Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

Bevezetés

Posterolateral corner (PLC) térdsérülések általában a térd anteromediális aspektusára irányuló erőből származnak, a láb szilárdan a földre ültetve1. A betegek gyakran panaszkodnak a fájdalom a poszterolaterális szempontból a térd, instabilitás normális séta, csavarás, vágás2.

ezek a sérülések közismerten nehéz diagnosztizálni, kezelni és megérteni, mivel a komplex anatómia, amely a hátsó oldalsó sarok (PLC) a térd. A PLC sérülések a térdsérülések körülbelül 16% – át tartalmazzák3. A PLC sérülések közel 75% – át az elülső (ACL) vagy a hátsó keresztszalag (PCL)egyidejű károsodásával azonosítják 4. A hátsó keresztszalag gyakrabban sérült, mint az ACL a PLC sérüléseiben, mivel a PCL és a popliteus ín anatómiailag párhuzamos, így a PCL sérülést okozó erők PLC sérülésekhez is vezethetnek.2. PLC sérülések fontos diagnosztizálni, mivel a nem fogadott diagnózis gyakori oka a keresztszalag rekonstrukció hiba 1. Továbbá a PLC sérülések operatív eredményei, amelyeket a gyógyulás akut fázisában javítanak, meghaladják a krónikus rekonstrukciókat5, 6.

Anatómia

Anatómiai összetevőket tartalmazó posterolateral sarokban a térd szolgálja, hogy biztosítják mind a dinamikus, statikus stabilitás a posterolateral sarok—megakadályozza keletkeztek, sípcsont külső forgatás, varus angulation7.

dinamikus stabilizátorok

a poszterolaterális térd dinamikus stabilitását biztosító struktúrák közé tartozik az iliotibiális sáv, a bicepsz femoris izom hosszú és rövid feje, valamint a gastrocnemius izom oldalsó feje.

1.ábra: a bicepsz Femoris és Gastrocnemius Anatomy rövid és hosszú fejeiA kép innen adaptálva

az iliotibiális sáv a csípőcsont külső ajakának anterolaterális csípőcsonti részéből származik, és disztálisan a gerdy tubercle-nél a proximális laterális sípcsonton. Négy rétegből áll: felszínes, középső, mély és capsulo-osseus 8. Megjegyzendő, hogy a felületes réteg elülső kiterjedése képezi az iliopatelláris sávot,ami hozzájárul a megfelelő patellofemorális nyomon követéshez8.

a bicepsz femoris hosszú feje képezi a szövetek hátsó aspektusát, amely lefedi a térd oldalirányú aspektusát8. A térd—2 tendinous (közvetlen kar és elülső kar) és négy fascialis 6 csatolmánya van. A két tendinus kar általában a PLC sérüléseiben található fibularis csatolásaikból származik.8 A közvetlen tendinous kar tartalmazza a közös bicepsz-ín behelyezésének nagy részét a fibularis fej távoli posterolaterális szélén8. Az elülső tendinos kar oldalirányban keresztezi a fibularis collateralis ínszalagot (FCL), amely a bicepsz bursa oldalsó falát képezi-ez egy fontos sebészeti védjegy8.

a bicepsz femoris rövid feje csak mediális eredetű a disztális combcsont linea asperájához, és a közös bicepsz-ín elülső mediális széléhez kapcsolódik. Összesen hat beillesztése van a knee8-on.

az oldalsó gastrocnemius-ín a gastrocnemius-izom hasának oldalirányú széléről származik, és a fabella-hoz, a hátsó kapszulához, valamint a supracondylar-folyamat régiójában a disztális combcsonthoz kapcsolódik,átlagosan 13,8 mm-rel a FCL-beillesztéshez8, 9. Ritkán sérült PLC sérülésekben8.

statikus stabilizátorok

Több ínszalag statikus stabilitást biztosít a poszterolaterális térd számára—ami a legfontosabb a (laterális) fibularis biztosíték ínszalag, popliteus ín és popliteofibularis ínszalag. A másodlagos statikus stabilizátorok közé tartozik az oldalsó kapszula ínszalag, a koszorúér ínszalag és a fabellofibularis ínszalag.

