Sí. La única forma conocida de reducir el riesgo de muerte fetal es con el parto prematuro.

La colestasis intrahepática del embarazo (PIC) se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal, y la única forma conocida de reducir este riesgo es el parto prematuro. La justificación es de 3 veces: 1) la incidencia de mortinatalidad en la PCI es mayor que en la población general de embarazadas; 2) los mortinatalidad asociados a la PCI se agrupan hacia el final del tercer trimestre; y 3) el parto prematuro reduce la tasa de mortalidad perinatal relacionada con la PCI.

La PIC aumenta el riesgo de mortinatalidad

En comparación con los pacientes sin PIC, los afectados por la PIC tienen una tasa de mortinatalidad más alta. La tasa de mortinatalidad a las 37 semanas de gestación y más para toda la población en los Estados Unidos es de aproximadamente 0.1% a 0.3% (1-3 por 1000).1,2 Es menor que el término tasa de mortinatalidad en PIC publicado por Henderson et al. Su estudio reportó una tasa de mortinatalidad de 1,2% (4/331) a término atribuida a la PCI con manejo del embarazo.3 Se calculó después de excluir los casos de PIC con comorbilidades como diabetes, preeclampsia, desprendimiento, restricción del crecimiento intrauterino y anomalías fetales congénitas. Puljic et al. se estudiaron más de 1,6 millones de embarazos individuales entre 34 y 40 semanas de gestación y se comparó la tasa de mortinatalidad en aquellos con y sin PIC.4 Encontraron un riesgo significativamente mayor de muerte fetal en aquellos con PIC en comparación con la población no afectada. Persistió en embarazos de entre 32 y 40 semanas de gestación. En un estudio de cohorte prospectivo en el que se evaluaron pacientes afectados por PIC con concentraciones totales de ácidos biliares de 3 40 μmol/L, Geenes et al., después de ajustar por factores de confusión, encontró una mayor incidencia de mortinatalidad en la población con PIC en comparación con los controles no afectados.5

Mortinatos en grupos de PIC hacia el final del tercer trimestre. Hace más de 20 años, una sorprendente serie de casos de mortinatos atribuidos a la PIC describía los resultados obstétricos de 8 mujeres con 13 embarazos afectados por la PIC. Doce de los embarazos se manejaron con expectación. Ocho de los embarazos resultaron en muerte fetal, y las edades gestacionales en el momento de la muerte fueron: 37, 39, 32, 37 y 37 semanas, con 3 más en la lista como «a término».»6 Williamson et al. reportaron sus hallazgos en 227 mujeres con un total de 352 embarazos afectados por PIC. De estos embarazos, el 5,7% (20/352) tuvo una muerte intrauterina en un embarazo único. La mediana de edad gestacional en el momento de la muerte fue de 38 semanas (RIC 2,5), con un 10% (2/20) antes de las 37 semanas de gestación.7 En el mencionado estudio prospectivo de Geenes et al., que tenía un 1.la incidencia de muerte fetal con PIC del 5% (10/664), la mediana de la edad gestacional en el momento del parto para los casos con PIC y muerte fetal fue de 36 semanas ± 2 días (RIC 35 ± 4 a 38 ± 1 día). Seis de los 10 nacidos muertos ocurrieron antes de las 37 semanas de gestación. De estos 10 nacidos muertos, 2 fueron madres con preeclampsia, 2 tuvieron diabetes gestacional y 2 tuvieron complicaciones no especificadas. Los autores aclararon que ningún feto nacido muerto era pequeño para la edad gestacional. Tres mortinatos eran grandes para la edad gestacional; ninguno de ellos era de madres con diabetes gestacional.5 Kawakita y otros tuvieron 4 mortinatos en 26 pacientes con PIC y una concentración total de ácidos biliares de 3 100 μmol / L. Estos mortinatos ocurrieron a las 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 y 35 5/7 semanas de gestación. Ninguno de los nacidos muertos se vio afectado por anomalías congénitas. La única muerte fetal a las 24 1/7 semanas de gestación tenía un cariotipo normal y ocurrió en una madre que tenía transaminasas elevadas antes del embarazo.8 Alsulyman y otros se notificaron 2 mortinatos en 79 pacientes con PIC que fueron tratados de forma expectante. La media de edad gestacional en el momento del parto fue de 38,5 ± 1.9 semanas para la cohorte, y los 2 nacidos muertos ocurrieron a las 36 a 37 semanas de gestación. Ambos se cultivaron adecuadamente sin anomalías graves.9

