Dislocación irreducible de la Articulación Interfalángica del Dedo Gordo del Pie Secundaria a una Sesamoide encarcelada
Resumen
La dislocación dorsal irreducible de la articulación interfalángica (IP) del dedo gordo del pie es rara. Presentamos un caso de un caballero de 29 años que se presentó en la Clínica Ambulatoria Especializada en Cirugía Ortopédica con una articulación IP irreducible del dedo gordo del pie que no había sido tratada durante 4 semanas. Se cree que el mecanismo de lesión es una combinación de carga axial con una fuerza de hiperdorsiflexión cuando el paciente cayó primero con el pie en un desagüe. Como el paciente no informó de síntomas graves y no se ordenó una radiografía lateral verdadera, la dislocación se omitió inicialmente en el servicio de urgencias. El paciente había seguido corriendo y jugando hockey sobre césped antes de visitarnos. El encarcelamiento del sesamoide se convirtió en un bloqueo para la manipulación y reducción en la clínica ambulatoria especializada 3 semanas después. El paciente fue tratado con exploración quirúrgica abierta, resección del sesamoide interpuesto y fijación con alambre de Kirschner de la articulación IP, seguido de terapia ocupacional para ejercicios de movilización. El curso operativo fue sin incidentes. A los 6 meses después de la cirugía, el paciente podía caminar, correr y volver a practicar deportes.
1. Introducción
La dislocación de la articulación interfalángica (IP) del dedo gordo del pie es una entidad poco común. La mayoría de los casos reportados en la literatura son de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie . La dislocación dorsal irreducible de la articulación IP del dedo gordo del pie es rara . La reducción cerrada a menudo se intenta en el entorno de emergencia, pero esta maniobra rara vez tiene éxito debido a la interposición del hueso sesamoide en el espacio de la articulación IP. Las reducciones cerradas retrasadas de la articulación IP son ineficaces debido a las cicatrices . La exploración abierta y la reducción se indican cuando falla la reducción cerrada . En este informe, los intentos de reducción cerrada a las 3 semanas después de la lesión inicial no tuvieron éxito. El paciente se sometió a exploración abierta, resección de sesamoides interpuestos y fijación con alambre de Kirschner de la articulación IP del dedo gordo del pie, seguido de extracción de alambre a las 6 semanas postoperatorias y posterior movilización. A los 6 meses después de la cirugía, el paciente es capaz de movilizar bien su dedo gordo del pie y ha regresado a los deportes. Sigue asintomático. El paciente fue informado de que los datos relativos al caso se someterían a publicación, y él dio su consentimiento.
2. Presentación del caso
2.1. Historia clínica
Un caballero de 29 años se quejó de hinchazón y dolor progresivo en el dedo gordo izquierdo después de caer el pie primero en un desagüe. Según su descripción de la caída, parecía que el dedo gordo del pie sufría de una carga axial y una lesión por hiperdorsiflexión. Visitó el servicio de urgencias de otra institución donde se le administró tratamiento sintomático y se le realizaron radiografías dorsoposterior (DP) y oblicuas del dedo gordo izquierdo (Figura 1). A él se le dijo que las radiografías no revelan ninguna fractura aguda, y se recomienda para descansar y para asistir en la Cirugía Ortopédica Especialista de la Clínica de consulta externa 2 semanas más tarde. El paciente se sintió mejor sintomáticamente después de unos días y había vuelto a correr y jugar hockey sobre césped. Tres semanas después de la lesión inicial, hubo recurrencia de dolor e hinchazón en el dedo gordo izquierdo y esto limitaba la función del paciente. Esto lo llevó a buscar atención en nuestra Clínica Especializada para Pacientes Ambulatorios.