2.ábra: mély ínszalag anatómiainnen lekért Kép10

a fibularis collateral ínszalag (FCL) a combcsont 1,4 mm-es proximális és 3,1 mm-es hátsó részéből származik az oldalsó epicondyle-hoz, és a fibularis fej 11 oldalirányú oldalirányú oldalirányú oldalirányú oldalának középportionjához képest kissé elülső. Az FCL mélyen helyezkedik el a felületes it sávig és a bicepsz femoris hosszú fejéig. Az FCL az elsődleges statikus stabilizátor varus nyitó a knee8. A biomechanikai vizsgálatok kimutatták, hogy a térd varus nyílásának statisztikailag szignifikáns növekedése az FCL vágásáig – még akkor is, ha az összes többi szalagot levágták8.

a popliteus izomkomplexum szintén szerves része a poszterolaterális térd statikus stabilitásának. A poplitealis sulcus 18 combcsontján származik.Átlagosan 5 mm-rel az FCL-kötődés előtt, és disztálisan a közép-disztális hátsó sípcsont poszteromediális széléhez csatlakozik, ahol a behelyezést a semimembranosus izomkomplex8, 11 borítja. Úgy működik, hogy belsőleg forgatni a sípcsont a combcsont, majd kinyit a térd alatt megindítása hajlítás. Ez ad ki több struktúrák egész folyamán, hogy segítse a poszterolaterális térd stabilitását az alábbiakban foglaljuk össze:

• három popliteomenisalis fascicle (anteroinferior, posterosuperior és posteroinferior), amelyek a látható arthroscopicaly-hoz hasonló karikát alkotnak8. Ezek stabilizálják az oldalsó meniszkuszt, így megakadályozzák az oldalsó meniszkusz mediális bejutását a varus erőkkel a térdig8.
• Egy popliteofibular ínszalag származó, a térdhajlati musculotendinous junction disztális a popliteomeniscal fascicles, valamint kapcsolódó mediális szempontból a fibular styloid8.

3. ábra: Popliteus ín, Popliteofibularis ínszalag és FCL anatómia kép innen letöltve10

a másodlagos statikus stabilizátorok az alábbiakban vannak felsorolva:a harmadik középső oldalsó kapszuláris ínszalag a térdízület oldalsó kapszulájának megvastagodása, amely megegyezik a knee8 mediális aspektusának mély MCL-jével. A fabellofibularis ínszalag statikus és dinamikus stabilitást biztosít a hosszabbításban lévő poszterolaterális térdnél, és a bicepsz femoris8 rövid fejének kapszuláris karjának disztális széle. Végül a koszorúér ínszalag a hátsó ízületi kapszula meniskotibiális része,amely az oldalsó meniszkusz hátsó szarvát a sípcsonthoz rögzíti8. Ellenáll a térd hiperextenziójának és poszterolaterális forgásának.8

történelem

történelmileg a PLC sérülések fő oka traumatikus erő volt a térd anteromediális aspektusához, a földre ültetett lábakkal, ami varus és hyperextension sérüléshez vezet2, 12. Azonban az egyik vizsgálatban a LaPrade 1997-ben 71 beteg … NYRT sérülés csavaró sérülés (30%), érintés nélküli keletkeztek (21%), lépjen kapcsolatba keletkeztek (15%), elülső csapás egy behajlított térd (10%), valamint valgus csapás egy behajlított térd (7%)13. Így nincs olyan speciális sérülési mechanizmus, amely közvetlenül PLC sérülést okozna, és az orvosnak alapos klinikai vizsgálatot kell végeznie, hogy térdsérülés esetén kizárja a PLC sérülést.

Betegek elkülönített, vagy kombinált NYRT sérülések panaszkodnak a fájdalom a posterolateral szempont a térd, varus instabilitás normál gyaloglás, csavaró, vágás, billenő, s fordul, ha a lépcsőzés, ami lehet vagy nem lehet kíséri swelling13. LaPrade tapasztalataiból kiderül, hogy az izolált PLC sérülésekkel küzdő betegek nem panaszkodnak a lépcsőn vagy dombokon lemenő instabilitásra,de az egyidejű PCL-könnyekkel rendelkező betegek do13.

továbbá, a betegek panaszkodnak zsibbadás, paresztézia és izomgyengeség (láb csepp)károsodása miatt a közös peroneális ideg egy PLC sérülés2.A közös peroneális ideg disztálisan csak mélyen halad az iliotibialis traktushoz és a bicepsz femorishoz. Egy tanulmány megállapította, hogy a PLC sérülésekkel küzdő betegek 13% – ánál fordulnak elő neurológiai tünetek, amelyek súlyos sérülést jeleznek13.

fizikai vizsga

mint fentebb megjegyeztük, sok mechanizmus PLC sérüléshez vezethet, és alapos fizikális vizsga elengedhetetlen a PLC sérülés kizárásához—mivel a történelem nem elég. A térd vizsgálata, a térd tapintása, a térd aromon és PROMON keresztüli átvétele és a neurovaszkuláris vizsga elvégzése mellett speciális teszteket is alkalmaznak a PLC sérülések diagnosztizálására. Ezek közé tartozik a külső rotációs rekurvatum teszt, 30 fokos varus stresszteszt, 30 és 90 fokos tárcsateszt, poszterolaterális fiókteszt, fordított pivot eltolás, valamint járási vizsga.

