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Warnung: Jede Sepsis ist eine schwere Sepsis

by admin

In der Kodierungs- und klinischen Dokumentationsgemeinschaft versuchen wir immer noch, die Sepsis zu klären. In meinem vorherigen Artikel zu diesem Thema (https://www.icd10monitor.com/sepsis-then-and-now-how-the-oldest-disease-continues-to-plague-providers-part-ii) habe ich einige Empfehlungen zum Umgang mit Sepsis gegeben. Wir müssen das überdenken.Wir hatten jetzt einige Zeit, um mit den Sepsis-3-Kriterien zu leben, die durch die im Journal der American Medical Association (JAMA) veröffentlichten dritten internationalen Konsensdefinitionen für Sepsis und septischen Schock festgelegt wurden. Im Januar 2017 die überlebende Sepsis-Kampagne: Internationale Richtlinien für das Management von schwerer Sepsis und septischem Schock: 2016 (SSC-2016) wurde herausgegeben, und ich denke, es ist seitdem wirklich unter dem Radar geflogen.
SSC-2016 hat drei bemerkenswerte Änderungen:

  1. Die Details zur Diagnose einer Sepsis sind im Artikel nicht aufgeführt. SSC-2012 hatte Tabelle 1, Diagnostische Kriterien für Sepsis, aber SSC-2016 hat kein Korrelat. Die aktuellen Leitlinien konzentrieren sich auf Empfehlungen für die Behandlung. Es ist mir unklar, ob die Autoren beabsichtigen, die Leser für die diagnostischen Kriterien auf die SSC-2012-Publikation zurückzuverweisen, oder ob sie sich für die Migration auf die Sepsis-3-Kriterien aussprechen.
Einer der Hauptgründe, warum wir in dieser Gurke sind, ist, dass den klinischen Kriterien ein schwerer Bärendienst erwiesen wurde, indem sie lediglich auf die SIRS-Kriterien (Systemic Inflammatory Response Syndrome) reduziert wurden. Die Definition von Sepsis war „vermutete oder bestätigte Infektion plus systemische Manifestationen einer Infektion“, und Sepsis-2 umfasste zusätzlich zu den allgemeinen Variablen entzündliche, hämodynamische, Organfunktionsstörungen und Gewebeperfusionsvariablen. Obwohl sie sehr einfach zu erinnern und anzuwenden sind, besteht das Problem bei der ausschließlichen Verwendung von SIRS-Kriterien darin, dass sie so unglaublich unspezifisch sind, und folglich wurden Patienten häufig als septisch bezeichnet unangemessen.

  1. Die Definitionen von Sepsis und septischem Schock sind identisch mit den Definitionen in Sepsis-3:

„Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird. Septischer Schock ist eine Untergruppe der Sepsis mit Kreislauf- und Zell- / Stoffwechselstörungen, die mit einem höheren Mortalitätsrisiko verbunden sind.“
Der Ausdruck „schwere Sepsis“ ist nicht mehr im Lexikon, nachdem er von „Sepsis“ subsumiert wurde.“ Dies ist von großer Bedeutung, da wir in Kürze darauf eingehen werden.

  1. Die Empfehlungen von 2012 haben sich im Vergleich zu 2016 geringfügig geändert und sind in einer Vergleichstabelle in Anhang 2 aufgeführt. Zu den wichtigsten Änderungen gehören das Entfernen von Verweisen auf eine frühe zielgerichtete Therapie (die als nicht gültig empfunden wurde) und die Empfehlung dynamischer variabler Messungen zur Beurteilung der Flüssigkeitsreaktionsfähigkeit.

Die verbleibenden Änderungen scheinen weniger substantiell zu sein und betreffen die Stärke der Empfehlungen („empfehlen“ versus „vorschlagen“ im Gegensatz zu nach Note). Epinephrin ist nicht mehr der definitive Second-Line-Vasopressor, und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht wird gegenüber unfraktioniertem Heparin empfohlen.Die Definitionen für SSC-2016 und Sepsis-3 haben sich zwar angeglichen, aber ihre Semantik entspricht nicht den Worten und Codes von ICD-10-CM. ICD-10-CM hat drei Auswahlmöglichkeiten für Codes für Sepsis, während es jetzt nur noch zwei Optionen für Bedingungen gibt: Sepsis und septischer Schock.
Die Anleitung in Sepsis-3 war Code R65.20, Schwere Sepsis, wenn ein Anbieter diagnostiziert „Sepsis.“ Obwohl diese Anweisung nicht konform ist, bedeutet dies, dass es jetzt nur noch zwei Kategorien gibt: schwere Sepsis ohne und mit septischem Schock. Wir werden immer einen „Sepsis“ -Code benötigen, weil er den Organismus etabliert (z. B. A41.51, Sepsis aufgrund von Escherichia coli), aber meine Interpretation ist, dass wir in Zukunft keinen Sepsis-Code mehr sehen werden, der allein verwendet wird.
Die Herausforderung hier ist zweifach. Anbieter müssen die Diagnose einer Sepsis (früher als schwere Sepsis bekannt) nur auf kranke Patienten anwenden, wie es immer beabsichtigt war, und dann müssen sie dokumentieren, dass die Codierung von R65.20 angemessen, konform und verweigerungssicher ist.
Hier sind die Informationen, die ich den Praktizierenden geben würde, um ihnen zu helfen:

  • Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird, die sich in einer Konstellation klinischer Anzeichen und Symptome manifestiert.
    • Dieser Patient ist und sieht krank aus! Er oder sie ist kränker als der durchschnittliche Patient mit der gleichen Gartensorte Infektion. Bei der körperlichen Untersuchung sollten Sie einen kranken Patienten beschreiben: „sieht giftig aus“, „schlecht aussehend“, „in Extremis“, „sieht akut krank aus“, „in akuter Not“ usw.
    • Eine bewährte Methode besteht darin, die akute Organfunktionsstörung und -manifestation im Zusammenhang mit Sepsis detailliert zu beschreiben. Ich empfehle elektronische Hilfe. Erstellen Sie ein Makro oder eine Vorlage, die geeignete Optionen auflistet:

