Tratamiento

El tratamiento se adapta al paciente individual sin un tipo específico de tratamiento recomendado para todos los aneurismas de la carótida. El objetivo de la terapia es prevenir el efecto de masa local, la ruptura y los déficits neurológicos por embolización o trombosis. Una serie de tratamientos se han probado a lo largo de los años. Estos van desde el manejo médico con vigilancia hasta las intervenciones quirúrgicas abiertas y, más recientemente, las opciones endovasculares.

La terapia médica de aneurismas carotídeos se ha derivado principalmente de la experiencia de Mayo Clinic (Tabla 1). Fankhauser y sus colegas examinaron 141 aneurismas carotídeos diagnosticados en 132 pacientes durante un período de 15 años en Mayo Clinic.11se trataron veinticinco aneurismas de forma no operativa. El tratamiento incluyó terapia antiagregante plaquetaria, anticoagulación o toma de imágenes en serie por el médico tratante. La mayoría de los pacientes eran asintomáticos y se encontraban en pacientes que tenían imágenes previas que mostraban estabilidad al aneurisma. Durante el período de estudio, ninguno de los pacientes tratados médicamente murió o sufrió una morbilidad importante relacionada con el aneurisma. Uno tuvo un crecimiento significativo, pero se eligió la intervención no quirúrgica debido a la edad de los pacientes.11

Los abordajes quirúrgicos abiertos varían según la anatomía y la patología subyacente. Estos pueden incluir: ligadura, resección con reparación primaria, resección con injerto de interposición, resección con reparación de parche de la arteria. Estudios previos muestran que la resección con interposición ocurre alrededor del 14 al 57% de las veces, la resección con anastomosis primaria ocurre del 6 al 31%, la resección con angioplastia con parche ocurre del 9,5 al 66% y la ligadura ocurre mucho menos entre el 0 y el 1,6%.38910

La ligadura de la arteria carótida interna se reserva principalmente para situaciones de emergencia, como la ruptura arterial. Esto es especialmente cierto cuando la infección se considera la etiología primaria. En la mayoría de los casos, estos pacientes reciben anticoagulación para prevenir la embolización a medida que la arteria carótida interna se llena progresivamente de trombo. La duración recomendada de la anticoagulación no está estandarizada, pero unos pocos grupos han descrito la duración de la terapia de 2 semanas a 3 meses.1213

El-Sabrout y Cooley han mostrado buenos resultados con la resección de seudoaneurisma que se asocia con parches protésicos de vuelta a la arteria sana normal y la realización de angioplastia con parches repetidos.3La preocupación por la infección en estas situaciones debe ser alta y se debe considerar el parche autólogo. Se notificó un gran número de pseudoaneurismas con parches de Dacron previos en una serie. Los puntos de seda también se asociaron con tasas más altas de degeneración aneurismática.

Los resultados quirúrgicos abiertos casi siempre logran un éxito técnico, pero varían en el riesgo quirúrgico. El riesgo de mortalidad precoz varía de 0 a 7%, accidente cerebrovascular perioperatorio de 0,7 a 11%, lesión del nervio craneal de 0 a 66%, hematoma de 0 a 5%, insuficiencia renal aguda de 0 a 1,5%, trombosis de 0 a 6%, infarto de miocardio de 0 a 1,7% e infección de 0 a 1,7%.38910 Las lesiones del nervio craneal incluyen los nervios facial, vago, accesorio espinal, hipogloso y glosofaríngeo. Para reducir el riesgo de embolización, se sugiere una disección meticulosa, como se haría durante la endarterectomía carotídea, junto con una manipulación mínima del aneurisma. Se presenta un breve resumen de estos resultados en el cuadro 1.

El enfoque endovascular para la enfermedad del aneurisma de carótida se ha vuelto más popular a medida que las técnicas y tecnologías endovasculares han mejorado. Li y sus colegas realizaron recientemente una revisión sistemática del manejo endovascular de los aneurismas de la arteria carótida. Recopilaron todos los datos publicados disponibles sobre el tratamiento endovascular de la enfermedad de la arteria carótida y combinaron los datos. El número de pacientes tratados por medios endovasculares fue de 224, y casi la mitad de los aneurismas se atribuyeron a traumatismos. El diámetro promedio de los aneurismas fue de 26,3 mm. La carótida interna también fue el sitio más común de localización de aneurismas. El cuarenta y tres por ciento de los pacientes tenían disfunción neurológica en el momento del tratamiento. Se utilizaron stents cubiertos el 68% de las veces, el 83% de los aneurismas verdaderos se trataron con un stent cubierto y el 67% de los pseudoaneurismas se trataron con un stent cubierto. Se identificaron veintidós tipos diferentes de stents y se desconocían o no se disponía de datos para 27 de los aneurismas tratados. El éxito del procedimiento se observó en el 100% de los aneurismas verdaderos y en el 92,4% de los pseudoaneurismas. La duración media del seguimiento fue de 15,4 meses. En el caso de los stents cubiertos, la permeabilidad del injerto de stent fue del 91,8%, con una tasa de trombosis del saco de aneurisma del 95,8%, en comparación con los stents metálicos desnudos, que tuvieron una permeabilidad del 97,1% y una tasa de trombosis del saco de aneurisma del 70,6%. Las complicaciones tardías fueron del 8,3% y del 23,5%, respectivamente. La tasa de oclusión global fue del 6,3%. La tasa de accidentes cerebrovasculares fue de 2.5% con stents cubiertos, y ninguno visto con los stents metálicos desnudos (0/37).14