El caso del parto prematuro

El parto prematuro es la única intervención conocida que reduce el riesgo de muerte fetal. Esta práctica fue recomendada hace más de 40 años por Reid et al., la oms informó de 5 mortinatos en 56 embarazos afectados por PIC.10 Posteriormente, adoptaron la práctica de inducir el parto a término que condujo a una disminución en la tasa de mortalidad perinatal relacionada con la PIC de su hospital de 107 por 1000 a 35 por 1000.11 Pronto siguieron varios otros estudios que demostraron el efecto del parto prematuro en la reducción de la tasa de mortalidad perinatal en la PIC. Rioseco et al. se revisaron 320 embarazos con PIC durante un tiempo en que su práctica era dar a luz a las 38 semanas de gestación. Encontraron que esto condujo a tasas de mortalidad perinatal similares entre las poblaciones afectadas y no afectadas por la PIC. En la cohorte de pacientes con PIC, hubo 4 mortinatos (1,3% ), que ocurrieron entre las 33 y 38 semanas de gestación. Ninguna de las madres tuvo complicaciones obstétricas ni los fetos tuvieron anomalías en el crecimiento.12 Roncaglia y otros se estudiaron 206 embarazos con PIC que ocurrieron durante un tiempo en que indujeron a pacientes con PIC a las 37 semanas de gestación; no hubo mortinatos. Los pacientes tratados con parto temprano tuvieron una tasa de mortalidad fetal significativamente menor en comparación con su cohorte histórica de pacientes con PIC que fueron tratados con expectación.13 Turunen y otros se estudiaron 687 embarazos con PIC y se compararon con 1.374 controles no afectados.14 Como indicador indirecto del parto prematuro, la tasa de inducción del trabajo de parto fue más alta en la cohorte con PIC en comparación con los controles. No hubo diferencia estadística en la incidencia de mortinatos entre los 2 grupos. Kenyon et al. no se informó de nacimientos muertos en 70 embarazos con PIC que se manejaron con un protocolo que ofrecía parto electivo a las 37-38 semanas de gestación.15 De estos pacientes, el 76% tenían trabajo de parto inducido. Rook et al., cuya práctica clínica fue dar a luz aproximadamente a las 37 semanas de gestación, no reportó nacimientos muertos en 101 mujeres con PIC. La edad gestacional promedio en el momento del parto fue de 37 ± 1,2 semanas, y el 87% fueron inducidos.16

Evaluamos a 122 pacientes con PIC cuando nuestra práctica era dar a luz a las 37 semanas de gestación. La edad gestacional promedio en el momento del parto para nuestra cohorte fue de 36,7 ± 2,1 semanas. El parto electivo ocurrió en el 86,9% y el parto espontáneo en el 13,1%. Un mortinato ocurrió a las 30 semanas de gestación.17

Lo et al. calculó meticulosamente la edad gestacional óptima para el parto en mujeres con PIC. Después de tener en cuenta la mortalidad neonatal y las morbilidades asociadas con el parto prematuro y el riesgo de muerte fetal con PIC, demostraron que el tiempo óptimo para dar a luz a pacientes con PIC es a las 36 semanas de gestación.18

SIGUIENTE: El otro lado

No. Los datos no respaldan el uso rutinario de la gestión activa del PCI.

