Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

Johdanto

posterolateral corner (PLC) polvivammat johtuvat yleensä polven anteromediaaliseen puoleen kohdistuvasta voimasta, kun jalka on tiukasti maassa1. Potilaat valittavat usein kipua yli posterolateral osa polven, ja epävakautta normaali kävely, kiertämällä, ja cutting2.

näitä vammoja on tunnetusti vaikea diagnosoida, hoitaa ja ymmärtää polven posteriorisen sivusuuntaisen kulman (PLC) monimutkaisen anatomian vuoksi. PLC-vammat käsittävät noin 16% ligamentaalisista polvivammoista3. Lähes 75% PLC vammoja tunnistetaan samanaikaisesti vahinkoa joko anterior (ACL) tai posterior cruciate nivelside (PCL)4. Posterior cruciate nivelside on yleisemmin vaurioitunut kuin ACL PLC vammoja, koska PCL ja popliteus jänne ovat anatomisesti yhdensuuntaisia, ja siten voimia, jotka aiheuttavat PCL vahinkoa voi myös johtaa PLC vammoja2. PLC vammat ovat tärkeitä diagnosoida, koska jäi diagnoosi on yhteinen syy cruciate nivelside jälleenrakennus epäonnistuminen 1. Lisäksi akuuttivaiheessa korjattavien PLC-vammojen operatiiviset tulokset ovat parempia kuin kroonisessa rekonstruktiossa5, 6.

anatomia

polven posterolateraalisen kulman muodostavat anatomiset komponentit toimivat sekä dynaamisena että staattisena stabiiliutena posterolateraaliselle kulmalle—ehkäisevät hyperjännitystä, sääriluun ulkoista kiertymistä ja varuskulmaa7.

dynaamiset stabilisaattorit

Posterolateraalisen polven dynaamista stabiilisuutta tarjoavat rakenteet ovat iliotibiaalinen nauha, hauis femoris-lihaksen pitkät ja lyhyet päät sekä gastrocnemius-lihaksen lateraalinen Pää.

Kuva 1: IT-nauha, lyhyt ja pitkä hauis Femoriksen ja gastrocnemiuksen anatomian Päätäältä mukautettu kuva

iliotibiaalinen nauha on lähtöisin suoliluun harjanteen ulkohuulen anterolateraalisesta suoliluun tuberkkeliosasta ja työntyy distaalisesti gerdyn tuberkkelin kohdalta proksimaaliseen sääriluun lateraaliin. Se koostuu neljästä kerroksesta: pinnallinen, keskimmäinen, syvä ja kapsulo-osseus 8. Huomioitavaa on, että pinnallisen kerroksen etummainen laajeneminen muodostaa iliopatellar-kaistan, joka edistää kunnollista patellofemoraaliseurantaa8.

hauislihaksen pitkä pää muodostaa kudoksen takaosan, joka peittää polvilumpion sivuseinämän8. Siinä on 6 kiinnitystä polvessa – 2 tendinous (suora käsivarsi ja anterior arm) ja neljä fascial. Kaksi tendinous käsivarret ovat yleisesti avulsed niiden fibular liitetiedostoja PLC injuries8. Suora tendinous varsi sisältää suurimman osan yhteinen hauis jänne lisäys pitkälle posterolateral reuna fibular head8. Anterior tendinous arm ylittää sivusuunnassa yli fibular collateral nivelside (FCL), muodostaen sivuseinän hauis bursa-tärkeä kirurginen maamerkintä8.

hauiksen femoriksen lyhyt pää lähtee juuri mediaalisesti reisiluun distaalisen linea-asperasta ja kiinnittyy yhteisen hauislihaksen jänteen etummaiseen mediaaliseen reunaan. Siinä on yhteensä kuusi kiinnitystä polveen8.

lateraalinen gastrocnemius-jänne on lähtöisin gastrocnemius-lihasvatsan lateraalireunalta ja kiinnittyy fabella-kapseliin, posterior-kapseliin ja reisiluun distaaliseen reisiluun suprakondylaarisessa prosessissa keskimäärin 13,8 mm: n takapuolella FCL-insertioon8, 9. Se on harvoin vaurioitunut PLC-vammoissa8.

