BMI indicates body mass index; BSA, body surface area; DBP, diastolic blood pressure; HDL, high-density lipoprotein; LVH, left ventricular (LV) hypertrophy; and SBP, systolic blood pressure.

*For comparison among the 4 subgroups of LVH.

†P<0.01 vs eccentric dilated.

‡P<0.001 vs concentric nondilated.

§P<0.001 vs eccentric nondilated.

‖P<0.001 vs eccentric dilated.

¶P<0.05 vs concentric nondilated.

#P<0.01 vs eccentric nondilated.

**P<0.05 vs eccentric nondilated.

‡‡P<0.05 vs eccentric dilated.

‡‡P<0.01 vs concentric nondilated.

§§Median and first and third quartiles.

‖‖Based on logarithm-transformed data.

BSA indica el área de superficie corporal; and LVH, left ventricular (LV) hypertrophy.

*For comparison among the 4 subgroups of LVH.

†Median and first and third quartiles.

‡P<0.05 vs eccentric nondilated.

§P<0.01 vs eccentric nondilated.

‖P<0.05 vs concentric nondilated.

¶Based on logarithm-transformed data.

#P<0.01 vs eccentric dilated.

**P<0.05 vs dilatación excéntrica.

‡‡P<0,001 vs excéntrico nondilated.

‡‡P<0,001 vs excéntrico dilatada.

§§P < 0,001 vs concéntrico no dilatado.

‖ ‖ P<0,01 vs concéntrico no diluido.

Cardiovascular Mortality With Respect to the 2- and 4-Group Classification Systems of LVH

During follow-up, cardiovascular mortality occurred in 3.5% patients: 5% en el excéntrico, 8% en el concéntrico y 2% en el grupo sin HVI. Al utilizar el sistema de clasificación de 2 grupos, tanto la HVI excéntrica como concéntrica como covariables categóricas variables en el tiempo se asociaron con una mayor mortalidad cardiovascular en los modelos multivariables de Cox (CRI, 2,6; IC del 95%, 1,1-5,8; P=0,023 y CRI, 3,2; IC del 95%, 1,1–9,6; P=0,042, respectivamente; Figura 2A).

Al utilizar el nuevo sistema de clasificación de 4 grupos, la mortalidad cardiovascular no se produjo en ninguno de los grupos excéntricos no dilatados, el 7% en el grupo excéntrico dilatado, el 6% en el concéntrico no dilatado y el 11% en el grupo de HVI concéntrica dilatada (Tabla 3). Tanto la HVI dilatada excéntrica como concéntrica fueron predictores significativos de mayor mortalidad cardiovascular en modelos multivariables en comparación con los pacientes con MVI normal (HR, 3,1; IC del 95%, 1,4–6,8; P=0,007 y HR, 5,1; IC del 95%, 1,4-18,5; P=0,013, respectivamente), mientras que la HVI concéntrica no dilatada no lo fue (HR, 2,7; IC del 95%, 0,7–10,0; P=0,138; Figura 2B).

Punto Final Compuesto Con respecto a los 2 Diferentes Sistemas de Clasificación de HVI

El punto final compuesto, definido como el primer evento de ictus, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, ocurrió en el 14% de los pacientes con HVI excéntrica, el 33% con HVI concéntrica y el 9% en el grupo sin HVI. Al utilizar el sistema de clasificación de 2 grupos, tanto la HVI excéntrica como la concéntrica se asociaron con el aumento de la tasa de punto final compuesto (HR, 1,7; IC del 95%, 1,1–2,6; P=0,029, y HR, 4,1; IC del 95%, 2,5–6,7; P<0.001, respectivamente; figura 2A).

Cuando se utilizó el sistema de clasificación de 4 grupos, el punto final compuesto se produjo en el 5% en el grupo excéntrico no dilatado, el 21% en el excéntrico dilatado, el 16% en el concéntrico no dilatado y el 26% en el grupo de HVI concéntrica dilatada (Tabla 3). En modelos multivariables de Cox, la HVI dilatada excéntrica y la HVI no dilatada y dilatada concéntricas predijeron el punto final compuesto (HR, 1,8; IC del 95%, 1,1–2,9; P=0,017; HR, 4,0; IC del 95%, 2,3–7,2; P<0,001; y HR, 4,1; IC del 95%, 2,1–8,0; P<0.001, respectivamente), mientras que la HVI excéntrica no dilatada no lo hizo (Figura 2B).

Análisis de sensibilidad para Tener en cuenta el Método de Indexación Al Definir HVI o Aumento de Volumen en el Sistema de Clasificación de 4 Grupos

En el primer análisis de sensibilidad utilizando MVI/altura 2,7 para definir HVI, 130 (13,8%) se clasificaron como excéntricos no dilatados, 181 (19,3%) como excéntricos dilatados, 273 (29,1%) como concéntricos no dilatados, 133 (13,2%) como concéntricos dilatados y 222 (23,6%) con MVI normal. La mayoría de los hallazgos clave descritos anteriormente persistieron al definir la HVI por indexación de la talla 2,7. La HVI excéntrica dilatada predijo tanto el punto final compuesto (CRI, 1,5; IC del 95%, 1,0–2,4; P=0,05) como la mortalidad por cualquier causa (CRI, 2,0; IC del 95%, 1,1-3,5; P=0,022). Sin embargo, la HVI excéntrica no dilatada no lo hizo (ambos P≥0,62).

