El Granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital causada por la bacteria gramnegativa intracelular Klebsiella granulomatis (anteriormente conocida como Calymmatobacterium granulomatis). La enfermedad ocurre raramente en los Estados Unidos, aunque es endémica en algunas áreas tropicales y en desarrollo, como la India, Papúa, Nueva Guinea, el Caribe, Australia central y el sur de África (383-385). Clínicamente, la enfermedad se caracteriza comúnmente como lesiones ulcerosas indoloras y de progresión lenta en los genitales o el perineo sin linfadenopatía regional; también se pueden presentar granulomas subcutáneos (pseudobubos). Las lesiones son altamente vasculares (es decir, de aspecto rojo fornido) y sangran. La infección extragenital puede ocurrir con la extensión de la infección a la pelvis, o puede diseminarse a los órganos intraabdominales, los huesos o la boca. Las lesiones también pueden desarrollar una infección bacteriana secundaria y pueden coexistir con otros patógenos de transmisión sexual.

Consideraciones diagnósticas

El organismo causante del granuloma inguinal es difícil de cultivar, y el diagnóstico requiere la visualización de los cuerpos de Donovan con tinción oscura en la preparación de aplastamiento de tejidos o biopsia. No existen pruebas moleculares aprobadas por la FDA para la detección de ADN de K. granulomatis, pero tal ensayo podría ser útil cuando se realice en laboratorios que hayan realizado un estudio de verificación de CLIA.

Tratamiento

Varios regímenes antimicrobianos han sido eficaces, pero solo se ha publicado un número limitado de ensayos controlados (383). Se ha demostrado que el tratamiento detiene la progresión de las lesiones y, por lo general, la curación procede hacia adentro desde los márgenes de la úlcera; por lo general, se requiere una terapia prolongada para permitir la granulación y la reepitelización de las úlceras. La recaída puede ocurrir de 6 a 18 meses después de una terapia aparentemente efectiva.

Se puede considerar la adición de otro antibiótico a estos regímenes si la mejoría no es evidente en los primeros días de tratamiento. La adición de un aminoglucósido a estos regímenes es una opción (gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas).

Otras consideraciones de manejo

Se debe hacer un seguimiento clínico de las personas hasta que los signos y síntomas se hayan resuelto. Todas las personas que reciben un diagnóstico de granuloma inguinal deben hacerse la prueba del VIH.

Seguimiento

Se debe hacer un seguimiento clínico de los pacientes hasta que se resuelvan los signos y síntomas.

Control de las parejas sexuales

Se debe examinar a las personas que hayan tenido contacto sexual con un paciente con granuloma inguinal en los 60 días anteriores a la aparición de los síntomas del paciente y ofrecerles tratamiento. Sin embargo, no se ha establecido el valor de la terapia empírica en ausencia de signos y síntomas clínicos.

Consideraciones especiales

Embarazo

La doxiciclina debe evitarse en el segundo y tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de decoloración de dientes y huesos, pero es compatible con la lactancia materna (317). Los datos sugieren que la ciprofloxacina presenta un riesgo bajo para el feto durante el embarazo (317). Las sulfonamidas se asocian con kernicterus poco común pero grave en aquellos con deficiencia de G6PD y deben evitarse en el tercer trimestre y durante la lactancia materna (317). Por estas razones, las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratadas con un régimen de macrólidos (eritromicina o azitromicina). Se puede considerar la adición de un aminoglucósido (gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas) si la mejoría no es evidente en los primeros días de tratamiento.

Infección por VIH

Las personas con granuloma inguinal e infección por VIH deben recibir los mismos regímenes que las que no tienen infección por VIH. Se puede considerar la adición de un aminoglucósido (gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas) si la mejoría no es evidente en los primeros días de tratamiento.