La colestasis intrahepática del embarazo (PIC), u colestasis obstétrica, es un trastorno hepático del embarazo caracterizado por ácidos biliares elevados acompañados de prurito intenso. La prevalencia de PIC en los Estados Unidos varía de 0,32% en Connecticut a 5.5% en la población mayoritariamente latina del sur de California.1,2

Aunque los autores de una serie de casos de mortinatalidad de 1968 que ocurrieron en embarazos afectados por PCI atribuyeron las muertes fetales a afecciones comórbidas, este informe inicial sigue siendo citado como evidencia de que la PCI es un factor de riesgo para el término de mortinatalidad inexplicable.3 Para disminuir este riesgo perinatal sospechoso, el uso empírico del manejo activo para lograr el parto entre las 36 y 38 semanas de gestación se ha convertido en una práctica aceptada en todo el mundo. Sin embargo, los informes que respaldan el uso rutinario del tratamiento activo para esta afección hepática no proporcionan pruebas válidas de que la PIC sea un factor de riesgo para la muerte fetal y no presentan ni describen el riesgo a corto y largo plazo soportado por la primavera de salida de esta intervención obstétrica.

Aquí reviso la evidencia errónea de que las tasas de mortinatalidad en embarazos afectados por PIC son más altas que en embarazos no afectados por PIC y también presentan evidencia de que los hijos nacidos iatrogénicamente antes de las 39 semanas de gestación están sujetos a una mayor morbilidad durante los períodos neonatal, pediátrico y adolescente en comparación con los nacidos después de las 39 semanas de gestación.

Desde 2006, en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad fetal se ha mantenido relativamente constante en 2,87.4 Los esfuerzos para reducirla se han centrado en eliminar las causas prevenibles de muerte fetal.5 Los factores maternos modificables asociados con tasas más altas de mortalidad fetal incluyen diabetes o hipertensión pre-gestacional, índice de masa corporal 3 30 y consumo de tabaco o alcohol.6 El parto por cesárea puede ser un factor de riesgo para la muerte fetal posterior. Aunque fue reportado por Gray et al. para aumentar la tasa de mortinatalidad para el embarazo subsiguiente de 3.5/1000 a 4.5/1000, otros investigadores que utilizaron una gran base de datos nacional encontraron que el parto por cesárea no se asoció con un mayor riesgo de mortinatalidad.7,8 Las mejores prácticas actuales no apoyan de manera rutinaria el parto prematuro (ET) o el parto prematuro tardío (LPT) para evitar la muerte fetal en embarazos afectados por estas afecciones asociadas con tasas de mortalidad fetal más altas. Por el contrario, a pesar del apoyo anecdótico para la PIC como riesgo independiente de muerte fetal, sin tener en cuenta las implicaciones neonatales y pediátricas, el manejo activo antes de las 38 semanas de gestación es un estándar de atención aceptado para los embarazos afectados por la PIC.

No hay una asociación causal clara entre la PIC y el mortinato

La asociación entre la PIC y los mortinatos comenzó con informes de casos observacionales.9,10 Los informes iniciales de desenlaces perinatales adversos asociados con la PIC se centraron en el aumento de la mortalidad perinatal debido principalmente a la secuela de prematuridad. Los informes de casos posteriores y las series de casos no controlados redujeron la preocupación perinatal para evitar la muerte fetal a término inexplicable.11 El manejo activo con parto por inducción del trabajo de parto o cesárea entre 36 y 38 semanas de gestación ha sido aceptado internacionalmente e incluido en las guías obstétricas.12

El inicio de esta práctica a menudo comienza después de la confirmación de la madurez pulmonar fetal.13 En particular, la adopción de estas directrices es anterior a los datos que muestran que las consecuencias de la prematuridad no se limitan o se centran únicamente en el síndrome de dificultad respiratoria.14 Los numerosos informes citados en apoyo de la gestión activa de los embarazos afectados por la PCI adolecen de deficiencias debido a la falta de poblaciones de control, la falta de ajustes para tener en cuenta la tasa de mortinatalidad de fondo o la falta de exclusión de los casos con comorbilidades que se sabe están asociadas de forma independiente con tasas de mortinatalidad más altas.