a külső rotációs recurvatum teszt során a beteg hanyatt fekszik, a lábat pedig a lábujj felfüggeszti. A vizsgálat akkor pozitív, ha az alsó lábak külső forgásba, a térd recurvatumba és a varusba esnek. LaPrade szerint a pozitív teszt kombinált PLC és cruciate (ACL) sérülést mutat14.

a varus stressztesztben a beteg fekszik, a térd pedig 30 fokra hajlik. A vizsgáztató ezután varus erőt vezet be a bokából, másik kezével figyelemmel kíséri az oldalsó ízületi vonalat a megnövekedett nyitáshoz. A 30 fokos varus lazaság izolált LCL-sérülést jelez14. Ha varus lazaság 0 fok hajlítás, valószínűleg az LCL, valamint keresztszalag injury14.

a tárcsázási teszt során a beteg fekszik, a térd pedig 30 vagy 90 fokra hajlik. Az orvos ezután külsőleg forgatja a boka, ami egy külső forgási erő a térd. Az érintett térd tibialis tubercle relatív külső forgását minőségi szempontból értékelik a nem érintett térdhez képest. >10 fokos külső forgást feltételeznek 30 fokos térdhajlításnál egy elszigetelt PLC sérülés miatt14. Ha van >10 fokos külső forgás mind 30, mind 90 foknál, akkor valószínű PLC és cruciate sérülés. 14. Ezt a tesztet egyesek túl szubjektívnek és nehezen értelmezhetőnek tartják.14

a poszterolaterális fiók teszt során a beteg hanyatt fekszik, a csípő pedig 45 fokra hajlik, a térd 90 fokra hajlik, a láb pedig külsőleg 15 fokkal elfordul14. Ezután egy poszterolaterális erőt alkalmaznak a térdre, és a sípcsont poszterolaterális forgásának mennyiségét a combcsonton kvalitatív módon mérik az érintetlen knee14-hez képest.Az egyidejű ACL-és PCL-sérülés kizárására Anterior és posterior fiókos vizsgálatokat is el kell végezni.

a fordított pivot shift teszt során a beteg hanyatt fekszik, a csípő pedig 70 fokra hajlik, a térd 70-90 fokra hajlik, a láb pedig külsőleg forgott14. Ez a sípcsont poszterolaterális subluxációjához vezet a combcsonton. A térdet ezután lassan meghosszabbítják, és megfigyelhető a sípcsont csökkentése tapintható clunk14-rel.

végül egy járási vizsgát is el kell végezni. A PLC sérüléssel rendelkező betegek gyakran varus térdütést mutatnak a lábcsapás idején a járási ciklusban2, 14.

a fentiek Alapján a fizikális vizsgálat technikák, sérülések osztályozzák, mint a kisebb, közepes vagy súlyos rándulások alapján a Módosított Hughston Kritériumok, foglalja össze az alábbi táblázat:

4. Ábra: Módosított Hughston Besorolás

Képalkotó

Normál sima AP, oldalirányú röntgen a térd kell szerezni a beállítás feltételezett NYRT injury14. A sima röntgenfelvételek Segond törést mutathatnak-amely a bicepsz femoris rövid fejének középső harmadik oldalsó kapszuláris ínszalagjának meniszkotibiális része és elülső karja a proximális oldalsó sípcsontról 15, vagy íves törés-amely a fibularis styloid avulziója. 16.

a bilaterális varus stress röntgenfelvételek szintén hasznosak lehetnek a PLC sérülés értékelésében. Ennek a nézetnek a létrehozásához-a beteg fekszik, a térd alá pedig egy szögletes habblokk kerül beillesztésre, hogy szabványos 20 fokos térdhajlítást kapjon. Ezután a klinikus maximális varus erőt alkalmaz, egyrészt a középső femorális kondilusra, másrészt a láb oldalirányú aspektusára helyezve egy képet készít. Ez megismétlődik a nem sérült lábon, az oldalsó rekeszben lévő oldalsó különbség (SSD) kiszámításra kerül. Fontos megjegyezni, hogy az orvos egyenlő varus erőt biztosít minden lábhoz, hogy pontos eredményt érjen el. Egy korábbi cadaveric tanulmány megállapította, hogy a side to side difference > 2.A 7 mm egy izolált, III. fokozatú PLC sérülésre és egy SSD > 4 mm egy teljes PLC sérülésre utal17. Ez volt tekinthető az arany standard side to side különbség. Azonban a betegeknél új bizonyítékok azt mutatták, hogy a > 2, 2 mm SSD-je a III.fokozatú FCL-szakadás 18-ra utal. Az SSD-t a következőképpen számítjuk ki: megmérjük a távolságot az oldalsó tibialis fennsík leginkább oldalirányú aspektusától az oldalsó tibialis eminenciáig. Ennek a vonalnak a közepén egy vonal merőlegesen húzódik a femorális condyle felé. A merőleges vonal hossza az SSD, amely az 518. ábrán látható.