En el segundo análisis de sensibilidad utilizando RWT en lugar de LV M/EDV2/3 para definir la concentricidad, 160 (17,0%) se clasificaron como excéntricos no dilatados, 306 (32,6%) como excéntricos dilatados, 226 (24,1%) como concéntricos no dilatados, 10 (1,1%) como concéntricos dilatados y 233 (24,8%) con MVI normal. La mayoría de los hallazgos clave descritos anteriormente con concentricidad definida por LV M/EDV2/3 persistieron al usar RWT para definir la concentricidad. La HVI excéntrica dilatada predijo significativamente tanto el punto final compuesto (HR, 2,1; IC del 95%, 1,4–3,3; P<0,001) como la mortalidad por cualquier causa (HR, 2,6; IC del 95%, 1,5-4,5; P<0,001), pero la HVI excéntrica no dilatada no predijo (ambos P≥0,18).

Nuevo Modelo de Clasificación Ajustado a MVI / ASC

Para probar la independencia del nuevo modelo de clasificación de la medición simple de MVI/ASC, se agregó MVI/ASC al modelo de Cox como una variable continua variable en el tiempo. La HVI dilatada excéntrica y la HVI dilatada concéntrica aún predecían mortalidad por cualquier causa (CRI, 2,1; IC del 95%, 1,1-3,9; P=0,017 y CRI, 3,2; IC del 95%, 1,1–9,7; P=0,039, respectivamente); la HVI concéntrica no dilatada se asoció de forma casi significativa con la mortalidad por cualquier causa (CRI, 2,4; IC del 95%, 1,0–6,0; P=0,060), mientras que la HVI excéntrica la HVI no dilatada no fue (P=0,65). En comparación con la MVI/ASC, el nuevo modelo mejoró la reclasificación neta en un 12% para la mortalidad por todas las causas (P=0,035; véase el Suplemento de Datos).

Discusión

Por primera vez, se evaluó la nueva clasificación de HVI de 4 grupos y se comparó con la clasificación establecida de HVI de 2 grupos con respecto a su capacidad para predecir la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular y los eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos de alto riesgo que recibían tratamiento antihipertensivo sistemático. La subclasificación de los pacientes con HVI excéntrica en grupos con volumen normal o elevado de la cámara del VI reveló que estos últimos, pero no los primeros, predecían un aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular y de eventos cardiovasculares. Por el contrario, la subclasificación de los pacientes con HVI concéntrica en grupos con volumen de cámara del VI normal o aumentado reveló la asociación de HVI concéntrica dilatada y no dilatada con un mal desenlace. Las implicaciones adversas consistentes de la HVI concéntrica dilatada y no dilatada, pero solo la HVI excéntrica dilatada, proporcionan información sobre el peor pronóstico asociado a la HVI concéntrica que a la excéntrica en la mayoría de los estudios1,26-28, pero no en todos los estudios.19,29 Además, los hallazgos fueron en gran medida independientes de las diferencias en la MVI/ASC entre los subgrupos.

Recientemente, se ha sugerido un nuevo modelo de 4 grupos como alternativa a la clasificación establecida de 2 grupos de HVI.4 Este nuevo modelo se desarrolló utilizando mediciones de RM en una muestra poblacional con una carga relativamente baja de enfermedad cardiovascular. Un análisis reciente que utilizó este modelo en pacientes hipertensos de alto riesgo incluidos en el ensayo LIFE reveló diferencias significativas en los patrones hemodinámicos y de función renal entre los 4 grupos, a pesar de la falta de diferencias significativas entre los grupos en la presión arterial basal.20

Existe consistencia en la literatura que vincula la HVI concéntrica con un mal desenlace,1,30, mientras que los estudios publicados reportan resultados contradictorios sobre la asociación entre la HVI excéntrica y el desenlace.2,19,29 En el presente estudio, el nuevo sistema de clasificación de HVI de 4 grupos no detectó asociaciones de HVI excéntrica no dilatada con mortalidad por cualquier causa o cardiovascular o eventos cardiovasculares generales. Al mismo tiempo, la HVI excéntrica dilatada predijo significativamente los 3 puntos finales. La diferencia en los desenlaces entre los pacientes con HVI excéntrica dilatada y no dilatada puede ayudar a explicar los resultados contradictorios de informes previos que examinan las implicaciones pronósticas de la HVI excéntrica, según la proporción de pacientes con HVI excéntrica dilatada versus no dilatada en diferentes poblaciones del estudio.

