Ms. G était une femme de 23 ans en bonne santé avec des antécédents de lésion verruqueuse dans l’espace web de l’anneau et du majeur de la main gauche. Elle avait traité la lésion seule avec plusieurs produits en vente libre sans succès. Elle a été vue par son médecin de soins primaires (PCP) et a demandé que la lésion soit « gelée.”Après avoir correctement conseillé le patient sur les risques et les avantages de la procédure, le PCP a appliqué une cryothérapie à l’azote liquide sur la lésion. Mme G a noté: « le spray s’est répandu sur toute la peau autour de la verrue.”Le lendemain de l’intervention, elle a développé une grande lésion bulleuse dans l’espace web de l’anneau et du majeur. Elle avait également une douleur modérée autour de la lésion et une douleur accrue en essayant de saisir un objet. Mme G a déclaré qu’elle  » a fait sauter la plaquette thermoformée et a vidangé le liquide. »Le lendemain, la patiente est retournée à sa clinique de soins primaires pour traiter une douleur croissante, une rougeur et un gonflement de l’anneau et du majeur, ainsi que de la main gauche dorsale. Son fournisseur (pas le PCP d’origine) a contacté notre médecin orthopédiste de garde pour demander une consultation le jour même pour une éventuelle ténosynovite. Nous avons été informés qu’une culture de plaie aérobie avait été effectuée lors de la visite.

EXAMEN PHYSIQUE

Mme G était bien développée, bien nourrie, n’apparaissait pas mal et souffrait d’une légère détresse. Elle était fébrile et n’a rapporté aucune nausée, vomissement, frissons ou courbatures. L’examen de la main gauche du patient a révélé une zone d’induration et d’érythème de 3 x 5 cm des aspects volar et dorsal de l’espace web du majeur / annulaire avec écoulement séreux et non purulent. Une zone nécrotique de 3 x 3 mm sur le côté radial de l’annulaire a également été notée. Le lit de la plaie dans l’espace de la toile était d’apparence blanche (figure 1). La recharge capillaire distale du patient a duré moins de deux secondes. Elle présentait une sensibilité diffuse à la palpation des phalanges proximales et de la surface extensive de la main. La surface volaire de la main était légèrement érythémateuse sans signes de Kanavel. Mme G a pu fermer partiellement son poing, une action qui a provoqué des tiraillements dans les deux doigts et le dos de la main. Il n’y avait pas d’adénopathie palpable de la région épitrochélaire du coude ou de la région axillaire.

Les résultats de laboratoire précédemment tirés par le PCP ont montré un WBC de 12 000 / µl sans décalage vers la gauche, une protéine C-réactive élevée (CRP) (7,8 mg /L) et une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée (ESR) (47 mm /heure). Après discussion avec le chirurgien orthopédiste superviseur, il a été décidé de placer la patiente dans un pansement protecteur et une attelle volar, de la commencer sous clindamycine orale et de conseiller l’élévation et le repos de l’extrémité. Nous avons demandé à Mme G de revenir le lendemain matin pour une réévaluation. La zone d’induration était clairement marquée. Elle a également reçu l’ordre de ne pas manger ni boire après minuit.

Le lendemain matin, Mme G a signalé une augmentation de la douleur à la main sans fièvre, frissons ou sueur nocturne. La zone d’induration avait augmenté, la sensibilité à la palpation s’était aggravée et la flexion passive ou active de l’anneau / du majeur avait provoqué une douleur modérée (figure 2). Le patient a été emmené à la salle d’opération pour une incision / drainage et une exploration de la plaie.

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

Une incision de 3 cm a été pratiquée sur la surface dorsale de la main gauche du patient, juste à proximité de la plaie dans l’espace web. Après la dissection à travers le tissu sous-cutané, un espace a été créé pour passer un ascenseur plus libre pour sonder les aspects dorsaux et volaires de la main. Une collection de liquide séreux a été drainée, mais aucune purulence grossière ou preuve d’abcès n’a été trouvée. Des cultures aérobies et anaérobies peropératoires ont été prélevées, puis la main a été abondamment irriguée avec une solution saline. Un drain Penrose a été placé et la plaie a été fermée avec de simples sutures en polypropylène interrompues. Après avoir placé un pansement stérile et une attelle volar, le patient a été admis pour observation, contrôle de la douleur et antibiotiques intraveineux.

RÉSULTAT

Mme G est restée à l’hôpital pendant 48 heures sous vancomycine intraveineuse. La culture de plaie aérobie réalisée le premier jour était positive pour le streptocoque du groupe A (S. pyogenes), sensible aux pénicillines. Le patient a montré une amélioration clinique dans les 24 heures. Les résultats de laboratoire le jour de la sortie ont montré un CBW de 6 200 / µl, une CRP de 2,2 mg / L et une ESR de 18 mm / h. Ms. G a reçu une dose de 500 mg d’amoxicilline, des analgésiques et des instructions pour reposer l’extrémité. Ses visites de suivi d’une semaine (figure 3) et de deux semaines ont montré une bonne cicatrisation et une bonne granulation de la zone de la plaie. Elle n’a signalé aucune douleur liée à ses activités de la vie quotidienne. Lors de sa dernière visite quatre semaines après l’opération (figure 4), il n’y avait pas de douleur, de paresthésie ou de perte de fonction dans la main gauche.

DISCUSSION

La cryochirurgie à l’azote liquide s’est avérée sûre, fiable et efficace pour le traitement des verrues, des kératoses séborrhéiques et des kératoses actiniques. Les complications de la cryochirurgie sont rares mais peuvent entraîner une morbidité importante. Les réactions à la cryothérapie varient considérablement et peuvent inclure une hémorragie, des réactions systémiques sévères chez les patients sensibles au froid, une nécrose cutanée pleine épaisseur, des lésions nerveuses et des défauts tissulaires.

Les problèmes techniques concernent principalement le système d’administration et la surveillance de la température au moment du traitement. Il est important de se rappeler que l’azote liquide est à -473 ° F. Assurez-vous que le système d’administration est en bon état de fonctionnement et dirigez la bombe aérosol sur la lésion plutôt que sur la peau environnante. Dans Ms. Dans le cas de G, on a découvert que la buse de pulvérisation de la cartouche était défectueuse, ce qui entraînait une grande surface de pulvérisation au lieu d’une pulvérisation dirigée.

Les réponses normales à la cryothérapie comprennent des rougeurs, des douleurs, un gonflement et des lésions bulleuses. Le patient doit recevoir des instructions sur les soins de la peau appropriés, en particulier en cas de lésions bulleuses. Le risque de cellulite est plus élevé si des lésions bulleuses et / ou des plaies ouvertes se développent. La sélection du site dans ce cas (espace web) a contribué à la macération et au compromis cutané, qui ont finalement conduit à la cellulite.

La complication la plus grave de la cryochirurgie est la lésion nerveuse. Des précautions particulières doivent être prises autour des zones dans lesquelles les nerfs sont superficiels, y compris les côtés des doigts. Les anesthésies ou paresthésies sont généralement temporaires mais peuvent durer plusieurs mois.

La complication de Mme G impliquait une destruction importante des tissus due à un équipement inadéquat et à une surveillance inadéquate de la température des tissus. La sélection du site, la surveillance de la température de la peau et la connaissance de l’aspect technique du système d’administration aideront à prévenir les lésions iatrogènes lors de l’utilisation d’azote liquide.

M. Spivey est un assistant médical à la clinique orthopédique du Centre médical de l’armée Carl R. Darnall à Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Complications de la cryochirurgie cutanée. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

Extrait du numéro du 01 octobre 2010 de Clinical Advisor