Introduction

La façon dont les fournisseurs sont payés est l’un des aspects souvent discutés et souvent réformés du système de santé américain. Les médecins sont-ils trop payés? La façon dont ils sont payés les incite-t-elle à effectuer des services inutiles ou à ne pas accorder suffisamment d’attention à leurs patients? Pourquoi ne pouvons-nous pas leur payer des salaires comme la plupart d’entre nous? Pourquoi le remboursement du fournisseur doit-il être si compliqué?

Dans un monde idéal, les fournisseurs de soins de santé prendraient toujours les décisions de soins les plus rentables pour leurs patients. Cependant, mis à part les discussions sur le paiement par le fournisseur, il n’y a pas toujours de décisions claires dans les soins de santé. Par exemple, si un patient arrive dans le cabinet d’un médecin avec des symptômes vagues, il existe un certain nombre de mesures qu’un médecin pourrait recommander, allant d’une approche « attendre et voir” à une approche « exécuter tous les tests que nous avons”. La bonne décision pour chaque patient doit être prise au moyen d’une discussion ouverte et honnête avec son médecin, couvrant ses options, les antécédents médicaux du patient et tous les compromis coûts / avantages. L’objectif d’une structure efficace de remboursement des prestataires serait, tout simplement, de ne pas faire obstacle à ce qu’un médecin et un patient prennent la « bonne” décision de santé pour eux dans une situation donnée.

Cet article vise à discuter de diverses méthodologies de remboursement, à la fois des approches traditionnelles et des approches émergentes, afin de mettre en évidence certaines des complexités du système de santé qui doivent être prises en compte dans le cadre d’un environnement de réforme.

Modèles de remboursement traditionnels

Traditionnellement, il existe trois principales formes de remboursement sur le marché des soins de santé: les Frais de service (FFS), la Capitation et les Paiements Groupés / Paiements basés sur des épisodes. La structure de ces approches de remboursement, ainsi que les conséquences imprévues potentielles, sont décrites ci-dessous.

Frais de service (FFS)
Dans le cadre du remboursement des FFS, les revenus d’un médecin sont basés uniquement sur les procédures qu’il effectue. Chaque « service » individuel qu’un patient reçoit aurait un code correspondant avec un prix joint. Par exemple, une consultation de bureau de 15 minutes, un vaccin contre le tétanos, une analyse d’urine, un panel métabolique de base, tous ont des codes et des prix distincts qui leur sont attachés.

De plus, ce qu’un fournisseur de soins de santé reçoit pour un service particulier varie en fonction de l’assurance du patient recevant les soins. Lorsque vous traitez avec Medicare ou Medicaid, les prix par code sont décidés par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS). L’assurance commerciale (ou privée) fixe souvent ses prix par code en pourcentage du prix de l’assurance-maladie. Les prix de Medicaid sont les plus bas, puis Medicare, puis Commercial. Ainsi, un médecin pourrait être payé trois fois plus cher pour fournir exactement les mêmes soins à un patient assuré en privé que pour un patient couvert par Medicaid.

Les approches de remboursement des FFS sont appelées « remboursement basé sur le volume », car le principal moyen pour un fournisseur d’augmenter ses revenus est d’augmenter le nombre de services qu’il effectue. Pour être remboursé, un prestataire doit démontrer que les procédures fournies sont justifiables aux diagnostics présents. Il y a un désalignement potentiel des incitations ici, où les médecins peuvent à juste titre faire plus (et donc gagner plus de revenus) même lorsque les services supplémentaires peuvent ne pas être nécessaires ou appropriés pour le patient.

Capitation
La capitation dans sa forme la plus simple est un paiement qu’un fournisseur reçoit pour couvrir tous les services pour une population spécifiée sur une période de temps. Par exemple, un cabinet médical compte 100 patients et ils sont payés 25 $ par mois pour chaque patient afin de couvrir tous les coûts associés à ces patients pour le mois. Le montant du paiement n’a aucun lien direct avec le montant des services fournis – un patient peut encourir 0 services en services et un autre peut encourir 5 000 $, mais le fournisseur recevra tout de même 25 $.

Il existe de nombreuses formes de capitation. Certains paiements de capitation ne couvrent que les honoraires professionnels (c.-à-d. les frais d’aller chez un médecin de soins primaires ou un spécialiste), tandis que d’autres couvrent tous les frais encourus par les patients (frais d’hospitalisation, de consultation externe et de pharmacie).

