alempien virtsateiden vammat gynekologisessa leikkauksessa ovat suhteellisen harvinaisia. Virtsarakon vammat ovat yleisin urologinen vamma vahingossa aiheuttama kirurgi. Virtsarakon vammat yleensä tunnistetaan ja korjataan välittömästi, ja mahdolliset komplikaatiot ovat tyypillisesti vähäisiä. Kuitenkin virtsajohdin vammoja tyypillisesti ei tunnisteta välittömästi ja on mahdollista olla hengenvaarallisia tai johtaa pysyvään munuaisvaurio tai poistaminen munuaisen. (1)

virtsajohtimien anatomia

virtsajohtimet ovat putkipari, joka kuljettaa virtsan pois munuaisista virtsarakkoon. Virtsarakossa virtsa varastoidaan ja tyhjennetään virtsaamalla. Aikuisten virtsajohdin on herkkä rakenne, noin leveys lyijykynä, ja noin 30 cm pitkä.

Virtsajohtimen vammat

Virtsajohtimen vammat ovat mahdollinen komplikaatio missä tahansa avoimessa tai endoskooppisessa lantion operaatiossa. Gynecologic leikkaus osuus yli 50 prosenttia kaikista virtsajohtimen vammoja johtuvat operaatiosta, ja loput esiintyvät aikana paksusuolen, yleinen, verisuonten ja urologinen leikkaus. (2-4) virtsajohdin on loukkaantunut noin 0,5-2 prosenttia kaikista hysterectomies ja rutiini gynekomastia toimintaa ja 10 prosenttia (alue, 5-30 prosenttia) radikaali hysterectomies. (4-6) virtsajohdin komplikaatioita radikaali hysterectomy ovat vähentyneet vuosien aikana, koska parannettu potilaan valinta, rajoittamalla leikkaus enimmäkseen matalan vaiheen tauti, vähentynyt käyttö preoperatiivinen säteily ja muutoksia kirurgiseen tekniikkaan, jotka rajoittavat äärimmäistä skeletonization virtsajohdin. (6) virtsajohdin vammoja Gynekomastiassa, noin 50 prosenttia on radikaali kohdunpoisto, 40 prosenttia on vatsan kohdunpoisto ja alle 5 prosenttia tulos emättimen kohdunpoisto. (1) Kaikki gynecologic virtsajohdin vammoja esiintyy distaalinen kolmasosa virtsajohdin (tai toisin sanoen segmentti virtsajohdin lähinnä virtsarakon ja lantion).
virtsanjohdin voi loukkaantua missä tahansa virtsarakon kaulaan ulottuvassa emättimen seinämän etuosan leikkauksessa (kuten emättimen kohdunpoistoleikkauksessa, virtsarakon kaulan suspensioleikkauksessa, emättimen seinämän etuosan korjauksessa, enterokele-ja neovagina-rakenteen korjauksessa). Korjaus korkea-asteen lantion esiinluiskahduksia (eli 4 asteen cystocele tai yhteensä kohdun esiinluiskahduksia) aiheuttaa erityisen riskin virtsajohdin vahinkoa. Suurin osa virtsajohdin vammoja täällä ovat aikana emättimen holvi jälleenrakentamiseen tai emättimen ranneke sulkeminen, jossa ompeleet voivat ligate (sidotaan) virtsajohdin tai kink virtsajohdin syrjäyttämällä sitä. Prolapse potilailla voi olla erittäin laajentuneet ja ohuet virtsajohtimet, jotka voidaan sulkea prolapse ja siten olla alttiita mahdollisille virtsajohdin vammoja. (7) samoin raskauden aikana virtsajohtimet ovat laajentuneet, altistuminen on vaikeaa ja riskit kasvavat. Muut gynekologiset toimenpiteet, jotka voivat johtaa virtsanjohdinvaurion ovat vatsan ooforektomia (poisto munasarja), lantion massa resektio, poisto munanjohtimen, caesarian jakso, adnexectomy (poistaminen yksi kohdun putket ja munasarja), laajennettu lantion lymfadenectomy (poistaminen imusolmukkeiden) ja laparoscopy (vähän invasiivisia menetelmä tutkia sisätilojen kehon tai suorittaa leikkaus). (8-10)