staattiset vakauttajat

useat nivelsiteet antavat staattisen vakauden posterolateraaliselle polvelle—tärkeimpänä (lateraalinen) fibular collateral ligament, popliteus jänne, ja popliteofibular ligament. Toissijaisia staattisia stabilointiaineita ovat sivuside kapselin nivelside, sepelvaltimon nivelside ja fabellofibulaarinen nivelside.

kuva 2: Deep Ligament Anatomykuva haettu tästä10

fibular collateral ligament (FCL) on lähtöisin reisiluusta, joka on 1,4 mm proksimaalinen ja 3,1 mm posteriorinen sivusuuntaan nähden, ja kiinnittyy hieman etummaisena fibulaaripään sivusuuntaan 11. FCL sijaitsee syvällä pinnallisessa IT-kaistassa ja pitkässä hauis femoriksen päässä. FCL on ensisijainen staattinen stabilointiaine varus-aukkoon polvessa 8. Biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että polven varusaukko ei kasva tilastollisesti merkitsevästi ennen kuin FCL on leikattu—vaikka kaikki muut nivelsiteet olisivat8.

popliteus-lihaskompleksi on myös olennainen osa posterolateraalisen polven staattista vakautta. Se saa alkunsa reisiluussa popliteaalisessa sulcuksessa 18.Keskimäärin 5 mm etummaisena FCL-kiinnityspisteestä ja edelleen distaalisesti kiinnittyneenä keskimmäisen posteromedialeunaan sääriluun distaaliseen posterioriseen kohtaan, jossa lisäyksen peittää puolimembranosus-lihaskompleksi8,11. Sen tehtävänä on kiertää reisiluun sääriluuta sisäisesti ja avata polvi koukistuksen aloittamisen aikana. Se antaa pois useita rakenteita koko sen aikana, jotka auttavat posterolateral polven vakautta tiivistettynä alla:

• kolme popliteomeniskaalista fasciclea (anteroinferior, posterosuperior ja posteroinferior), jotka muodostavat vanteen kaltaisen kiinnityksen, joka näkyy tähän8. Nämä vakauttavat sivusuuntaista nivelkierukkaa ja estävät siten sivusuuntaisen nivelkierukan mediaalisen kiinnijäämisen varusvoimilla polveen8.
• popliteofibulaarinen nivelside, joka on peräisin popliteaalisesta lihaksensisäisestä liitoksesta, joka on distaalinen ja kiinnittyy fibulaarisen styloidin mediaaliseen aspektiin8.

kuva 3: Popliteus-jänne, Popliteofibulaarinen nivelside ja FCL: n anatomiakuva haettu tästä10

toissijaiset staattiset stabilisaattorit on lueteltu alla: keskimmäinen kolmas lateraalinen kapseliside on polvinivelen lateraalikapselin paksuneminen, joka vastaa polvinivelen mediaalisen puolen syvää MCL: ää8. Fabellofibular nivelside edistää staattista ja dynaamista vakautta posterolateral polven laajennus ja on distaalinen reuna kapselin käsivarren lyhyen pään hauis femoris8. Lopuksi, sepelvaltimon nivelside on meniscobial osa posterior yhteinen kapseli, joka kiinnittää takimmaisen sarvi lateral meniscus tibia8. Se antaa vastustuskykyä hyperextension ja posterolateral kierto polveen8.