En el examen, el dedo gordo del pie afectado se acortó y se dislocó dorsalmente en comparación con el lado contralateral. Había sensibilidad e hinchazón en la articulación IP. Mientras caminaba, el lado plantar del dedo gordo del pie no tocaba el suelo. Hubo falta de movimiento activo de la articulación IP afectada. La articulación IP tampoco se podía maniobrar de forma pasiva. Se mantuvo el movimiento normal sobre la articulación metatarsofalángica izquierda. La radiografía simple se repitió y mostró oblicuidad de la línea de la articulación IP con un hueso sesamoide interpuesto (Figura 2). La dislocación de la articulación IP del dedo gordo izquierdo se sospechó en base a la presentación clínica, así como a las características sutiles apreciables en las radiografías, como se discutió con nuestros radiólogos. Se intentó una reducción manual, pero no tuvo éxito. A pesar de los consejos para la reducción quirúrgica, el paciente no estaba interesado inicialmente, ya que los analgésicos prescritos eran eficaces para tratar el dolor y el paciente aún podía caminar y trotar sin síntomas graves. Sin embargo, el paciente regresó 1 semana después (4 semanas desde la lesión inicial), esta vez con ganas de intervención quirúrgica debido a la hinchazón y rigidez persistentes.
Los riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica fueron discutidas con el paciente y el consentimiento informado fue tomada. El paciente se sometió a exploración abierta, resección de sesamoides interpuestos y fijación con alambre de Kirschner de la articulación IP del dedo gordo izquierdo bajo anestesia general sin incidentes como paciente ambulatorio.
2.2. Técnica quirúrgica
La articulación IP del dedo gordo izquierdo se abordó con una incisión dorsal de la línea media y una división de la expansión extensora. Las radiografías intraoperatorias confirmaron el diagnóstico de una dislocación dorsal de la articulación IP con un sesamoide interpuesto (Figura 3). El sesamoide interpuesto se encontró en el espacio de la articulación IP y se resecó (Figura 4). La unión IP fue entonces a distancia para estar libre de cualquier bloque mecánico. Sin embargo, la reducción espontánea de la articulación IP probablemente no fue posible debido a contracturas de tejidos blandos debido a la presentación subaguda. Se tomó la decisión de fijar temporalmente la unión IP mediante cables Kirschner. Se accionó percutáneamente un cable Kirschner de 2,5 mm para sostener la unión IP en su reducción nativa. Se utilizó un intensificador de imagen para confirmar que la junta IP estaba en buena alineación y reducción. Se reparó la expansión del extensor y se realizó el cierre por capas.
2.3. Seguimiento
El paciente fue seguido en el Ambulatorio Especializado a las 2, 4 y 6 semanas postoperatorias con radiografías seriadas para asegurar la unión de la articulación IP del dedo gordo izquierdo y para monitorear las complicaciones quirúrgicas. El paciente se mantuvo bien y las radiografías mostraron una articulación IP enlocada (Figura 5). El alambre de Kirschner fue retirado en la clínica a las 6 semanas de postoperatorio. A continuación, se le prescribió terapia ocupacional para mejorar la rigidez residual esperada. Posteriormente, la paciente fue atendida a los 3 y 6 meses de postoperatorio. Había regresado a los deportes y no tenía síntomas en la última consulta.
3. Discusión
La dislocación dorsal de la articulación IP del dedo gordo del pie es una lesión rara. La anatomía de la articulación dificulta la reducción cerrada . Suwannahoy et al. se realizó un estudio cadavérico en 100 dedos grandes frescos para documentar la apariencia, el número, el tamaño y la ubicación de un osículo intraarticular que se encuentra en el espacio de la articulación IP del dedo gordo del pie. Los estudios radiográficos de la articulación revelaron que el 86% de la masa ósea representaba el hueso sesamoide o un osículo intraarticular. Encontraron que la masa ósea se encontraba en la superficie dorsal de la cápsula plantar de la articulación IP el 88% de las veces. El desafío en la reducción cerrada es probable que sea el resultado de la cápsula plantar interpuesta con el sesamoide, como se puede deducir del trabajo de Suwannahoy et al. .
En nuestro paciente, las radiografías iniciales en urgencias no fueron tan sugestivas como las posteriores para diagnosticar la dislocación del dedo gordo del pie. De hecho, esto ha sido bien documentado en el estudio de Miki et al. . Informaron que hasta en el 44% de los pacientes, el sesamoide IP es invisible radiográficamente, lo que dificulta no solo el diagnóstico de la encarcelación sesamoide, sino también la confirmación de una reducción exitosa. En nuestro paciente, la dislocación se omitió inicialmente en las radiografías del servicio de urgencias, ya que solo se obtuvieron vistas dorsoposteriores y oblicuas de los dedos de los pies (Figura 1). En el contexto de esta rara afección, recomendamos obtener vistas dorsoposterior y laterales verdaderas si los hallazgos clínicos sugieren una dislocación del dedo gordo del pie.