riskitekijät ja virtsajohdin vamman ehkäisy

ehkäisy

kirurgien luotettavin tapa välttää virtsajohdin on tunnistaa selvästi virtsajohdin koko leikkausalueella.
sellaisten lantion operaatioiden osalta, joiden odotetaan olevan vaikeita, tai potilaille, joilla on suuri lantion massa, sisäsynnytintulehdus, aiempi lantion alueen leikkaus tai aiempi sädehoito, ennen leikkausta tehtävän virtsajohdin röntgenkuvauksen käyttöä laskimonsisäisen urografian (IVU) tai tietokonetomografian (CT) avulla on laajalti kannatettu. Kuitenkin sijoittaminen stentti (lyhyt, kapea putki) virtsajohdin ei suositella rutiininomaisesti. Itse asiassa useimmat virtsajohdin vammoja esiintyy aikana teknisesti yksinkertainen hysterectomies minimaalinen sairaus. (2, 10)
useimmissa tapauksissa virtsajohdin tunnistaminen ei ole vaikeaa, joten ennen leikkausta tehtävät stentit ovat tarpeettomia. Kuitenkin stentti sijoitus selvästi auttaa tunnistamaan virtsajohdin vamman, kun se ei tapahdu. Lisäksi, jos kirurginen poisto on vaikeaa, stentit voidaan sijoittaa osana toimintaa, käyttämällä kystoskooppi (eräänlainen endoskooppi, tai valokuitu väline) tai kautta pieni kirurginen viilto virtsarakon. Kun lantion kasvain on suuri tai virtsajohdin anatomia on vääristynyt preoperatiivinen kuvantaminen, preoperatiivinen stentit voivat lisätä kykyä tutkia virtsajohtimien koskettamalla, minimoida tarve virtsajohdin poisto ja minimoida virtsajohdin kinking viereisellä ompelemalla. (11)
alkuvaihe virtsajohdin loukkaantumisen ehkäisemisessä on loukkaantumisriskin tunnustaminen ja tunnustaminen. Riippumatta virtsajohdin asema kuvantaminen, on tärkeää tunnistaa mahdolliset vaarat ja tunnistaa virtsajohtimet huolimatta taudin ja kautta lantion aikana. Yleensä runsas kirurginen altistuminen, huolellinen kirurginen tekniikka ja visuaalinen virtsajohdin tunnistaminen kaikki ovat hyödyllisempiä kuin preoperatiivinen kehon kuvantaminen tai virtsajohdin stenting.