De plus, de nombreux ajustements peuvent être apportés au paiement de capitation pour essayer de rendre l’indemnisation plus « équitable”. Par exemple, il ne serait pas approprié qu’un médecin qui soigne principalement les patients de l’Assurance-maladie (qui sont en moyenne plus âgés et plus malades) reçoive les mêmes 25 $ par patient qu’un médecin qui soigne principalement les jeunes adultes. Cette situation inciterait les médecins à ne prendre en charge que des patients plus jeunes et en meilleure santé.

Des ajustements au paiement de capitation peuvent être effectués en fonction de nombreux facteurs, notamment les données démographiques des patients (âge / sexe), le lieu de résidence des patients (les coûts des services peuvent varier selon le code postal) et l’état de santé du patient (maladies chroniques). L’ajustement efficace et complet des paiements de capitation en fonction de l’état de santé variable est toutefois un défi. En règle générale, l’indemnisation des patients les plus malades n’est jamais suffisante pour couvrir la totalité de leurs coûts.

Différentes des structures de remboursement basées sur le volume, les approches de remboursement par capitation (ou fixe) permettent aux prestataires d’augmenter leurs revenus grâce à un nombre accru de patients. Si un médecin est payé XX par patient, peu importe les services qu’il rend, son incitation est d’amener le plus de patients possible dans sa pratique, ce qui peut souvent porter atteinte à la qualité des soins et à la quantité de temps passé avec chaque patient.

Les médecins salariés sont également une forme de rémunération fixe. Les médecins étant rémunérés, il n’y a ni incitation à effectuer autant de services que possible ni à recevoir autant de patients que possible, mais il y a toujours une déconnexion entre le paiement reçu (salaire fixe) et les services fournis. À l’instar de l’exemple mentionné ci-dessus pour la capitation, les prestataires qui desservent des populations plus âgées ou plus malades recevront la même rémunération pour effectuer plus de travail. De plus, comment les salaires devraient-ils être ajustés d’une année à l’autre si le nombre de patients desservis ou de services rendus change considérablement?

Paiements groupés / Paiements basés sur des épisodes
Les paiements groupés, également appelés paiements basés sur des épisodes, sont le remboursement des fournisseurs de soins de santé sur la base des coûts attendus pour des épisodes de soins définis cliniquement. Ces épisodes couvrent un large éventail de conditions allant des soins de maternité aux remplacements de hanche, en passant par le cancer et les greffes d’organes. Ainsi, par exemple, si le coût prévu pour un remplacement de la hanche simple est de 10 000 $, un fournisseur se verrait rembourser 10 000 $ pour chaque remplacement de la hanche qu’il effectue, même si certaines chirurgies individuelles seront plus nombreuses et d’autres moins.

Les paiements groupés peuvent être considérés comme une combinaison de frais de remboursement des services et de capitation. Les prestataires sont remboursés pour les différentes procédures individuelles requises dans le cadre de l’ensemble de l’épisode de soins, mais uniquement pour ce qui devrait être requis. Si un fournisseur a une situation plus grave que ce qui est considéré dans la tarification de l’épisode, il sera sous-payé pour l’épisode de soins. Ainsi, comme pour la capitation, il est important de prendre en compte différents niveaux de gravité des épisodes dans la tarification. Si la sévérité est effectivement prise en compte dans la tarification, l’approche de paiement groupé favorise des soins efficaces, car les fournisseurs sont en mesure d’augmenter leurs revenus en réduisant leurs coûts.

Les paiements groupés ont gagné en popularité tout au long de la mise en œuvre de l’ACA. Ils ont été utilisés comme stratégie pour réduire les coûts des soins de santé grâce à l’efficacité des soins. L’assurance-maladie et les payeurs commerciaux ont manifesté de l’intérêt pour les paiements groupés afin de réduire les coûts. Cependant, l’utilisation efficace de cette structure de remboursement présente des difficultés. L’élaboration de coûts attendus appropriés par épisode n’est pas un exercice simple, en particulier pour les types de conditions présentant une grande variation de gravité et de coût, comme le cancer. À l’instar de l’ajustement de l’état de santé discuté dans la section capitation, il est extrêmement difficile d’obtenir les différences de coûts appropriées pour diverses sévérités d’un épisode. De plus, tous les patients qui reçoivent des soins ne tombent pas proprement dans un « paquet”. De plus, le remboursement par épisode peut être plus difficile à administrer que les modèles plus simples de FFS et de capitation.

