,‖ | 0.028¶ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BSAによる総周辺抵抗指数、ダイン·s·cm−5·m2† | 3552 (3170-4318)# | 3499 (2556-4107) | 3373 (2914-4129) | 3617 (3131-4383)# | 3463 (2876-4080) | 0.121≤ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脈圧/ストロークインデックス（mm Hg/mL/m2）≤ | 0.52 (0.40–0.63)‡ | 0.63 (0.52–0.75) | 0.50 (0.39–0.67)‡‡ | 0.57 (0.44–0.72)§ | 0.51 (0.40–0.64)§,‖ | 0.852¶ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 左心房次元、cm2 | 3.7±0.5‡‡,§§ | 3.8±0.5 | 4.1±0.5‡‡ | 3.9±0.5§,** | 4.2±0.5**,‡‡,§§ | <0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LV mass/BSA | LV mass/bsa | 95.4±15.2‡‡,‡‡,§§ | 113.9±15.6 | 129.3±15.0‡‡ | 127.0±18.7‡‡ | 157.7±27.3‡‡,‡‡,§§ | 定義により | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ストロークボリューム、mL | 71.7±13。2‡ ‡,‡ ‡ | 81.0±13.6 | 94.7±13.1‡‡ | 75.7±13.0‡‡ | 94.3±13.1‡‡,§§ | <0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心拍出量、L/分 | 心拍出量、L/分 | 5.1±1.2** | 4.9±1.2 | 5.5±1.3‡ | 5.2±1.2 | 5.5±1.2§、‖ | <0.001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 駆出率、% | 駆出率、% | 65.1±7.3‡‡ | 64.4±7.5 | 57.0±7.2‡‡ | 63.4±7.0‡‡ | 55.8±8.7‡‡,§§ | <0.001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ミッドウォール短縮予測、％ | 99.1±11。8‡ ‡,§ § | 102.1±9.3 | 106.4±11.9§ | 88.6±11.0‡‡,‡‡ | 94.0±12.2‡‡,‡‡,§§ | <0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| セグメント壁の動きの異常、n(%) | セグメント壁の動きの異常、n(%) | 4 (1.7)‡‡ | 4 (3.5) | 23 (18.3)‡ | 11 (4.1)** | 17(12.9)§,§ § | 0.003 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 等体積緩和時間 | 等体積緩和時間 | 等体積緩和時間 | 110.9±23.4‖‖ | 112.6±23.9 | 113.6±21.4 | 116.7±22.9‡ | 123.0±23.0§,‖,# | 0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 同心2/3、g/mL | 同心2/3、g/mL | 7.9±1.0 | 9.4±0.5 | 7.9±0.5 | 10.0±1.5 | 9.8±1.4 | 定義により | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LV質量/高さ2.7 | LV質量/高さ2.7 | 43.6±5.2 | 51.1±5.6 | 59.5±9.9 | 58.6±9.7 | 72.2±14.8 | <0.001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
BSAは体表面積を示します; and LVH, left ventricular (LV) hypertrophy.
*For comparison among the 4 subgroups of LVH.
†Median and first and third quartiles.
‡P<0.05 vs eccentric nondilated.
§P<0.01 vs eccentric nondilated.
‖P<0.05 vs concentric nondilated.
¶Based on logarithm-transformed data.
#P<0.01 vs eccentric dilated.
**P<0.05対偏心拡張。
‡ ‡p<0.001対偏心非希釈。
‡ ‡p<0.001対偏心拡張しました。
§ §p<0.001対同心非希釈。
‖ ‖p<0.01対同心非希釈。LVHの2つの異なる分類システムに関する全原因死亡率
LVHを時変変数として分類した分析では、全原因死亡率は研究患者の7.9％で発生しました: 偏心で11％、同心LVHで18％、LVHのない群で5％。 2群分類システムを使用した場合、偏心（ハザード比、2.3、95％信頼区間、1.4-3.8、P=0.002）と同心LVH（HR、4.0、95％CI、2.2–7.5、P<0.001）の両方が、単変量Cox回帰分析 多変量Coxモデルでは、偏心LVHと同心LVHの両方が全死因死亡率を予測した（HR2.0、95％CI1.2-3.6、P=0.013、HR3.5、95％CI1.8–6.9、P<0.001、
Figure 2. Hazard ratio and confidence interval from multivariable Cox models for cardiovascular (CV) mortality, the composite end point (CEP), and all-cause mortality in 2-group (A) and 4-group (B) left ventricular hypertrophy (LVH) classification model.