riskitekijät

useimmat virtsajohdin vammat (80-90 prosenttia) tapahtuvat lantion virtsajohdin osassa, virtsajohdin osassa, joka on lähinnä virtsarakkoa. Emättimen hysterektomiassa ensisijainen riskipiste on kardinaalinivelten kiinnittyminen ja sitominen (Sitominen). Kun kohdunkaula vedetään alas emättimen aukon kautta, virtsarakko ja virtsajohtimet seuraavat perässä. Siksi, jos viilto on korkea kohdunkaula, virtsarakon/virtsajohtimet voidaan sisällyttää viilto. Virtsajohdin tukkeuma ligation kardinaali nivelsiteet johtuu tyypillisesti virtsajohdin kinking päässä ommel lähellä, eikä ligation vahinkoa. (12)
virtsajohdin ja/tai ympäröivien kudosten poikkeavuudet voivat muuttaa virtsajohdin lantion anatomiaa ja syrjäyttää virtsajohdin epänormaaliin paikkaan, ja näin ollen lisätä huomattavasti virtsajohdin vamman riskiä. Tällaisia anatomisia poikkeavuuksia löytyy yleensä endometrioosin tai lantion kasvaimia. Synnynnäiset poikkeavuudet, kuten virtsajohdin päällekkäisyyttä, laaja virtsajohdin, kohdunulkoinen virtsajohdin (kun virtsajohdin valuu epänormaalisti sijaitsee aukko, kuten emätin) tai kohdunulkoinen munuainen (munuainen, joka sijaitsee epänormaali sijainti) tehdä vahinkoa leikkauksen aikana todennäköisempää. Virtsajohdin on myös altis vahinkoa äärimmäisen sivusuunnassa Siirtymä kohdunkaula, massa kiinnittyminen lantion vatsakalvon, fibroid kohtu (kasvain koostuu lihaskudosta) tai muita kasvaimia laaja nivelside, paise tai massa laaja nivelside pohja, tai kohdunkaulan syöpä.
suurin osa ilmoitetuista virtsajohdin vammoista on kuitenkin tapahtunut potilailla, joilla ei ole tunnistettavia riskitekijöitä. Itse asiassa, yli 75 prosenttia virtsajohdin vammoja johtuu gynekomastic leikkauksia tapahtuu aikana menettelyjä, jotka kirurgit kuvata mutkaton ja rutiini ja jossa lantion anatomia on normaali. (10) verenvuoto (laaja verenvuoto) operaation aikana on selkeä ja tärkein riskitekijä virtsajohdin vammoja. Äkillistä verenvuotoa ei pidä koskaan hoitaa sokealla poltolla (kudoksen palaminen) tai ompeleella, vaan suoralla paineella, terävällä leikkelyllä ja vuotoalusten altistuksella, jota seuraa tarkka ja tarkka ompelu. (2,3,10)
kuten aiemmin todettiin, vatsan kohdunpoisto on yleisin kirurgin tahattomasti aiheuttaman virtsajohdin vamman lähde. Tässä, potentiaali virtsajohdin vahinko on suurin aikana ligation ja jako kohdun valtimoiden, jonka jälkeen jako munasarjojen alusten ja infundibulopelvic nivelside (nivelside munasarja). Radikaali kohdunpoisto, virtsajohdin voidaan skeletonized poistettaessa viereisen kasvaimen, ja tämä voi johtaa puute verenkiertoa ja viivästynyt kuolema kudoksen. Radikaali kohdunpoisto voi myös vaatia en-blokki resektio (poistaminen yksikkönä) virtsajohdin segmentin (jotta saavutetaan tuumorivapaa marginaali). Ennen säteilytys voi vaarantaa virtsajohdin verenkiertoa, tehdä haavat parantua huonosti ja lisätä riskiä virtsajohdin vamman aikana lantion leikkaus (jälkeen kohdunpoisto kolme-nelinkertainen). Fistelit (epänormaali kohdat tyhjennys virtsa) alkaen säteilyä virtsajohdin on hyvin vaikea korjata ja tyypillisesti vaativat kaksi tai useampia toimintoja. (13) aiemmat jaksot endometrioosi tai sisäsynnytintulehdus voi johtaa tiheä virtsajohdin kiinnittyminen ja niin lisätä mahdollisuuksia vahinkoa leikkauksen aikana. Syövät voivat suoraan hyökätä ja voi korjata virtsajohdin tai vääristää sen kurssin. Massat munasarjat ja munanjohtimet voivat myös vääristää infundibulopelvic nivelside ja syrjäyttää virtsajohdin. Vaikea lantion prolapse voi myös lisätä riskiä virtsajohdin vahinkoa. Tartunnan tai tulehtunut kudokset ovat muita tärkeitä tekijöitä virtsajohdin vahinkoa. (14)

diagnoosi

leikkauksen aikana

jos epäillään virtsajohdin vaurioitumista leikkauksen aikana, virtsajohdin on tutkittava huolellisesti kyseisellä alueella. Kuten muutkin, olemme havainneet, että suora etsintä ja silmämääräinen tarkastus ovat yleisimpiä ja tarkkoja diagnoosimenetelmiä. Jos ei ilmeistä virtsan vuoto on huomattava epäillyn vamman paikalla, auttaa tunnistamaan virtsajohdin vamman, indigokarmiini voidaan pistää virtsajohdin aukko (kun virtsarakon on avattu) tai ruiskutetaan suoraan virtsajohdin tai osa munuaisten. Indigokarmiinin injektointi laskimoon yhdistettynä Lasix-diureettiin (aine, joka lisää virtsan erittymistä), joka värjää virtsan siniseksi, on myös hyödyllistä. Sinertävä virtsa vahvistaa vammoja. (15,16)
vaikka virtsaa ei pakotettaisi ulos, ruhjoutuneen näköinen virtsajohdin voi saada merkittävän vamman joko ruhjeesta tai iskeemisestä vammasta (vamman, joka johtuu puutteellisesta verenkierrosta). Tapoja määrittää, onko virtsajohdin on menettänyt verenkiertoa on huomata seinän värimuutoksia, ilman täyttöä kapillaareja, tai luotettavin, tekemällä viilto virtsajohdin ja tarkastamalla virtsajohdin reuna verenvuotoa. Virtsajohdin, joka näkyvästi voi supistua, valitettavasti, ei ole selvä osoitus normaalista virtsajohdin toiminta tai riittävä verenkierto. Jotkut ovat kannattaneet laskimonsisäisen fluoreseiinin ja puun lampun käyttöä sen arvioimiseksi, onko virtsajohdin riittävä verenkierto (15)

