Oui. Le seul moyen connu de réduire le risque de mortinaissance est l’accouchement précoce.

La cholestase intrahépatique de la grossesse (PCI) est associée à un risque accru de mortinatalité, et le seul moyen connu de réduire ce risque est l’accouchement précoce. La justification est triple: 1) l’incidence des mortinaissances dans le PIC est plus élevée que dans la population générale enceinte; 2) Les mortinaissances associées au PIC se regroupent vers la fin du troisième trimestre; et 3) l’accouchement précoce réduit le taux de mortalité périnatale lié au PIC.

L’ICP augmente le risque de mortinatalité

Par rapport aux patients sans ICP, les personnes touchées par l’ICP ont un taux de mortinatalité plus élevé. Le taux de mortinatalité à 37 semaines de gestation et au-delà pour l’ensemble de la population aux États-Unis est d’environ 0,1% à 0,3% (1-3 pour 1000).1,2 Il est inférieur au taux de mortinatalité dans le PIC publié par Henderson et al. Leur étude a rapporté un taux de mortinatalité à terme de 1,2% (4/331) attribué au PIC avec prise en charge future.3 Cela a été calculé après avoir exclu les cas de PIC présentant des comorbidités telles que le diabète, la prééclampsie, le décollement, la restriction de la croissance intra-utérine et les anomalies fœtales congénitales. Puljic et coll. a étudié plus de 1,6 million de grossesses célibataires entre 34 et 40 semaines de gestation et a comparé le taux de mortinatalité chez les femmes avec et sans PCI.4 Ils ont constaté un risque significativement plus élevé de mortinatalité chez les personnes atteintes d’ICP par rapport à la population non affectée. Il a persisté pour les grossesses entre 32 et 40 semaines de gestation. Dans une étude de cohorte prospective évaluant des patients atteints d’ICP avec des concentrations totales d’acides biliaires de 3 40 μmol/L, Geenes et al., après ajustement pour les facteurs confusionnels, a constaté une incidence plus élevée de mortinatalité dans la population avec ICP par rapport aux témoins non affectés.5

Mortinaissances dans le cluster ICP vers la fin du troisième trimestre. Il y a plus de 20 ans, une série de cas frappants de mortinaissances attribuées au PCI décrivait les résultats obstétricaux de 8 femmes ayant 13 grossesses touchées par le PCI. Douze des grossesses ont été gérées dans l’expectative. Huit des grossesses ont entraîné une mortinaissance, et les âges gestationnels au décès étaient: 37, 39, 32, 37 et 37 semaines, avec 3 autres répertoriés comme « à terme. » 6 Williamson et coll. ont rapporté leurs résultats chez 227 femmes avec 352 grossesses totales touchées par le PIC. Parmi ces grossesses, 5,7% (20/352) ont eu un décès intra-utérin lors d’une grossesse unique. L’âge gestationnel médian au moment du décès était de 38 semaines (IQR 2,5), 10 % (2/20) survenant avant 37 semaines de gestation.7 Dans l’étude prospective susmentionnée de Geenes et al., qui avait un 1.5% (10/664) incidence de mortinatalité avec ICP, l’âge gestationnel médian à l’accouchement pour les cas avec ICP et mortinatalité était de 36 semaines ± 2 jours (IQR 35 ± 4 à 38 ± 1 jours). Six des 10 mortinaissances sont survenues avant 37 semaines de gestation. Parmi ces 10 mortinaissances, 2 étaient des mères atteintes de prééclampsie, 2 avaient un diabète gestationnel et 2 avaient des complications non spécifiques. Les auteurs ont précisé qu’aucun fœtus mort-né n’était petit pour l’âge gestationnel. Trois mortinaissances étaient importantes pour l’âge gestationnel; aucune d’entre elles ne provenait de mères atteintes de diabète gestationnel.5 Kawakita et coll. a eu 4 mortinaissances chez 26 patients atteints de PIC et une concentration totale d’acides biliaires de 3 100 μmol / L. Ces mortinaissances sont survenues à 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 et 35 5/7 semaines de gestation. Aucune des mortinaissances n’a été affectée par des anomalies congénitales. La seule mortinaissance à 24 1/7 semaines de gestation avait un caryotype normal et était survenue chez une mère qui avait des transaminases élevées avant la grossesse.8 Alsulyman et coll. a rapporté 2 mortinaissances chez 79 patients atteints d’ICP qui ont été pris en charge dans l’attente. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 38,5 ± 1.9 semaines pour la cohorte, et les 2 mortinaissances sont survenues entre 36 et 37 semaines de gestation. Les deux ont été cultivés de manière appropriée sans anomalies grossières.9