4群分類システムを使用した場合、全死因死亡率は、偏心非希釈で7％、偏心拡張で12％、同心非希釈で14％、同心拡張LVHで23％で発生した（表3および図3）。 偏心性LVHの患者では、拡張性LVHは全死因死亡率の増加と関連していた（HR、2.6;95％CI、1.5-4.4;P<0.001）が、非拡張性LVHはなかった（P=0.617）。 同心性LVHを有する患者の間では、非希釈および拡張LVHの両方が、全原因死亡率が高いと予測した（HR、3.1; 95%CI,1.4–7.1;P=0.007およびHR,5.4;95%CI,2.5–11.9;p<0.001）。 多変量コックスモデルでは、偏心非希釈LVHは有意ではなかった（P=0.54）が、偏心拡張LVHと同心非希釈LVHと拡張LVHの両方が全死因死亡率を予測した（HR、2.7;95％CI、1.6-4.8;P<0.001;HR、2.7;95％CI、1.1–6.6;P=0.026;およびHR、2.7;95％CI、1.1–6.6;P=0.026;およびHR、1.6–4.8;P=0.001;3.2;95%CI,1.4-7.5;それぞれP=0.007;図2B)。 Bonferroni補正を使用して多重比較のために多変数Coxモデルを調整すると、偏心拡張LVHと同心拡張LVHはまだ全原因死亡率を予測した（p=0.002と0.027、それぞれ）、しかし、同心非希釈LVHはしなかった（P=0.10）。p>
| 変数 | 通常のLV質量(n=579) | LVH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 偏心 | 同心 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 非希釈(n=61) | 拡張(n=215) | 拡張(n=215) | colspan=”1″rowspan=”1″>すべての原因の死亡率,n(%;%/y) | 29 (5%; 1.0%)‡,‖ | 4 (7%; 1.3%) | 26 (12%; 2.5%) | 7 (14%; 3.0%) | 8 (23%; 3.4%)† | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心血管死亡率,n(%;%/y) | 12 (2%; 0.4%)§ | 0 (0%; 0%) | 14 (7%; 1.4%)† | 3 (6%; 1.3%) | 4 (11%; 1.8%)† | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 複合エンドポイント、n(%;%/y) | 55 (9%; 2.0%)‡ | 3 (5%; 1.0%) | 45 (21%; 4.7%)* | 8 (16%; 3.7%)† | 9 (26%; 4.2%)* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心筋梗塞,n(%;%/y) | 16 (3%; 0.6%)§ | 0 (0%; 0%) | 17 (8%; 1.7%)† | 3 (6%; 1.3%) | 3 (9%; 1.3%)† | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心不全、n(%;%/y) | 7 (1%; 0.3%)‡ | 0 (0%; 0%) | 20 (9%; 2.0%)† | 1 (2%; 0.4%) | 1 (3%; 0.4%) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
数値は、イベントの前の研究終了または最後の心エコー検査で推定されるため、LVHカテゴリが時変変数として使用され ＬＶＨは、左室（ＬＶ）肥大を示す。
*P<0.01対偏心非希釈。
†P<0.05対偏心非希釈。
‡P<0.001対偏心拡張しました。
§P<0.01 vs eccentric dilated.
‖P<0.01 vs concentric nondilated.
Figure 3. Survival by left ventricular (LV) geometric patterns. K-M indicates Kaplan–Meier.
Cardiovascular Mortality With Respect to the 2- and 4-Group Classification Systems of LVH
During follow-up, cardiovascular mortality occurred in 3.5% patients: 偏心では5％、同心では8％、LVHのない群では2％である。 2群分類システムを使用した場合、偏心LVHと同心LVHの両方を時変カテゴリ共変量として、多変量Coxモデルで心血管死亡率が高いと関連していた（HR、2.6、95％CI、1.1-5.8、P=0.023、HR、3.2、95％CI、1.1-9.6、P=0.042、図2A）。
新しい4群分類システムを使用した場合、心臓血管死亡率は、偏心非希釈群で7％、偏心非希釈群で6％、同心拡張LVH群で11％で発生した（表3）。 偏心性および同心性拡張LVHは、正常なLVM患者と比較して多変量モデルにおける心血管死亡率の高い予測因子であった（HR、3.1;95％CI、1.4–6.8;P=0.007、HR、5.1;95％CI、1.4–18.5;P=0.013）が、同心性非拡張LVHはなかった（HR、2.7;95％CI、0.7–10.0;P=0.013）。0.138; 図2B)。