postoperatiiviset

laskimonsisäisen urografian (väriaine-ja röntgentutkimus munuaisista ja virtsajohdinjohtimesta) löydökset , jotka viittaavat virtsajohdinvaurioon, ovat viivästynyt visualisointi tai kyvyttömyys visualisoida mukana oleva munuainen, hydronefroosi (molempien munuaisten pullistuma, koska virtsa ei pääse valumaan niistä) tai koko virtsajohdin epätäydellinen visualisointi. Retrogradinen urografia on tyypillisesti herkin radiologinen menetelmä virtsajohdin eheyden arvioimiseksi ja sen määrittämiseksi, onko se vaurioitunut. Ultraääni tai CT voi tunnistaa hematooma (hyytynyt veri), kysta, joka sisältää virtsaa tai hydronefroosi, kaikki viittaa virtsajohdin vammoja.

merkit ja oireet

puuttuvaan virtsajohtimen vammaan liittyvät löydökset ovat yleensä epäspesifisiä. Virtsavuotoon viittaavia ovat pitkäaikainen kulhon tukkeuma, jatkuva kipu vatsassa tai kylkiluiden ja lonkan välisellä puolella, tuntuva vatsan massa, veren ureatypen nousu, kuume/kehon laajuinen vaste vakavalle infektiolle, valkosolujen lisääntyminen tai pitkittynyt ja jatkuva valuminen emättimestä tai operatiivisista viemäreistä/viemäreistä. Usein, virtsajohdin vahinkoa ei ole löydetty, kunnes ilmeinen fisteli (epänormaali kulku) tapahtuu.

Vammatyypit

yleisiä leikkauksen aiheuttamia lantion virtsajohdin vammoja – yleisyysjärjestyksessä alenevassa järjestyksessä – ovat Sidonta, ompeleen aiheuttama kinking, jakautuminen, osittainen repeämä, murskaantuminen ja verenkierron menetys (mikä johtaa kudoksen viivästyneeseen kuolemaan ja virtsajohdin ahtautumiseen). (17).

hoito

virtsajohdin korjausmenetelmä määräytyy monien tekijöiden mukaan, mukaan lukien virtsajohdin vamman sijainti ja pituus, diagnoosin ajankohta (leikkauksen aikana, leikkauksen alussa tai viivästyneenä), vamman tyyppi ja siihen liittyvien lääketieteellisten tai kirurgisten sairauksien esiintyminen.
on selvää, että optimaalinen aika virtsajohdin vamman korjaamiseen on leikkauksen aikana, kun se alun perin tapahtuu. Kudokset ovat loukkaantumishetkellä tyypillisesti parhaassa kunnossaan, jossa onnistumisen mahdollisuudet ja todennäköisyys ovat suurimmat. Välitön tunnistaminen ja korjaaminen mahdollistavat paremmat tulokset ja vähemmän komplikaatioita kuin viiveellä.
valitettavasti useimmat virtsajohdin vammat gynekologisesta leikkauksesta (yli 80 prosenttia) havaitaan viiveellä. (1) leikkauksen jälkeen havaitut vammat ovat yleensä monimutkaisempia, vaativat monimutkaisempia korjauksia ja useita toimenpiteitä, ja niillä on enemmän komplikaatioita kuin leikkauksen aikana havaituilla ja korjatuilla. (18, 19)

laparoskooppinen vamma

Virtsatievamma laparoskooppisissa gynekologisissa leikkauksissa esiintyy tyypillisesti laser ablatiivisen endometrioosileikkauksen tai laparoskooppisen avusteisen emättimen kohdunpoiston (LAVH) aikana. (20) on myös raportteja virtsajohdin vahinkoa aikana laparoskooppinen tubal ligation, adnexectomy (poistaminen yksi kohdun putket ja munasarja) ja laparoskooppinen uterosacral nivelside ablaatio. Useimmat LAVH virtsajohdin vammoja esiintyy lähellä kardinaali ja uterosacral nivelsiteet ja johtuvat joko lämpö-sähköautery tai terävä dissektio. (20) on myös raportteja virtsajohdin vammoja aiheuttama CO2 laser, endoskooppinen lineaarinen nitoja ja silmukka sidos. (21,22) virtsajohdin vammoja, vaihtelevat pieni osittainen repiä täydellinen virtsajohdin repiminen pois, tyypillisesti esiintyä potilailla, joilla on ollut lantion säteilytys tai ennen laaja lantion leikkaus. Kaiken kaikkiaan komplikaatiot liittyvät usein kirurgiseen kokemukseen. (23)