historia

historiallisesti PLC-vammojen pääsyyksi on raportoitu polven anteromediaaliseen puoleen kohdistuva traumaattinen voima, kun jalka on istutettu maahan, mikä johtaa varus-ja hyperextension vammaan2,12. Kuitenkin yhdessä Lapraden vuonna 1997 tekemässä tutkimuksessa, johon osallistui 71 potilasta– PLC-vammoja raportoitiin kiertymisvammana (30%), kontaktittomana hyperextensiona (21%), kontaktissa olevana hyperextensiona (15%), taipuneeseen polveen kohdistuneena anteriorisena iskuna (10%) ja taipuneeseen polveen kohdistuneena valgus-iskuna (7%)13. Näin ollen ei ole mitään erityistä mekanismia vamman, joka suoraan aiheuttaa PLC vahinkoa, ja perusteellinen kliininen tentti on suoritettava lääkärin sulkea pois PLC vamman tapauksessa polvivamman.

potilaat, joilla on yksittäisiä tai yhdistettyjä PLC-vammoja, voivat valittaa kipua polven posterolateraaliosassa, varus-epävakautta, johon liittyy normaalia kävelyä, vääntymistä, leikkaamista, kääntymistä ja kääntymistä portaita noustessa, ja johon voi liittyä tai ei saa liittyä turvotusta 13. LaPrade kertoo kokemuksestaan, että potilaat, joilla on yksittäisiä PLC-vammoja, eivät valita epävakaudesta, joka menee alas portaita tai mäkiä, vaan potilaat, joilla on samanaikaisesti PCL-kyyneleet do13.

edelleen, potilaat voivat valittaa tunnottomuutta, parestesia n ja lihasheikkous (jalka pudota) johtuu vaurioita yhteisen peroneal hermo PLC injury2.Yhteinen peroneaalihermo kulkee distaalisesti vain syvälle iliotibiaaliseen ja hauis femorikseen. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että neurologisia oireita esiintyy 13%: lla potilaista, joilla on PLC-vammoja ja jotka viittaavat vakavaan vammaan13.

fyysinen tentti

kuten edellä todettiin, monet mekanismit voivat johtaa PLC—vammaan, ja perusteellinen fyysinen tentti on välttämätöntä PLC-vamman poissulkemiseksi-koska historia ei riitä. Sen lisäksi, että tutkitaan polvi, tunnustellaan polvi, viedään polvi AROM-ja PROM-läpi ja tehdään neurovaskulaarinen tutkimus — erikoiskokeita käytetään PLC-vammojen diagnosointiin. Näitä ovat ulkoinen kierto rekurvatum testi, varus stressitesti 30 astetta, valintatesti 30 ja 90 astetta, posterolateral laatikko testi, Käänteinen pivot shift, ja kävelytesti.

ulkoisen kiertoliikkeen rekurvatum-testissä potilas makaa selällään ja jalka on varpaan varassa. Testi on positiivinen, kun alaraajat putoavat ulkoiseen kiertoon ja polvi rekurvatum ja varus. Lapraden mukaan positiivinen testi osoittaa yhdistetyn PLC-ja cruciate-vamman (ACL) 14.

varus-rasitustestissä potilas on selällään ja polvi taipuu 30 asteeseen. Sitten tarkastaja tuo nilkasta varusvoiman, jonka toisella kädellä he tarkkailevat sivusuuntaista nivelviivaa lisääntyvän avautumisen vuoksi. Varus leväperäisyys 30 asteessa viittaa yksittäiseen LCL-vammaan14. Jos olisi varus laxity 0 astetta fleksion, on todennäköisesti LCL ja cruciate injury14.

valintatestissä potilas on selällään ja polvi taipuu 30 tai 90 asteeseen. Tämän jälkeen lääkäri pyörittää nilkkaa ulkoisesti luoden ulkoisen pyörimisvoiman polveen. Vahingoittuneen polven säärituberkuliinin suhteellinen ulkoinen kierto arvioidaan laadullisesti verrattuna sairaaseen polveen. >10 asteen ulkoisen pyörimisen 30 asteen polven koukistuksessa oletetaan johtuvan yksittäisestä PLC-vammasta14. Jos on >10 astetta ulkoista kiertoa sekä 30 että 90 asteessa, on todennäköisesti PLC ja cruciate injury14. Jotkut ovat arvostelleet tätä testiä liian subjektiiviseksi ja vaikeatulkittavaksi 14.