Sepsis mit Sepsis-bedingter akuter Organfunktionsstörung (d. h. schwere Sepsis) von:
Kontrollkästchen Textausgabe
□ Hypoxämie; pO2 ____ → Hypoxämie mit pO2 von 62
□ Akutes resp. Versagen; pO2 ____ → Akutes Atemversagen mit pO2 von 55
□ ileus → GI Dysfunktion des paralytischen Ileus
□ AKI; Cr. ____ ; baseline ____ → AKI mit Cr von 1,8 mit Baseline von 1,1
□ Laktatazidose; laktat ____ → Gewebehypoperfusion mit Laktatazidose, Laktat4,7 mmol/L

Selbst die erweiterte SOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) enthält nicht jeden Marker für Organdysfunktion. Sie können davon ausgehen, dass die Versicherer versuchen werden, eine „Leberfunktionsstörung“ zu leugnen, wenn nur der AST / ALT-Anstieg mit normalem Bilirubin auftritt. Fügen Sie eine generische Option mit Angabe der Organfunktionsstörung hinzu, wie sie sich bei jedem Patienten manifestiert.

  • Es liegt im besten Interesse des Patienten, eine Sepsis frühzeitig in Betracht zu ziehen und auszuschließen, anstatt spät zur Party zu kommen, was zu einer höheren Morbidität und Mortalität führt.
    • Verwenden Sie eine unsichere Diagnose, wenn Sie unsicher sind („möglich“, „wahrscheinlich“, „wahrscheinlich“ usw.)
    • Beachten Sie die SEP-1-Kernmaßnahmen. Ich empfehle die Einrichtung der elektronischen Aufzeichnung, damit ein Anbieter, der dieses Sepsis-Makro abruft, aufgefordert wird, Kernmaßnahmen zu ergreifen.
  • qSOFA (schnelle sequenzielle Beurteilung des Organversagens):
    • Erfordert keine Labortests wie SOFA und kann schnell beurteilt werden
    • Ist ein Tool zur Identifizierung von Patienten, die wahrscheinlich einen längeren Aufenthalt auf der Intensivstation haben oder sterben werden. Es ist nicht der Goldstandard für die Diagnose von Sepsis (auch bekannt als „schwere Sepsis“)
    • Besteht aus:
      • Veränderter mentaler Status (am besten dokumentiert als „Enzephalopathie“, um SOI / ROM / MCC zu behandeln)
      • Systolischer Blutdruck ≤ 100 mm Hg (dokumentiert als „Hypotonie“ oder „Schock“, abhängig)
      • Atemfrequenz ≥ 22 / min (nehmen Sie sich; dokument als Tachypnoe)
    • Die Dokumentation ist unerlässlich, um klinische Validitätsverweigerungen zu verhindern.
      • Die Diagnose wird angezeigt, wenn sie gestellt, behandelt, gelöst und in der Zusammenfassung angezeigt wird. Wenn der Patient anfangs septisch in der ED erschien, sich aber schnell besserte und Sie entscheiden, dass es keine Sepsis war, schließen Sie es aus und entfernen Sie die Diagnose.
      • Die Dokumentation sollte von Tag zu Tag und von Anbieter zu Anbieter konsistent sein
      • Unterstützen Sie Ihre Diagnose mit Ihren klinischen Indikatoren
    • Klinische Validierungsanfragen sollen Ihr klinisches Urteil nicht in Frage stellen. Es ist ein Signal einer Inkongruenz zwischen dokumentierten Diagnosen und klinischen Indikatoren. Sie haben zwei Möglichkeiten:
      • Überprüfen Sie, ob die Bedingung gültig ist. Wenn dies nicht der Fall ist, dokumentieren Sie, dass es ausgeschlossen ist, und entfernen Sie es aus Ihrer Diagnoseliste.
      • Wenn es gültig ist, ist die klinische Unterstützung möglicherweise nicht offensichtlich, daher sollten Sie Ihre Dokumentation aufpeppen und die klinischen Indikatoren angeben, die Sie zu Ihrer berechtigten Schlussfolgerung geführt haben.

Die geometrische Aufenthaltsdauer (GLOS) für MS-DRG 872, Septikämie oder schwere Sepsis ohne mechanische Beatmung beträgt mehr als 96 Stunden; ohne MCC sind es 3,9 Tage. MS-DRG 871 (mit MCC) hat eine GLOS von 5,0 Tagen und MS-DRG 870 (mit mechanischer Beatmung länger als 96 Stunden) hat eine GLOS von 12,6 Tagen. Wenn der Patient überlebt, ist es vernünftig zu spekulieren, dass Sepsis (früher bekannt als „schwere Sepsis“) möglicherweise keine gültige Diagnose ist, wenn die Aufenthaltsdauer zwei Tage oder weniger betrug. Wenn Ihre Institution interne Richtlinien auf der Grundlage der Sepsis-2-Kriterien entwickelt hat, ist es möglicherweise an der Zeit, diese zu überdenken und zu überarbeiten. Ich denke, es hat eine signifikante Konvergenz gegeben, und Drittzahler migrieren zu Sepsis-3.
Late Adopters können bereit sein, zu verschieben. Ich weiß, ich habe.
PROGRAMMHINWEIS: Hören Sie Dr. Remer diskutieren Sepsis-3 Kriterien live auf Talk Ten Dienstag heute um 10 Uhr ET.