kuten avoleikkauksessa, ennen leikkausta laskimonsisäisen urografian tai virtsajohdin-stentin sijoittamisella on rajallinen rutiiniarvo virtsajohdin-vamman ehkäisyssä. (24) teknisesti vaikeissa tapauksissa, virtsajohdin katetrit laparoscopy voi parantaa tunnistamista ja tehdä dissektio helpompaa. Valaistut virtsajohdin katetrit ovat myös saatavilla ja voivat auttaa virtsajohdin tunnistaminen. (21,22)

leikkauksen aikana diagnosoidut osittaiset virtsajohtimen repeämät tai lämpövammat voidaan hoitaa tähystämällä virtsajohtimen stentti (neljästä kuuteen viikkoa). Laparoscopic ompelu haavoitettu virtsajohdin myös on suoritettu onnistuneesti. Kun virtsajohdin on leikattu kokonaan, tarvitaan tyypillisesti välitöntä, avointa kirurgista lähestymistapaa. (9) jos kirurgi on erityisen taitava ja vamman sivusto sallii, virtsajohdin voidaan korjata kautta laparoscope. Suurin osa virtsajohdin vammoista diagnosoidaan kuitenkin viiveellä, tyypillisesti useita päiviä leikkauksen jälkeen. (20, 21)

viivästyneet Virtsajohtimen komplikaatiot

kun virtsajohtimen vamma diagnosoidaan ja korjataan alustavassa esityksessä/tutkimuksessa, harvoin on kyse suuresta sairaudesta. Diagnoosin viivästyessä voi kuitenkin esiintyä jopa 50 prosentilla potilaista sairauksia, kuten koko kehon laajuinen vaste vakavaan infektioon, munuaistoiminnan menettäminen ja mahdollinen kuolema. Hinnat kirurginen poisto munuaisten johtuvat viivästynyt diagnoosi, kaiken kaikkiaan, ovat seitsemän kertaa niin yleisiä kuin silloin, kun virtsajohdin vahinko on diagnosoitu nopeasti (leikkauksen aikana). Virtsan vuoto voi myös aiheuttaa paise ja arpia virtsajohdin, johtaa tukkeuma ja muodostumista epänormaaleja kohtia. (25)

Virtsavuoto

aluksi leikattu virtsajohdin ei aiheuta oireita, ennen kuin virtsaa keräävä kysta aiheuttaa vatsan turvotusta, suolitukoksen, tulehduksen, kuumeen tai alaselän, kylki-tai vatsakivun ja/tai merkkejä vatsaonteloa reunustavassa kalvossa. Jatkuva veri virtsassa, valkosolujen lisääntyminen ja / tai virtsan (nesteen) vuotaminen emättimestä ovat muita luotettavia merkkejä vammasta. Virtsan imeytyminen vatsan kalvolla aiheuttaa usein seerumin ureatypen nousun. Tällaisia vammoja on hoidettu menestyksekkäästi erilaisilla menetelmillä, virtsajohdin stentti sijoitus pieniä vammoja avaa kirurgisia korjauksia. Kun potilas on lääketieteellisesti epävakaa, on kehon laajuinen vaste infektioon tai vahinkoa ei havaita yli kaksi tai kolme viikkoa, potilas tyypillisesti vaatii proksimaalisen virtsan kulkeutumisen (eli putken, joka johtaa munuaisesta kehon ulkopuolelle ja, jos teknisesti mahdollista, virtsajohdin stentti sijoitus), sekä valua sijoitus virtsaa sisältävä kysta. Purkautunut virtsa voi myös aiheuttaa fibroosia (kehittäminen sidekudoksen) takana vatsan kalvo tarpeeksi vakava aiheuttaa virtsajohdin tukkeuma, varsinkin jos alue ei ole valutettu kunnolla. Kahden tai kolmen viikon kuluttua leikkauksesta uudelleen tutkiminen on tyypillisesti vaikeaa ja täynnä vaaraa tulehduksen, fibroosin, kiinnikkeiden, veren hyytymisen ja vääristyneen anatomian vuoksi. Lopullinen korjaus suoritetaan viivästyneellä / lavastetulla tavalla. (1,26)