Le cas de l’accouchement précoce

L’accouchement précoce est la seule intervention connue qui réduit le risque de mortinatalité. Cette pratique a été recommandée il y a plus de 40 ans par Reid et coll., l’oms a signalé 5 mortinaissances sur 56 grossesses touchées par le PIC.10 Par la suite, ils ont adopté une pratique consistant à induire le travail à terme qui a entraîné une diminution du taux de mortalité périnatale lié au PIC de leur hôpital de 107 pour 1000 à 35 pour 1000.11 Plusieurs autres études ont rapidement suivi qui ont démontré l’effet d’un accouchement précoce sur la réduction du taux de mortalité périnatale dans le PIC. Rioseco et coll. a examiné 320 grossesses avec ICP à une époque où leur pratique consistait à accoucher à 38 semaines de gestation. Ils ont constaté que cela entraînait des taux de mortalité périnatale similaires entre les populations touchées par le PIC et les populations non touchées. Dans la cohorte de patients atteints d’ICP, il y a eu 4 mortinaissances (1,3%), survenues entre 33 et 38 semaines de gestation. Aucune des mères n’avait de complications obstétricales et les fœtus n’avaient pas d’anomalies de croissance.12 Roncaglia et coll. a étudié 206 grossesses avec ICP survenues à un moment où elles induisaient des patientes avec ICP à 37 semaines de gestation; il n’y avait pas de mortinaissances. Les personnes prises en charge avec un accouchement précoce présentaient un taux de mortalité fœtale significativement plus faible que leur cohorte historique de patients atteints d’ICP qui étaient pris en charge dans l’attente.13 Turunen et coll. a étudié 687 grossesses avec ICP et les a comparées à 1374 témoins non affectés.14 Comme indicateur de l’accouchement précoce, le taux d’induction du travail était plus élevé dans la cohorte avec ICP que chez les témoins. Il n’y avait pas de différence statistique dans l’incidence de mortinatalité entre les 2 groupes. Kenyon et coll. aucune mortinatalité n’a été signalée dans 70 grossesses avec ICP qui ont été gérées avec un protocole offrant un accouchement électif à 37-38 semaines de gestation.15 De ces patients, 76% avaient un travail induit. Rook et coll., dont la pratique clinique consistait à accoucher à environ 37 semaines de gestation, n’a rapporté aucune mortinatalité chez 101 femmes atteintes d’ICP. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 37 ± 1,2 semaine et 87% ont été induits.16

Nous avons évalué 122 patients atteints d’ICP lorsque notre pratique consistait à accoucher à 37 semaines de gestation. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement pour notre cohorte était de 36,7 ± 2,1 semaines. L’accouchement électif a eu lieu dans 86,9% des cas et le travail spontané dans 13,1% des cas. Une mortinaissance a eu lieu à 30 semaines de gestation.17

Lo et coll. méticuleusement calculé l’âge gestationnel optimal pour l’accouchement chez les femmes atteintes d’ICP. Après avoir pris en compte la mortalité et les morbidités néonatales associées à l’accouchement précoce et le risque de mortinatalité avec ICP, ils ont démontré que le moment optimal pour accoucher des patients atteints d’ICP est à 36 semaines de gestation.18

SUIVANT : L’autre côté

Non. L’utilisation courante de la gestion active du PCI n’est pas étayée par les données.