複合エンドポイントLVHの2つの異なる分類システムに関する
複合エンドポイントは、脳卒中、心筋梗塞、心不全、または心血管死の最初の 2群分類システムを使用した場合、偏心LVHと同心LVHの両方が複合終点の増加率と関連していた（HR、1.7、95％CI、1.1-2.6、P=0.029、HR、4.1、95％CI、2.5–6.7、P<0。001、それぞれ;図2A)。
4群分類システムを使用した場合、複合終点は、偏心非希釈で5％、偏心拡張で21％、同心非希釈で16％、同心拡張LVH群で26％で発生した（表3）。 多変量Coxモデルでは、偏心拡張LVHと同心非拡張LVHと拡張LVHの両方が複合エンドポイントを予測した（HR、1.8、95％CI、1.1–2.9、P=0.017、HR、4.0、95％CI、2.3–7.2、P<0.001、およびHR、4.1、95％CI、2.1–8.0、P<0.001、およびHR、4.1、95％CI、2.1-8.0、P
0.001、それぞれ）、一方、非希釈偏心LVHはしなかった（図2B）。
感度分析LVHを定義するためにLVM/height2.7を使用した最初の感度分析では、130（13.8％）が偏心非希釈、181（19.3％）が偏心拡張、273（29.1％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張、133（13.2％）が同心拡張として分類された。222(23.6%) 上記の主要な知見の大部分は、高さ2.7の指標化によってLVHを定義するときに持続した。 偏心拡張LVHは、複合エンドポイント（HR、1.5、95％CI、1.0–2.4、P=0.05）と全死因死亡率（HR、2.0、95％CI、1.1-3.5、P=0.022）の両方を予測した。 しかし、偏心非希釈LVHはしませんでした（両方のP≤0.62）。同心度を定義するためにLV M/EDV2/3の代わりにRWTを使用した第二の感度分析では、160（17.0％）は偏心非希釈として、306（32.6％）は偏心拡張として、226（24.1％）は同心非希釈として、10（1.1％）は同心拡張として、233（24.8％）は通常のLVMで分類された。 同心度を定義するためにRWTを使用する場合、LV M/EDV2/3によって定義された同心度を有する上記の主要な知見のほとんどは持続した。 偏心拡張LVHは複合エンドポイント（HR、2.1、95％CI、1.4–3.3、P<0.001）と全死因死亡率（HR、2.6、95％CI、1.5-4.5、P<0.001）の両方を有意に予測したが、偏心非0.18)
LVM/BSAに調整された新しい分類モデル
LVM/BSAの簡単な測定からの新しい分類モデルの独立性をテストするために、LVM/BSAは時変連続変数とし 偏心拡張LVHと同心拡張LVHは依然として全死因死亡率を予測していた（HR、2.1、95％CI、1.1-3.9、P=0.017、HR、3.2、95％CI、1.1–9.7、P=0.039）;同心非拡張LVHは全死因死亡率とほぼ有意に関連していた（HR、2.4、95％CI、1.0–6.0、P=0.060）が、偏心拡張LVHは全死因死亡率とほぼ関連していた（HR、2.4、95％CI、1.0-6.0、P=0.060）。非希釈LVHはなかった（p=0.65）。 新しいモデルでは、LVM/BSAと比較して、全死因死亡率で正味の再分類が12%改善されました(P=0.035;データ補足を参照)。
Discussion
初めて、LVHの新しい4群分類が評価され、体系的な降圧治療を受けている高リスク高血圧患者における全原因および心血管死亡率およ 偏心性ＬＶＨ患者を正常または増加したＬＶ室容積を有する群に亜分類したところ，後者は全原因および心血管死亡率および心血管イベントのリスク増加を予測したが，前者は予測しなかった。 対照的に，同心性ＬＶＨ患者の左室容積が正常または増加した群への亜分類は，拡張した同心性ＬＶＨと非拡張した同心性ＬＶＨとの関連が悪い転帰を示した。 拡張および非拡張同心LVHの一貫した有害な影響が、唯一の拡張偏心LVHは、most1、26-28ではなく、すべての研究で偏心LVHよりも同心に関連付けられている悪19,29さらに、調査結果は、サブグループ間のLVM/BSAの違いとは大きく独立していました。
最近、LVHの確立された2グループ分類の代替として、新しい4グループモデルが提案されています。4この新しいモデルは心血管疾患の比較的低い重荷の人口ベースのサンプルの氏の測定を使用して開発されました。 ライフトライアルに登録された高リスク高血圧患者におけるこのモデルを用いた最近の分析は、ベースライン血圧のグループ間の有意差の欠如にもかか20
同心LVHと悪い結果をリンクする文献に一貫性があります,1,30公開された研究は、偏心LVHと結果との関連に関する矛盾する結果を報告しているのに対し、.2,19,29本研究では、LVHの新しい4グループ分類システムは、全原因または心血管死亡率または全体的な心血管イベントと非希釈偏心LVHの関連付けを検出 同時に、拡張された偏心LVHは、3つの終点すべてを有意に予測した。 拡張型偏心LVH患者と非拡張型偏心LVH患者の転帰の差は、異なる研究集団における拡張型偏心LVH患者と非拡張型偏心LVH患者の割合に応じて、偏心LVHの予後的含意を調べる以前の報告の矛盾した結果を説明するのに役立つ可能性がある。