fistelit

fistelit (epänormaalit käytävät – lähinnä virtsajohdin) ovat harvinaisia virtsajohdin korjauksen jälkeen. Ne kehittyvät yleensä, kun virtsajohdin vamma on diagnosoimaton operaation aikana, ja virtsajohdin läpi viivästynyt kudoksen kuolema ja/tai kaventuminen (tukos). Muita tekijöitä, jotka edistävät fisteli muodostumista ovat infektio (paise, peritoniitti), tulehdus, roskan ja kasvaimen muodostumista. (27) aiempi lantion säteilytys (eli kohdunkaulan syöpä) on toinen riippumaton riskitekijä, joka lisää riskiä fistelin muodostumiseen kohdunpoiston jälkeen kolme-nelinkertaiseksi ja vaikeuttaa fistelin korjaamista. (10, 13,20) virtsajohdin fistelit eivät yleensä vaadi avointa toimintaa ja sulkeutuvat tyypillisesti spontaanisti asianmukaisella viemäröinnillä ja virtsajohdin stentingillä. (27, 28)

Stricture

Stricture (kapeneminen) kehittyy, kun virtsajohdin, jonka verenkierto on puutteellinen, usein tietyntyyppisen dissektion seurauksena, paranee arpikudoksen avulla. Kylki – tai vatsakipu ja virtsatieinfektio / pyelonefriitti (munuaistulehdus) ovat yleisiä. Virtsajohdin ahtaumat, jotka diagnosoidaan varhain (kuuden ja 12 viikon kuluessa), ovat osa pois munuaisten ja ovat suhteellisen lyhyitä (alle 2 cm) voidaan hoitaa onnistuneesti (noin 50-80 prosenttia tapauksista) ilmapallo laajentuma tai endoskooppinen viilto ja stenting kuusi viikkoa. Endoskooppisten vikojen vuoksi tarvitaan avoin kirurginen korjaus. Kun ahtauma havaitaan myöhään, erityisen tiheä tai pitkä, tai säteilyn aiheuttama, avoin segmentaalinen poisto ja korjaus ovat yleensä tarpeen. (27,29)

virtsarakon vammat

kun virtsarakon vamma havaitaan lantion alueen leikkauksessa, on viisasta tutkia myös siihen liittyvän virtsajohdin-vamman mahdollisuutta. Suora tarkastus kirurgisesti altistuneen virtsajohdin tai virtsajohdin jälkeen indigokarmiinin anto on usein riittävä. Jos potilas on saanut aiemmin lantion säteilytystä, rakon korjaus tulee peittää omentumilla tai vatsakalvolla (kahdentyyppisellä vatsan kalvolla), jos sellainen on saatavilla, mahdollisen fistelin muodostumisen estämiseksi. Virtsarakon loput Foley katetrin käytetään tyypillisesti seitsemän 14 päivää. Putki on yleensä tarpeeton naisen virtsarakon trauma ellei on huomattava määrä verta virtsassa, joka voi estää katetrin. Imuviemäri asetetaan, kunnes salaojitus on minimaalinen. Jos salaojitus on edelleen korkea, salaojitus neste on lähetettävä laboratorioon tutkia pitoisuus yhdisteen kreatiniini. Seerumin kreatiniinitasot viittaavat virtsavuotoon, kun taas seerumia vastaavat tasot viittaavat vatsakalvon-tai imunesteeseen. Jatkuva virtsavuoto tyypillisesti häviää, kun virtsarakon tyhjennys kestää vielä kaksi tai neljä viikkoa. (28)

vatsan kohdunpoisto

gynekologisessa leikkauksessa virtsarakon vaurio ilmenee yleisimmin vatsan kohdunpoiston yhteydessä. Rakko voi loukkaantua neljästä tietystä kohdasta. Jos virtsarakon vamman havaitaan tällä hetkellä, se yleensä voidaan helposti hallita kaksi-tai kolmikerroksinen sulkeminen imukykyinen ommel ja Foley katetrin virtsarakon tyhjennys. Retrogradinen virtsarakon täyttö sinisellä suolaliuoksella taas helpottaa virtsarakon vamman diagnoosia.

emättimen kohdunpoisto

useimmat virtsarakon vammat emättimen kohdunpoiston aikana ovat tietyllä alueella virtsarakon pohjassa. (30) tällaisten virtsarakon vammoja, kystoskopia on usein hyödyllistä tunnistaa sijainti vamman. Jos epäillään mukana virtsajohdin vahinkoa, indigokarmiini on injektoitava suonien läpi ja virtsajohdin aukot havaittu sininen väriaine. Kun virtsajohdin vamma on suljettu pois, virtsarakon vamman voidaan korjata kaksi tai kolme kerrosta. Virtsarakon sulkemisen riittävyyttä (vesitiiviyttä) voidaan testata täyttämällä rakko taaksepäin suolaliuoksella. Foley-katetri jätetään tyypillisesti paikalleen seitsemäksi-14 päiväksi. Kun virtsarakon repeämä on korjattu, emättimen kohdunpoisto voidaan suorittaa ja / tai etummainen kirurginen korjaus emättimen seinämän suorittaa.