La cholestase intrahépatique de la grossesse (PCI), ou cholestase obstétricale, est un trouble hépatique de la grossesse caractérisé par une élévation des acides biliaires accompagnée d’un prurit intense. La prévalence du PIC aux États-Unis varie de 0,32% dans le Connecticut à 5.5% dans la population principalement latina du sud de la Californie.1,2

Bien que les auteurs d’une série de cas de mortinaissances survenues en 1968 lors de grossesses affectées par le PIC aient attribué les décès fœtaux à des conditions comorbides, ce premier rapport continue d’être cité comme preuve que le PIC est un facteur de risque de mortinaissance à terme inexpliquée.3 Pour diminuer ce risque périnatal suspecté, l’utilisation empirique de la prise en charge active pour obtenir un accouchement entre 36 et 38 semaines de gestation est devenue une pratique acceptée dans le monde entier. Cependant, les rapports approuvant l’utilisation systématique de la prise en charge active de cette affection hépatique ne fournissent aucune preuve valable que le PIC est un facteur de risque de décès fœtal et ne présentent ni ne décrivent le risque à court et à long terme supporté par le printemps tardif de cette intervention obstétricale.

Ici, je passe en revue les preuves erronées selon lesquelles les taux de mortinatalité dans les grossesses affectées par le PIC sont plus élevés que dans les grossesses non affectées par le PIC et présentent également des preuves que les progénitures iatrogéniquement livrées avant 39 semaines de gestation sont soumises à une morbidité accrue pendant les périodes néonatales, pédiatriques et adolescentes par rapport à celles livrées après 39 semaines de gestation.

Depuis 2006, aux États-Unis, le taux de mortalité fœtale est resté relativement constant à 2,87,4 Les efforts pour le réduire se sont concentrés sur l’élimination des causes évitables de mortinatalité.5 Les facteurs maternels modifiables associés à des taux plus élevés de mortalité fœtale comprennent le diabète ou l’hypertension pré-gestationnelle, l’indice de masse corporelle 3 30 et la consommation de tabac ou d’alcool.6 L’accouchement par césarienne peut être un facteur de risque de mortinaissance ultérieure. Bien qu’il ait été rapporté par Gray et al. pour augmenter le taux de mortinatalité pour la grossesse ultérieure de 3,5 / 1000 à 4,5 / 1000, d’autres chercheurs utilisant une grande base de données nationale ont constaté que l’accouchement par césarienne n’était pas associé à un risque accru de mortinatalité.7,8 Les meilleures pratiques actuelles ne favorisent pas systématiquement les accouchements précoces (ET) ou prématurés tardifs (LPT) pour éviter la mortinaissance lors de grossesses touchées par ces affections associées à des taux de mortalité fœtale plus élevés. En revanche, malgré le soutien anecdotique du PIC en tant que risque indépendant de décès fœtal, sans tenir compte des implications néonatales et pédiatriques, la prise en charge active avant la gestation de 38 semaines est une norme de soins acceptée pour les grossesses touchées par le PIC.

Pas d’association causale claire entre le PIC et la mortinaissance

L’association entre le PIC et les mortinaissances a commencé par des rapports de cas observationnels.9,10 Les premiers rapports de résultats périnataux défavorables associés au PIC se concentraient sur une augmentation de la mortalité périnatale due principalement à la suite de la prématurité. Les rapports de cas ultérieurs et les séries de cas non contrôlés ont réduit la préoccupation périnatale à éviter la mortinatalité inexpliquée.11 La prise en charge active avec accouchement par induction du travail ou par césarienne entre 36 et 38 semaines de gestation a été acceptée au niveau international et incluse dans les directives obstétricales.12

L’initiation de cette pratique commence souvent après confirmation de la maturité pulmonaire fœtale.13 Notamment, l’adoption de ces lignes directrices est antérieure aux données montrant que les conséquences de la prématurité ne sont pas limitées ou concentrées uniquement sur le syndrome de détresse respiratoire.14 Les nombreux rapports cités à l’appui de la prise en charge active des grossesses affectées par le PIC sont viciés par l’absence de populations témoins, l’incapacité de s’adapter au taux de mortinatalité de fond ou l’incapacité d’exclure les cas présentant des comorbidités connues pour être associées indépendamment à des taux de mortinatalité plus élevés.