Asignar PIC como causa de muerte fetal debe ser una atribución por exclusión. Para determinar la causa de un mortinato, se debe usar una revisión detallada de los datos clínicos, postmortem y de patología placentaria de la Red de Investigación Colaborativa de Mortinatos.15 El revisor de etiología de mortinatalidad debe documentar la presencia de afecciones comórbidas conocidas como factores de riesgo independientes para mortinatalidad, como obesidad, edad materna avanzada, diabetes pregestacional o hipertensión, o ser miembro de un grupo étnico minoritario.16-18 Los estudios retrospectivos controlados y no controlados que atribuyen a la PIC la mortinatalidad en embarazos incluyen casos afectados por afecciones comórbidas que se sabe que aumentan el riesgo de mortinatalidad.19,20

SIGUIENTE: Falta de beneficio para el manejo activo

Sin embargo, un estudio reciente consideró comorbilidades en embarazos afectados por PIC.21 Esta fue una revisión de una cohorte retrospectiva en varios sitios de 233 mujeres sintomáticas con niveles de ácidos biliares totales (TBA) que oscilaron entre 0 μmol/L y > 100 μmol/L. Si bien los autores encontraron que la prevalencia de factores de riesgo de mortinatalidad comórbida materna no se vio afectada por la gravedad de la enfermedad, es notable que los 4 mortinatalidad de la cohorte ocurrieron en embarazos más gravemente afectados por la PIC, designados por los niveles de TBA > 100 μmol/L. Aunque los hallazgos de este estudio ciertamente sugieren una asociación entre TBA elevada y muerte fetal, como en muchas revisiones previas de grandes conjuntos de datos, falta información obstétrica relevante crítica. En particular, no se proporcionan datos sobre la edad gestacional o la existencia de afecciones comórbidas que complican los embarazos que terminaron en mortinato. No se proporciona información sobre el uso del manejo activo de embarazos afectados por PIC durante el período de estudio de 2009 a 2014.

Falta de beneficio para el manejo activo

El manejo activo de la PIC se basa en informes publicados entre 1964 y 2014 que consistieron en solo 20 nacidos muertos a término sin explicación, incluidos 6 embarazos afectados por comorbilidades cardiovasculares.22-24 Una revisión de la literatura publicada no encuentra evidencia para rechazar la hipótesis nula de que no hay diferencia en las tasas de mortinatalidad para embarazos afectados y no afectados por la PIC.8

Por el contrario, hay pruebas sólidas de que, en comparación con los lactantes a término (FT) (de 39 a 42 semanas de gestación), los lactantes con ET (de 37 a 39 semanas de gestación) y los lactantes con LPT (con fecha incorrecta de 34-35 y 36 semanas de gestación), tienen un mayor riesgo de morbilidad respiratoria a corto plazo, ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales y, durante los primeros 8 a 9 años de vida, una función pulmonar inferior medida por un espirómetro.25,26 En comparación con los bebés con FT, los bebés con ET tienen un mayor riesgo de tener una capacidad cognitiva más baja; es importante destacar que este es un hallazgo que persiste hasta la edad adulta.27,28 Varios informes indican que los bebés con TPL y ET tienen un mayor riesgo de necesitar educación especial, lograr menos educación y tener habilidades cognitivas más pobres que los bebés con FT.29-31 Después de controlar los factores de confusión socioeconómicos, los investigadores encontraron diferencias persistentes en las habilidades neurocognitivas entre los niños con TP y TT, como se manifiesta en el desempeño generalmente menos bueno en las pruebas cognitivas y de lenguaje que sus homólogos nacidos con TT.32 Esta función neurocognitiva alterada parece continuar hasta la edad adulta, medida por un peor rendimiento de la memoria episódica.33

Mientras que no hay evidencia que apoye la PIC como un factor de riesgo independiente para la muerte fetal a término inexplicable, existen datos sólidos que, en comparación con los bebés con FT nacidos antes de las 39 semanas de gestación, los bebés con TPL nacidos a las 34 a 36 semanas y los bebés con ET nacidos a las 37 a 38 semanas, tienen un mayor riesgo de desenlaces adversos a corto y largo plazo.34

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