Laparoscopy

loukkaantuneena virtsarakko tunkeutuu yleensä Veressin neulalla tai trocarilla (kirurgisella välineellä) ja sen alussa. Trocar vammat ovat tyypillisesti virtsarakon kupoli ja on Tulo-ja poistumishaava. Virtsarakon vammojen välttämiseksi on välttämätöntä, että rakkoa puretaan Foley-katetrilla tapauksen alussa. Virtsarakon sijainti on arvioitava alustavassa tutkimuksessa laparoskoopilla. Kaikki toissijaiset trocars tulisi sijoittaa suoraan visualisointi. Rakko vammoja esiintyy useimmiten keskivartalon ja alavatsan trocar sijoitus. Täysi rakko tai sellainen, jolla on vääristynyt anatomia aiemmasta lantioleikkauksesta, endometrioosista tai kiinnikkeistä, on todennäköisemmin laparoscopically loukkaantunut. (21)

leikkauksen aikana virtsarakon vamman diagnosointiin viittaa Foley-pussin täyttyminen kaasulla tai näkyvästi verinen virtsa Foley-pussissa. Muita vamman merkkejä ovat virtsan/nesteen valuminen sekundaarisesta trocar-alueen viillosta tai nesteen kerääntyminen vatsan/lantion alueelle. Jos rakkovammaa epäillään, rakko tulee täyttää metyleenisinisellä suolaliuoksella. Nesteen/väriaineen ulos pakottaminen viittaa virtsarakon vammaan vatsan kalvon sisällä. Jos nestettä ei ole pakotettu ulos ja virtsarakon vaurioitumista vatsan kalvon ulkopuolella epäillään, kystogrammi (virtsarakon röntgenkuvaus varjoaineen injektion jälkeen) on tehtävä. Vatsakalvon ulkopuoliset vammat hoidetaan konservatiivisesti pitkittyneen Foley-salaojituksen avulla. Viivästynyt diagnoosi virtsarakon vamman myös tehdään cystography. Ärsytys vatsan kalvo, joka jatkuu enemmän 12 tuntia laparoscopy myös pitäisi herättää epäilyksiä diagnosoimaton virtsarakon vamman. (9,21,24)

Veress neulavammat ja muut pienet rakon vammat voidaan hoitaa konservatiivisesti katetrin tyhjennyksellä seitsemän-14 päivän ajan, minkä jälkeen tehdään kystografia. Suuret virtsarakon vammat, kuten 5 tai 10 mm trocar tai kirurginen dissection, vaativat usein ompelu vammoja kiinni (joko laparoscopically tai avoin korjaus) ja pitkäaikainen katetrin salaojitus. Virtsarakon vamman tunnistaa laser-tai sähköautery olisi arvioitava tarkasti ja tyypillisesti hoidetaan katetrin salaojitus viisi-10 päivää. Terävä dissektio, sähköautery ja laser virtsarakon vammoja on raportoitu myös laparoskooppisen avusteinen emättimen kohdunpoisto, adnexectomy (poisto yksi kohdun putket ja munasarja), diagnostinen laparoskopia ja endometrioosi leikkaus. (9,21)

viivästynyt virtsarakon vamma/diagnoosi

kystografian avulla, jossa on viemäröinnin jälkeinen röntgen, kirurgi voi arvioida vamman vatsan kalvon sisä-ja/tai ulkopuolella. Vammat sisällä vatsan kalvo vaativat kirurgista sulkemista ja salaojitus, kun taas vammoja ulkopuolella vatsan kalvo voidaan onnistuneesti hoitaa pitkittyneen Foley katetrin salaojitus. Vähentynyt virtsaneritys, puuttuva tai puutteellinen virtsaneritys, ylimääräinen virtsa, kohonnut veren ureatyppi, veren esiintyminen virtsassa, mustelmat ja vatsan turvotus viittaavat siihen, että virtsarakon vamma on jäänyt huomaamatta.