Attribuer le PIC comme cause d’une mortinaissance devrait être une attribution par exclusion. Pour déterminer la cause d’une mortinaissance, un examen détaillé des données cliniques, post-mortem et de pathologie placentaire du Réseau de recherche collaborative sur les mortinaissances devrait être utilisé.15 L’examinateur de l’étiologie de la mortinatalité doit documenter la présence de conditions comorbides connues pour être des facteurs de risque indépendants de mortinatalité, tels que l’obésité, l’âge maternel avancé, le diabète prégestationnel ou l’hypertension, ou le fait d’appartenir à un groupe ethnique minoritaire.16-18 Les études rétrospectives contrôlées et non contrôlées attribuant la mortinatalité dans les grossesses à l’ICP incluent des cas affectés par des conditions comorbides connues pour augmenter le risque de mortinatalité.19,20

SUIVANT: Manque d’avantages pour la prise en charge active

Cependant, une étude récente a examiné les comorbidités dans les grossesses affectées par le PIC.21 Il s’agissait d’un examen d’une cohorte multisite rétrospective de 233 femmes symptomatiques dont les taux d’acides biliaires totaux (ATB) variaient de 0 μmol/L à > 100 μmol/L. Bien que les auteurs aient constaté que la prévalence des facteurs de risque de mortinatalité comorbide maternelle n’était pas affectée par la gravité de la maladie, il est à noter que les 4 mortinatalités de la cohorte se sont produites lors de grossesses les plus gravement touchées par le PIC, telles que désignées par les niveaux de TBA > 100 μmol / L. Bien que les résultats de cette étude suggèrent certainement une association entre une TBA élevée et une mort fœtale, comme dans de nombreuses revues précédentes de grands ensembles de données, il manque des informations obstétricales pertinentes critiques . En particulier, aucune donnée n’est fournie concernant l’âge gestationnel ou l’existence de conditions comorbides compliquant les grossesses qui se sont terminées par une mortinaissance. Aucune information n’est fournie sur l’utilisation de la prise en charge active des grossesses affectées par le PIC au cours de la période d’étude 2009 à 2014.

Manque d’avantages pour la prise en charge active

La prise en charge active de la PCI a son fondement dans des rapports publiés entre 1964 et 2014 qui ne comportaient que 20 mortinaissances à terme inexpliquées, dont 6 grossesses affectées par des comorbidités cardiovasculaires.22-24 Une revue de la littérature publiée ne trouve aucune preuve pour rejeter l’hypothèse nulle selon laquelle il n’y a pas de différence dans les taux de mortinatalité pour les grossesses affectées et non affectées par le PIC.8

En revanche, il existe des preuves solides que, par rapport aux nourrissons nés à terme (FT) (39 à 42 semaines de gestation), aux ET (37 à 39 semaines de gestation) et aux nourrissons LPT (datés incorrectement de 34-35 et 36 semaines de gestation), ils courent un risque accru de morbidité respiratoire à court terme, d’admission dans des unités de soins intensifs néonatals et, pendant les 8 à 9 premières années de vie, de diminution de la fonction pulmonaire mesurée par un spiromètre.25,26 Par rapport aux nourrissons FT, les nourrissons ET courent un risque accru de diminution de leurs capacités cognitives; il est important de noter qu’il s’agit d’une constatation qui persiste à l’âge adulte.27,28 Plusieurs rapports indiquent que les nourrissons atteints de LPT et d’ET courent un risque accru d’avoir besoin d’une éducation spéciale, d’obtenir moins d’éducation et d’avoir de moins bonnes capacités cognitives que les nourrissons atteints de FT.29-31 Après avoir contrôlé les facteurs de confusion socioéconomiques, les chercheurs ont constaté des différences persistantes dans les capacités neurocognitives chez les enfants LPT et ET, comme cela se manifeste par des résultats généralement moins bons aux tests cognitifs et linguistiques que leurs homologues nés en FT.32 Cette fonction neurocognitive altérée semble se poursuivre jusqu’à l’âge adulte, mesurée par de moins bonnes performances de la mémoire épisodique.33

Bien qu’il n’y ait aucune preuve à l’appui de l’ICP en tant que facteur de risque indépendant de mortinatalité inexpliquée à terme, il existe des données robustes selon lesquelles, par rapport aux nourrissons FT nés avant 39 semaines de gestation, les nourrissons LPT accouchés à 34 à 36 semaines et les nourrissons ET accouchés à 37 à 38 semaines présentent un risque accru de résultats indésirables à court et à long terme.34

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