posterolateraalisessa vetolaatikkotestissä potilas on selällään ja lonkkaa koukistetaan 45 asteeseen, polvea koukistetaan 90 asteeseen ja jalkaa käännetään ulkoisesti 15 astetta14. Tämän jälkeen polveen kohdistetaan posterolateraalinen voima, ja sääriluun posterolateraalisen pyörähdyksen määrä reisiluussa mitataan laadullisesti verrattuna vahingoittumattomaan polveen14.Etu-ja takalaatikkotestit on myös tehtävä samanaikaisten ACL-ja PCL-vammojen poissulkemiseksi.

käänteisessä pivot shift-testissä potilas on selällään ja lonkka taipuu 70 asteeseen, polvi taipuu 70-90 asteeseen ja jalka ulospäin kiertyy14. Tämä johtaa sääriluun posterolateraaliseen subluksaatioon reisiluussa. Polvi on sitten hitaasti pidentää ja on havaittu vähentää sääriluun kanssa tunnustelevaa clunk14.

lopuksi on tehtävä myös kävelytutkimus. PLC-vammasta kärsivät potilaat osoittavat usein varus-polven työntövoiman jalkaterän iskuhetkellä kävelysyklissä2,14.

edellä esitettyjen fyysisten tarkastustekniikoiden perusteella vammat luokitellaan lieviksi, kohtalaisiksi tai vaikeiksi nyrjähdyksiksi modifioitujen Hughston-kriteerien perusteella, jotka on tiivistetty alla olevaan taulukkoon:

Kuva 4: modifioitu Hughston-luokitus

kuvantaminen

polven normaalit AP-ja sivusuuntaiset röntgenkuvat tulee ottaa epäillyn vahingonteon yhteydessä 14. Plain röntgenkuvat voivat näyttää Segond murtuma—joka on avulsion meniscotibial osa puolivälissä kolmannen lateral capsular nivelside ja anterior käsivarren lyhyen pään hauis femoris pois proksimaalinen lateral tibia15, tai kaaren murtuma-joka on avulsion ja fibular styloid16.

kahdenkeskisistä varusstressikuvauksista on myös apua PLC-vamman arvioinnissa. Tämän näkemyksen luomiseksi-potilas on selällään, ja polven alle asetetaan kulmikas vaahtolohko, jotta saadaan normaali 20 asteen polven koukistus. Sitten kliinikko käyttää suurinta varus-voimaa asettamalla toisen käden reisiluun keskilinjan kondyleen ja toisen käden jalan sivusuuntaan, ja otetaan kuva. Tämä toistetaan vahingoittumattomalla jalalla, ja lasketaan sivulta toiselle ero (SSD) lateral osasto gapping. Huomaa, että on välttämätöntä, että lääkäri tarjoaa yhtä suuri varus voima kunkin jalka saada tarkka tulos. Aiemmassa kalmistotutkimuksessa todettiin, että puolelta toiselle ero > 2.7 mm on merkki yksittäisestä, grade III PLC-vammasta, ja SSD > 4 mm on osoitus täydellisestä PLC-vammasta17. Tätä pidettiin kultakantana puolelta toiselle-erolle. Potilailla on kuitenkin saatu uutta näyttöä siitä, että > 2, 2 mm: n SSD-levy on osoitus luokan III FCL repeämästä 18. SSD-arvo lasketaan seuraavasti: mitataan etäisyys sääriluun lateraalitasanteen kaikkein lateraalisimmasta aspektista sääriluun lateraaliseen korkeuteen. Tämän janan keskipisteeseen piirretään suora kohtisuoraan kohti reisiluun kondylea. Kohtisuoran viivan pituus on SSD ja se on kuvattu kuvassa 518.