ダラス心臓研究からの以前のレポートでは、偏心非希釈LVHを持つ4参加者は、偏心拡張LVHを持つものと比較して、より高い駆出率と低いトロポニン-T、N末端プロ脳ナトリウム利尿ペプチド、および脳ナトリウム利尿ペプチドレベルを有していた。 Dallas Heart Studyでは結果データは得られなかったが、著者らは、バイオマーカーの違いが病理学的心臓ストレスの低下を反映している可能性があるため、予後が良好である可能性があると主張した。 Nortonら31は、左室拡張が圧力過負荷肥大における心不全を予測することを示したが、これは圧力の増加を補うことができないことによって引き起こされ 非希釈群と比較して，本研究の拡張群は心拍出量とストローク量を増加させ，したがって壁ストレスを増加させ，より多くの分節壁運動異常を有していた。20この知見を支持するには、数は少なかったが、心血管死亡率は、本研究では拡張群と非拡張群でより高いように見えた。
我々の結果は、LVHパターンのより洗練された亜分類は、容易に利用可能な心エコーまたは心臓MRI測定から予後の予測を強化することを示唆している。 本研究はまた、これはLVM指数とは独立していることを示し、洗練されたモデルはLVMの簡単な測定を超えて予後情報を追加することを示唆している。RWT、またはLVM/Height2を使用した感度解析。
7
インデックス化方法に関係なく、発見が持続することを確認するために、インデックス化方法を説明するために2つの感度分析を行った。 これら2つの代替指標法を使用すると、非希釈偏心LVHが拡張または同心LVHを有する他の群よりもリスクが低いという知見は変化しなかった。
幾何学的パターン上の高血圧治療
約5年間の降圧治療は、非希釈および拡張同心LVHの有病率を大幅に減少させ、偏心拡張LVHの減少を小さくした。 高血圧治療が2つの拡張群の数を減少させたことは、拡張が後負荷または神経ホルモン活性化の増加に対する心筋の適応として同心性が増加するのと同じように、しばしば可逆的な状態であることを示唆している。 我々はLVHの3つのサブタイプ—偏心拡張と同心パターンの両方—心血管イベントを予測し、LVM回帰は、心血管の罹患率と死亡率を防ぐために示されているこ: 偏心拡張し、同心非拡張し、拡張しました。 しかし、3つの高リスクサブタイプの回帰に関するより多くのアウトカム研究が保証されている。
制限
我々は、LVHのない患者と比較して悪い転帰との関連にもかかわらず、4群分類では捕捉されない同心リモデリングに関連する転帰を調19,32本研究では、非LVH患者のわずか4％は、その予後の影響を評価するための力を制限し、LV M/EDV2/3基準を使用して同心LVリモデリングを持っていました。 さらに、事象の数が少ないか、または全原因死亡率と重複するため、多重比較のために全原因死亡率の主要な終点のみが調整された。 したがって、他のエンドポイントとベースラインの違いの分析は探索的であると考慮する必要があります。 この研究の強みは、よく特徴付けられた高血圧患者の大集団におけるその性能を含む。
サブグループのいくつかのエンドポイントの数が少ないことは、特にRWTを使用して、LVHの4グループ法の2つの同心グループにおける増分予後能力を確 しかし、我々はまだ両方の感度分析で最大の関心の2つのグループに有意差を示すことができました。
最後に、本研究は、中等度から重度の高血圧および心電図LVHを有する患者の集団において行われた。 新しい、より複雑な分類が臨床使用のために推薦することができる前にLVHの4グループ対従来の2グループの分類の予後の重大さについての結論の一般化可能性を定めるために他の集団が評価される必要がある。
結論
心エコー幾何学的パターンに基づくLVHを有する高血圧患者は、全原因および心血管死亡率および主要な心血管事象の複合エンドポイントの異なるリスクにある4つのグループに再分類することができる。 このより洗練されたアプローチは、偏心と同心サブグループにLVHの確立された分類を置き換えることを推奨する前に、他の集団におけるLVHの4グループ
資金源
この作業は、デンマーク心臓協会（助成番号10-04-R78-A2962-22582）とINTERREG IVA、欧州地域開発基金によって支援されました。
開示
Drs Devereux、Gerdts、およびWachtellはMerckから助成金サポートを受けました&Co Inc. Dahlöf博士はBoehringer-Ingelheim、Novartis、およびPfizerから助成金の支援を受け、Merck&Co Inc、Novartis、Boehringer-Ingelheim、およびPfizerからhonorariaを受け取ります; また、Merck&Co Inc、Novartis、Boehringer-Ingelheimのコンサルタントを務めています。 Devereux博士は、Merck&Co IncとGeneral Electric Medical Systemsのために相談します。 他の著者は、競合を報告していません。
脚注
データ補足はhttp://circimaging.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCIMAGING.113.001275/-/DC1で入手できます。
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