diagnosoimattomat rakon vammat, jotka tapahtuvat leikkauksen aikana, tulevat tyypillisesti näkyviin päivistä viikkoihin leikkauksen jälkeen. Potilailla, joilla on aiemmin lantion säteilytys, fistelejä voi esiintyä kuukausia tai jopa vuosia kohdunpoiston jälkeen. Tyypillisiä viivästyneitä virtsarakon komplikaatioita ovat erilaiset fistelit. Lisätietoja virtsarakon fistelit, katso kaksi viittatut paperit alla Saidi et al. (21) ja Mandal et al. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenic virtsajohdin vammat: 20 vuoden kokemus hoitoon 165 vammoja. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Virtsajohdin vammoja leikkauksen aikana. Tarkistettu 87 tapausta. 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan a, BukovskyI, Caspi E. iatrogeeniset virtsajohdin vammat gynekologisissa ja synnytysleikkauksissa. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Iatrogeeninen virtsajohdin vamma. Jurol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogeeninen virtsajohdin vamma. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner a, Miller MC III, Murphy E. Radical hysterectomy: Kriittinen tarkastelu 22 vuoden kokemus. Amer J Obstet Gynecol . 134:889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. molemminpuolinen vaikea kohdun prolapsista johtuva hydroureteronefroosi. BRJ Urol 57 (3): 360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Virtsateiden vahinko keisarileikkauksen aikana. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.
9. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Virtsajohdin vammoja laparoscopy: oivalluksia diagnoosi, hallinta, ja ehkäisy. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
10. Symmonds RE. Virtsajohdin vammat liittyvät gynecologic leikkaus: ehkäisy ja hallinta. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Virtsan fistelien hoito. In: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (toim.). Komplikaatioita urologisessa kirurgiassa. 3.toim. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 186-205.
12. Williams TJ. Urologiset Vammat. In: Wynn RM (toim.). Synnytys ja gynekologia vuosittain. New York: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Urologiset komplikaatiot radikaali Wertheim hysterectomy: Esiintyvyys, etiologia, hallinta ja ennaltaehkäisy. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Urologiset komplikaatiot radikaali kohdunpoisto karsinooma kohdunkaula. Etelä-Afrikka J 58: 11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Virtsajohdin ja munuaisaltaan vammat ulkoisesta traumasta: diagnoosi ja hallinta. J Trauma 29: 370, 1989.
16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Virtsajohdin valamiehistössä tylpän ja läpitunkevan vamman takia. Urologia 40: 216, 1992
17. Higgins CC. Virtsajohdin vammat leikkauksen aikana: katsaus 87 tapaukseen. 199: 118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Operatiivisen virtsajohdin vamman hoito. Urologia 12:290, 1978.
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogenic virtsajohdin vamma: vaihtoehtoja hallintaan. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Virtsajohtimen komplikaatiot ja operatiivinen gynekologinen laparoskopia. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Vakavien virtsakomplikaatioiden diagnosointi ja hoito suuren operatiivisen laparoskopian jälkeen. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. Woodland MB . Virtsajohdin vahinkoa aikana laparoskooppinen-avusteinen emättimen kohdunpoisto endoskooppinen lineaarinen nitoja. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. See WA, Cooper CS, Fisher RJ. Laparoskooppisten komplikaatioiden ennustajat muodollisen koulutuksen jälkeen laparoskooppisessa leikkauksessa. JAMA 270: 2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Virtsajohdin vaurioituminen gynekologisten kirurgisten toimenpiteiden aikana. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. traumaattiset virtsajohtimen vammat, joiden tunnistaminen viivästyy. Urologia 19: 115, 1977.
26. Guerriero WG. Vammat virtsajohdin: Osa 1, mekanismit, ennaltaehkäisy ja diagnoosi. AUA Update 2 (22): 1-7, 1983.
27. Mandal AK, Sharma SK , Vaidyanathan S, Doswani ak . Ureterovaginal fisteli: Yhteenveto 18 vuoden kokemuksesta. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Lantion leikkauksen urologiset komplikaatiot. Teoksessa: Jewett MAS (toim.). Urologiset komplikaatiot lantion leikkaus ja sädehoito . Isis Medical Media, Oxford; 1995: 1-22.
29. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluation and treatment of iatrogenic ureteral injuries during obstetric and gynecologic operations for nonmalignant conditions. 178: 144, 1994.