kuva 5: Varus-stressin röntgenkuvat (A: Ei-loukkaantuneet/B yhdistettynä ACL-ja PLC-Vammaan18)

edelleen potilailla, joilla epäillään kroonista PLC-vammaa (vamma > 3 viikkoa ennen arviointia), pitkä jalka seisoo röntgenkuvat ovat tarpeen arvioida mekaanisen akselin jalka kolminkertainen varus kohdistus (tibiofemoral luinen geometria, erottaminen lateral osasto, ja varus recurvatum)14. Tämän näkemyksen avulla lääkäri voi määrittää mekaanisen akselin ja jos osteotomia tarvitaan tukemaan cruciate jälleenrakennus graft19. Jos tässä näkymässä painolastiviiva kulkee 30%: n sisällä sääriluun keskitasanteesta tai jos kolmoisvaruksen linjaus on olemassa, voidaan harkita suurta sääriluun osteotomiaa 20.

kuva 6: Kolmoisvaruksen Alignment19)

magneettikuvaus (MK) on myös rutiininomainen määräys LCL: n, popliteuksen tai hauisjänteen pehmytkudosvamman arvioimiseksi (Kuva 7-vasen). Sagittalin mukaan reisiluun ja popliteuksen välissä voi olla nestettä, mikä viittaa siihen, että kyseessä on PLC-vamma. Luun mustelmia voi esiintyä akuutissa tilanteessa riippuen vamman mekanismista (Kuva 7-oikea).

Kuva 7: MRI kuvaa PLC-vammaa)täältä mukautettu kuva

hoito

ei-operatiivinen hoito

ei-operatiivinen hoito on merkitty I asteen PLC-vammoihin ja yksittäisiin II asteen vammoihin5. Potilaat, joilla on I-tai II-asteen vammat, paranevat hyvin kolmessa tai neljässä kuukaudessa valtaosan ajasta5.

vamman hoitamiseksi loukkaantunut polvi laitetaan saranoituun polvitukeen, joka on lukittuna jatkeeksi 3 viikoksi 5. Paino laakeri tila määräytyy laajuus leväperäisyys fyysinen tentti. Lieviä nyrjähdyksiä, potilaat voivat antaa paino bear Kanssa toe touch alkuperäisen 3 viikkoa, tai enemmän kohtalainen vammat voivat olla ei-paino laakeri ensimmäisen 6 viikkoa5.

kolmen ensimmäisen viikon aikana, jolloin polvi on liikkumattomana ojennuksessa, tulee suorittaa kvadriceps-harjoituksia ja suorien jalkojen nostoja päivittäin, jotta kvadriceps-lihas ei sammu21. 3 viikon kuluttua fysioterapia aloitetaan keskittymällä liikeradan lisäämiseen ja toiminnallisten aktiviteettien lisäämiseen toleranssina 21. 6 viikkoa vamman jälkeen potilaat voivat aloittaa toiminnallisen kuntoutusohjelman, joka sisältää kuntopyöräilyn, jalkaprässin enintään 70 asteen polven koukistukseen ja toiminnallisen kävelyn21. 3 kuukauden kuluttua potilaat voivat lisätä aktiivisuutta, koska he pystyvät sietämään 20.

Huom.potilailla, joilla on yhdistetty PLC—ja cruciate-vamma, ligamentous cruciate-vamma on korjattava tai rekonstruoitava, ja grade I-tai grade II PLC-vammaa voidaan sitten hoitaa konservatiivisesti kuten edellä 5. Tässä populaatiossa varusstressiröntgenkuvat on tarkoitettu arvioimaan PLC: n epävakauden astetta. Jos enemmän leväperäisyyttä havaitaan odotettua, PLC—vamman kirurgista korjausta tai jälleenrakentamista on harkittava PCL: n tai ACL graft5: n epäonnistumisen estämiseksi-kuten aiemmin todettiin, tunnistamattomat PLC-vammat ovat mahdollinen syy cruciate-jälleenrakennusvirheeseen.

