ziarniniak inguinale jest wrzodziejącą chorobą narządów płciowych wywołaną przez wewnątrzkomórkową bakterię Gram-ujemną Klebsiella granulomatis (wcześniej znaną jako Calymmatobacterium granulomatis). Choroba występuje rzadko w Stanach Zjednoczonych, chociaż jest endemiczna w niektórych obszarach tropikalnych i rozwijających się, w tym w Indiach; Papua, Nowa Gwinea; Karaiby; Środkowa Australia; i Południowa Afryka (383-385). Klinicznie choroba jest powszechnie scharakteryzowana jako bezbolesne, powoli postępujące wrzodziejące zmiany na narządach płciowych lub kroczu bez regionalnej limfadenopatii; mogą również wystąpić podskórne ziarniniaki (pseudobuboes). Zmiany są bardzo naczyniowe (tj. silny czerwony wygląd) i krwawienie. Zakażenie pozagenitalne może wystąpić z rozszerzeniem zakażenia do miednicy, lub może rozprzestrzeniać się do narządów jamy brzusznej, kości lub jamy ustnej. Zmiany mogą również rozwinąć wtórną infekcję bakteryjną i mogą współistnieć z innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową.

rozważania diagnostyczne

organizm sprawczy ziarniniaka inguinale jest trudny do posiewu, a rozpoznanie wymaga wizualizacji ciemnoczerwonych ciał na preparacie zgniatania tkanek lub biopsji. Nie istnieją zatwierdzone przez FDA testy molekularne do wykrywania DNA K. granulomatis, ale taki test może być przydatny, gdy jest przeprowadzany przez laboratoria, które przeprowadziły badanie weryfikacyjne CLIA.

leczenie

kilka schematów leczenia przeciwdrobnoustrojowego było skutecznych, ale opublikowano tylko ograniczoną liczbę kontrolowanych badań (383). Wykazano, że leczenie zatrzymuje postęp zmian, a gojenie zwykle przebiega do wewnątrz z marginesów wrzodowych; długotrwała terapia jest zwykle wymagana, aby umożliwić granulację i ponowne nabłonkowanie wrzodów. Nawrót może wystąpić 6-18 miesięcy po pozornie skutecznej terapii.

można rozważyć dodanie innego antybiotyku do tych schematów leczenia, jeśli poprawa nie jest widoczna w ciągu pierwszych kilku dni leczenia. Dodanie aminoglikozydu do tych schematów jest opcjonalne (gentamycyna 1 mg/kg IV co 8 godzin).

inne uwagi dotyczące postępowania

osoby powinny być obserwowane klinicznie do czasu ustąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych. Wszystkie osoby, u których zdiagnozowano ziarniniaka inguinale, powinny zostać przebadane na obecność wirusa HIV.

obserwację

pacjentów należy obserwować klinicznie do czasu ustąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych.

Postępowanie z partnerami seksualnymi

osoby, które miały kontakt seksualny z pacjentem z ziarniniakiem inguinale w ciągu 60 dni przed wystąpieniem objawów powinny zostać zbadane i zaproponowane leczenie. Jednak wartość terapii empirycznej w przypadku braku klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych nie została ustalona.

uwagi specjalne

ciąża

należy unikać doksycykliny w drugim i trzecim trymestrze ciąży ze względu na ryzyko przebarwienia zębów i kości, ale jest zgodna z karmieniem piersią (317). Dane sugerują, że cyprofloksacyna stwarza niskie ryzyko dla płodu w czasie ciąży (317). Sulfonamidy są związane z rzadkim, ale poważnym kernicterus u osób z niedoborem G6PD i należy ich unikać w trzecim trymestrze ciąży i podczas karmienia piersią (317). Z tych powodów kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny być leczone makrolidami (erytromycyną lub azytromycyną). Można rozważyć dodanie aminoglikozydu (gentamycyna 1 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin), jeśli poprawa nie jest widoczna w ciągu pierwszych kilku dni leczenia.

zakażenie HIV

osoby z ziarniniakiem inguinale i zakażeniem HIV powinny otrzymywać takie same schematy leczenia jak osoby, które nie są zakażone wirusem HIV. Można rozważyć dodanie aminoglikozydu (gentamycyna 1 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin), jeśli poprawa nie jest widoczna w ciągu pierwszych kilku dni leczenia.