Modèles de remboursement basés sur la valeur

Alors que le système de santé continue d’évoluer par rapport aux approches de paiement plus traditionnelles, les payeurs demandent aux fournisseurs de changer leur façon de faire pour se concentrer davantage sur la valeur, où la valeur peut être considérée comme l’intersection entre le coût et la qualité.

Les modèles de remboursement basé sur la valeur (VBR) visent à encourager les fournisseurs de soins de santé à fournir les meilleurs soins au coût le plus bas. VBR prend les meilleures parties des trois méthodes de remboursement traditionnelles et les combine dans une approche qui récompense financièrement les médecins pour leurs résultats meilleurs que prévu et, dans certains cas, les punit pour ne pas avoir atteint les attentes.

Il existe deux principaux types de VBR. Un modèle unilatéral (Part de gain) récompense les fournisseurs pour leurs bons résultats, et un modèle bilatéral (Part de risque) récompense et punit les fournisseurs en fonction de leurs résultats. Aujourd’hui, la plupart des modèles de VBR sont des arrangements d’actions à gain. Dans la forme la plus simple, un payeur estimerait combien une population de patients devrait coûter comme cible à atteindre pour les fournisseurs. Si le coût moyen par patient est inférieur à l’objectif, le fournisseur peut partager les économies avec le payeur – par exemple, le fournisseur peut obtenir 30% du montant inférieur à l’objectif. Dans une part de risque, il y a l’élément supplémentaire de partage de la perte – par exemple, le fournisseur peut avoir à rembourser 30% du montant supérieur à l’objectif. Parfois, il y a des mesures de qualité qui doivent également être respectées afin de partager les bénéfices.

Maintenant, dans un monde idéal, les médecins gèrent efficacement leurs patients, même bien avant qu’ils ne développent une maladie chronique ou ne se retrouvent à l’hôpital. Les médecins devraient se concentrer sur le bien-être et les soins préventifs en plus de fournir les options de traitement les plus efficaces une fois que leurs patients tombent malades. En réalité, cependant, de nombreux obstacles empêchent les médecins de gérer la santé de leurs patients de manière optimale (manque de motivation, manque de savoir-faire, manque de ressources, manque d’information, etc.). VBR vise à la fois à fournir des incitations pour motiver les fournisseurs et à combiner les ressources du fournisseur et du payeur pour aider à améliorer les aspects des connaissances et des données. En fin de compte, les approches VBR tentent de changer la façon dont les groupes de fournisseurs font des affaires pour à la fois réduire les coûts des soins et améliorer la gestion des soins aux patients. Cependant, tous les groupes de fournisseurs ne peuvent pas administrer et / ou réussir dans le cadre de ces arrangements. Il faut un certain niveau de sophistication technologique et clinique ainsi qu’une ouverture à une nouvelle façon d’aborder les soins aux patients et la collaboration des payeurs.

Conclusion

Les types de remboursement décrits ci–dessus sont définis ici dans leurs formes les plus simples – il existe de nombreuses variantes et combinaisons de chacun qui aboutissent à des approches de remboursement uniques par payeur, par établissement / médecin et parfois par patient. En pensant à cette dynamique du point de vue du fournisseur, si un groupe de médecins offre des services à 100 membres, certains patients pourraient être couverts par Medicaid qui remboursent les FFS, certains dans le cadre d’un contrat de capitation, d’autres qui paient une combinaison de tarifs groupés et de FFS, et d’autres encore qui sont sur une approche VBR plus globale. Le système est compliqué, à la fois à comprendre et à administrer.

Les payeurs se sont concentrés sur la réforme du remboursement des prestataires pour encourager les médecins à faire les choix les plus efficaces pour leurs patients (faible coût / haute qualité). Et bien qu’il soit absolument bénéfique de rechercher des approches de remboursement qui éliminent les incitations financières mal alignées et soutiennent les fournisseurs dans la gestion de la santé de leurs patients, il n’y a pas de solution miracle qui incitera les médecins à faire les « bons” choix tout le temps. En partie parce que, dans le domaine de la santé, il n’y a souvent pas de « bonnes” réponses claires en termes de traitement. Mais aussi parce qu’il y a d’autres éléments de soins de santé optimaux qui doivent être pris en compte parallèlement au remboursement des fournisseurs afin d’améliorer l’état de santé global et les coûts des soins aux États-Unis.