En el informe anterior del Dallas Heart Study,4 participantes con HVI excéntrica no dilatada, en comparación con aquellos con HVI excéntrica dilatada, tenían niveles más altos de fracción de eyección y troponina-T inferior, péptido natriurético cerebral pro terminal N y péptido natriurético cerebral. Aunque no se disponía de datos de resultados en el Dallas Heart Study, los autores argumentaron que las diferencias en los biomarcadores podrían reflejar un menor estrés cardíaco patológico y, por lo tanto, augurar un mejor pronóstico. Norton et al31 mostraron que la dilatación del VI predecía la insuficiencia cardíaca en la hipertrofia por sobrecarga de presión, que podría ser causada por la falta de compensación de la presión aumentada. En comparación con los grupos no dilatados, los grupos dilatados en el presente estudio tenían un aumento del gasto cardíaco y del volumen de ictus y, por lo tanto, un aumento del estrés de la pared, así como más anomalías en el movimiento de la pared segmentaria.20 Apoyando este hallazgo, aunque los números eran pequeños, la mortalidad cardiovascular parecía ser mayor en los grupos dilatados versus no dilatados en el presente estudio.

Nuestros resultados sugieren que una subclasificación más refinada de los patrones de HVI puede mejorar la predicción del pronóstico a partir de mediciones ecocardiográficas o de RM cardíaca fácilmente disponibles. El presente estudio también mostró que esto era independiente del índice de MVI, lo que sugiere que el modelo refinado agrega información pronóstica más allá de la simple medición de la MVI.

Análisis de sensibilidad Utilizando RWT o LVM / Height2.7

Para verificar que el hallazgo persistió independientemente del método de indexación, se realizaron 2 análisis de sensibilidad para tener en cuenta el método de indexación. El uso de estos 2 métodos alternativos de indexación no cambió el hallazgo de que la HVI excéntrica no dilatada tenía un riesgo menor que los otros grupos con HVI dilatada o concéntrica.

El tratamiento de la hipertensión con Patrón geométrico

Aproximadamente 5 años de tratamiento antihipertensivo redujeron en gran medida la prevalencia de HVI concéntrica no dilatada y dilatada, con una reducción menor de la HVI dilatada excéntrica. El hecho de que el tratamiento de la hipertensión disminuyera los números en los 2 grupos dilatados sugiere que la dilatación es a menudo una condición reversible, al igual que el aumento de la concentricidad como adaptación miocárdica a una mayor poscarga o activación neurohormonal. Debido a que hemos demostrado que 3 subtipos de HVI, dilatados excéntricos y ambos patrones concéntricos, predicen eventos cardiovasculares, y que la regresión de la MVI ha demostrado prevenir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, 24 el tratamiento antihipertensivo suficiente parece importante para evitar los 3 subtipos de alto riesgo de HVI: excéntrica dilatada y concéntrica no dilatada y dilatada. Sin embargo, se justifican más estudios de resultados sobre la regresión de los 3 subtipos de riesgo alto.Limitaciones

No investigamos los desenlaces asociados al remodelado concéntrico, que no se recoge en la clasificación de los 4 grupos, a pesar de su asociación con peor desenlaces en comparación con los pacientes sin HVI.19,32 En el presente estudio, solo el 4% de los pacientes sin HVI presentaron remodelación concéntrica del VI utilizando criterios de VI M/EDV2/3, limitando la capacidad de evaluar sus implicaciones pronósticas. Además, solo se ajustó el punto final primario de la mortalidad por cualquier causa para comparaciones múltiples debido a un número menor de eventos o a la superposición con la mortalidad por cualquier causa. Por lo tanto, los análisis de los otros criterios de valoración y las diferencias de referencia deben considerarse exploratorios. Los puntos fuertes de este estudio incluyen su desempeño en una gran población de pacientes hipertensos bien caracterizados.

El pequeño número de criterios de valoración en algunos de los subgrupos limitó la capacidad para verificar la capacidad pronóstica incremental del método de 4 grupos en los 2 grupos concéntricos de HVI, en particular mediante la RTT. Sin embargo, aún pudimos mostrar diferencias significativas en los 2 grupos de mayor interés en ambos análisis de sensibilidad.

Finalmente, el presente estudio se realizó en una población de pacientes con hipertensión arterial moderada a grave y HVI electrocardiográfica. Es necesario evaluar otras poblaciones para determinar la generalización de las conclusiones sobre la importancia pronóstica de la clasificación de HVI de 4 grupos versus la clasificación tradicional de 2 grupos, antes de que se pueda recomendar la nueva clasificación más compleja para su uso clínico.

Conclusiones

Los pacientes hipertensos con HVI, basados en patrones geométricos ecocardiográficos, pueden reclasificarse en 4 grupos con diferentes riesgos de mortalidad por todas las causas y cardiovascular y un criterio de valoración compuesto de eventos cardiovasculares mayores. Es necesario verificar el mayor poder pronóstico de la clasificación de la HVI en 4 grupos en otras poblaciones antes de recomendar que este enfoque más refinado reemplace la clasificación establecida de la HVI en subgrupos excéntricos y concéntricos.

Notas a pie de página