operatiivinen hoito

kirurginen toimenpide on tarkoitettu sekä akuuttiin II asteen kouristusvammaan että sekä yksittäiseen että yhdistettyyn III asteen vammaan 5, 21. Kirurginen korjaus tai jälleenrakennus on tehtävä mahdollisimman pian vamman jälkeen (mieluiten 2 viikon kuluessa isakos-ohjeiden mukaisesti – Firenze Italia marraskuu 2002). On todettu, että merkittävä arpikudosta voi kehittyä 3 viikon kuluessa vamman, jolloin tunnistaminen pinnallinen kerros it bändi, hauis femoris monimutkainen, ja yhteinen peroneal hermo vaikea 5. Leikkaus yli 3 viikkoa vamman jälkeen johtaa lisääntyneeseen kirurgiseen aikaan, kiristyssiteeseen ja teknisesti haastavampaan tapaukseen5.

PLC: n korjaus on tarkoitettu yksittäisiin, akuuttiin II asteen PLC: n avulsion vammoihin. Tekniikassa FCL, popliteus-jänne tai hauislihaksen lyhyt tai pitkä pää kiinnitetään anatomisesti uudelleen sen anatomiseen kiinnityskohtaan. Nykyään korjaamista pidetään kuitenkin yleisesti riittämättömänä hoitona, sillä eräässä tutkimuksessa korjausten epäonnistumisprosentiksi todettiin 37% 22.

PLC-rekonstruktio, jonka tavoitteena on rekonstruoida FCL ja popliteus-jänne jännesiirrännäisellä (semitendinosus-jänne), on tarkoitettu luokan III vammoihin ja avulsion vammoihin. Mammutin ortopedinen instituutti suosii muunneltua lapraden anatomista rekonstruktiota kahdella siirteellä. Ensimmäinen siirteen rekonstruoi LCL ja popliteofibular nivelside-kiinnittämällä siirteen reisiluun LCL kiinnityskohdassa ja fibulaarinen Pää. Toinen siirteen rekonstruoi polvilumpiojänteen reisiluun anatomisen polvilumpiojänteen kohdalta ja yhdistää siirteen fibulaariseen päähän.

Jos cruciate vamma on läsnä grade III PLC vamma, PLC rekonstruktio olisi suoritettava samanaikaisesti cruciate jälleenrakentamiseen, tai ennen cruciate jälleenrakentamiseen vaiheittainen lähestymistapa riippuen kirurgien preference21. Lisäksi joillakin potilailla, joilla on kolminkertainen varus linjaus, valgus korkea sääriluun osteotomia voidaan suorittaa, koska luinen malalignment voi vaarantaa ACL tai PCL rekonstruktio graft19, 20.

postoperatiivinen toipuminen

leikkaus on kuudesta yhdeksään kuukautta kestävän toipumisprosessin alku. Välittömästi leikkauksen jälkeen, potilaat sijoitetaan saranoitu polvituki, ja sijoitetaan ei-painoarvo tila 6 viikkoa21. Leikkauksen jälkeisen viikon 1 ja 2 aikana potilasta neuvotaan suorittamaan Suora jalka nousee ja quadriceps aktivointisarjat 4-5 kertaa päivässä polven immobilisaattorisuojassa, jotta quadriceps ei sammu21. Tämän ajanjakson aikana potilaiden tulisi myös aloittaa hellävaraisten liikeharjoitusten suorittaminen lukituslaitteen ulkopuolella tavoitteena saada 90 astetta polven koukistumista leikkauksen jälkeisen viikon 2 loppuun mennessä (tämä on kirurgista riippuvainen)21. Alkaen post-operatiivinen viikko 3, potilaita kehotetaan lisäämään toistoa quadriceps harjoituksia ja suora jalka nousee, työskennellä saada koko polven laajennus useita kertoja päivässä,ja myös yrittää lisätä polven liikerata ohi 90 astetta flexion21. Leikkauksen jälkeisen viikon 7 jälkeen potilaat voivat aloittaa painonlasku-ja suljetun ketjun vahvistusharjoitukset21. Useimmat potilaat voivat palata toimintaan ja urheiluun kuuden tai yhdeksän kuukauden kuluessa.

lainatut teokset