La reducción abierta es necesaria una vez que los intentos de reducción cerrada no tienen éxito. El abordaje dorsal y medial se ha descrito en la literatura. Con el abordaje dorsal, el tendón extensor puede retraerse a un lado, o dividirse como en nuestro paciente, lo que permite una mejor exposición quirúrgica .
Miki et al. , en su estudio, describieron en detalle la anatomía del dedo gordo del pie y su sesamoide. Descubrieron que (1) la placa plantar gruesa está separada del tendón flexor hallucis longus y se puede desplazar fácilmente hacia la articulación; (2) el sesamoide está casi completamente enterrado dentro de la placa plantar, lo que permite que el complejo de placa sesamoide-plantar se mueva como una sola unidad; (3) la placa plantar está conectada a las falanges proximal y distal mediante tejido fibroso, lo que evita la dislocación; (4) la placa plantar no se desplaza hacia el espacio articular mientras la conexión a la falange proximal o distal permanezca intacta; y (5) la placa plantar solo se puede dislocar hacia el espacio articular con conexiones falangales proximal y distal divididas. Con la anatomía definida como tal, las dislocaciones de la articulación IP se pueden dividir en dos grupos. En las dislocaciones de tipo I, el complejo de placa sesamoide-plantar se desliza en la articulación IP, lo que resulta en un ligero alargamiento del dedo gordo del pie, pero sin deformidad significativa. En las dislocaciones de tipo II, el complejo de placa sesamoide-plantar se desliza en el aspecto plantar de la articulación y emerge dorsalmente con el sesamoide sobre la cabeza de la falange proximal, causando una deformidad de hiperextensión de la falange distal. Nuestro paciente pertenece a este último grupo. El examen clínico y radiográfico se puede utilizar para diferenciar los dos grupos. En las dislocaciones de tipo I, la falange distal está en una posición neutral y muestra resistencia a la flexión dorsal y a la flexión plantar. Radiográficamente, el sesamoide se visualiza dentro de un espacio articular ensanchado y las falanges son coaxiales en dislocaciones de tipo II; la falange distal está hiperextendida y muestra poca resistencia a la flexión dorsal. Radiográficamente, el sesamoide se encuentra dorsal a la cabeza de la falange proximal y la falange distal está hiperextendida. En ambos tipos de lesiones, la reducción es difícil debido a los ligamentos colaterales intactos, como se vio en nuestro paciente cuando se presentó en nuestra clínica.
Después de la reducción abierta de la articulación IP en nuestro paciente, la articulación mostró mayor laxitud. Esto surge del estiramiento excesivo de la cápsula y los ligamentos colaterales en el momento de la lesión . Según lo recomendado por Woon, decidimos inmovilizar temporalmente el cable Kirschner. Ha habido otros métodos de estabilización descritos en la literatura, como vendaje voluminoso , entablillado de amigos e inmovilización en un yeso corto de pierna por hasta 4 semanas.
Decidimos inmovilizar la articulación IP hasta por 6 semanas antes de retirar el cable y comenzar la movilización. Leung y Wong informaron que, al extirpar el alambre de Kirschner, la dislocación recurrente es rara y el pronóstico a largo plazo es excelente. Esperamos que esto también sea cierto para nuestro paciente.
La dislocación de la articulación IP del dedo gordo del pie secundaria a un sesamoide encarcelado es una afección rara que requiere un alto índice de sospecha. Las radiografías laterales son obligatorias para el diagnóstico. La reducción cerrada es difícil dada la anatomía inherente y solo puede tener una posibilidad de éxito realizada de forma aguda. La reducción abierta y la fijación con alambre de Kirschner son una buena opción en pacientes que presentan un entorno subagudo o crónico.
Conflicto de intereses
Los autores no informan de conflicto de intereses.
Leave a Reply