5. Ábra: Varus Stressz Röntgen (A: a nem sérült/B kombinált ACL pedig NYRT Injury18)

További, a betegek gyanús, hogy egy krónikus NYRT kár (sérülés > 3 hét előtt, értékelés), hosszú lába állandó röntgen szükséges, hogy értékelje a mechanikus tengelye a lábát a hármas varus igazítás (tibiofemoral csontos geometria, szétválasztása oldalsó rekesz, valamint varus recurvatum)14. Ez a nézet lehetővé teszi az orvos számára, hogy meghatározza a mechanikai tengelyt, és ha osteotomiára van szükség, hogy támogassa a keresztrekonstrukció graft19. Ha a súlytartó vonal ezen a nézeten a sípcsont—fennsík mediális oldalának 30% – án halad át, vagy ha hármas varus igazítás létezik-magas tibialis osteotomia figyelembe vehető20.

6.ábra: Triple Varus Alignment19)

mágneses rezonancia képalkotás (MRI) szintén rutinszerűen elrendelt az LCL, popliteus vagy bicepsz ín lágyszöveti sérülésének értékelésére (7. ábra-balra). A sagittális nézetben a combcsont és a popliteus között folyadék felismerhető, ami azt jelzi, hogy PLC sérülés van. A sérülés mechanizmusától függően a csont zúzódása akut állapotban látható (7.ábra-jobbra).

7.ábra: MRI, PLC sérülést ábrázolva)az innen adaptált kép

kezelés

nem operatív kezelés

a nem operatív kezelést az I. fokozatú PLC sérülések, valamint az izolált II. fokozatú sérülések jelzik. 5. Az I-es fokozatú vagy izolált II-es sérülésekkel rendelkező betegek az esetek többségében három-négy hónapon belül jól felépülnek5.

a sérülés kezelésére az érintett térdet egy csuklós térdtámaszba helyezzük, amely 3 hétig meghosszabbodik5. A súlycsökkentő státuszt a fizikai vizsgálat lazaságának mértéke határozza meg. Enyhe rándulások esetén a betegek az első 3 hétben megengedhetik, hogy a lábujj érintésével viseljenek súlyt,vagy a mérsékeltebb sérülések a kezdeti 6 héteknél5 nem súlyosak lehetnek.

az első 3 hétben, amikor a térd hosszabbításban immobilizálódik, négyfejű gyakorlatokat és egyenes lábemeléseket kell végezni naponta, hogy megakadályozzák a négyfejű izom leállását21. 3 hét elteltével a fizikoterápia a mozgási tartomány növelésére, valamint a funkcionális tevékenységek toleráltságának növelésére összpontosít21. 6 héttel a sérülés után a betegek megkezdhetik a funkcionális rehabilitációs programot, amely magában foglalja a testmozgást, a lábnyomást legfeljebb 70 fokos térdhajlításra, valamint a funkcionális sétát21. 3 hónap alatt a betegek növelhetik az aktivitást, mivel képesek tolerálni20.

Megjegyzés: kombinált PLC és cruciate sérüléssel rendelkező betegeknél-a ligamentális cruciate sérülést javítani vagy rekonstruálni kell, majd az I. vagy II.fokozatú PLC sérülést a fentiek szerint konzervatív módon lehet kezelni5. Ebben a populációban a varus stress röntgenfelvételek jelzik a PLC instabilitásának mértékét. Ha a vártnál nagyobb lazaságot észlelnek, a PLC sérülésének sebészeti javítását vagy rekonstrukcióját figyelembe kell venni a PCL vagy az ACL graft5 meghibásodásának megelőzése érdekében—amint azt korábban említettük, a fel nem ismert PLC sérülések a keresztes rekonstrukció meghibásodásának lehetséges okai.

operatív kezelés

a sebészeti beavatkozás mind az akut II.fokozatú PLC avulziós sérülések, mind az izolált,mind a kombinált III. fokozatú PLC sérülések esetében5, 21. A sebészeti javítást vagy rekonstrukciót a sérülés után a lehető leghamarabb be kell fejezni (ideális esetben 2 héten belül isakos irányelvenként—Firenze Olaszország 2002.November). Megjegyezték, hogy jelentős hegszövet alakulhat ki a sérüléstől számított 3 héten belül, ami megnehezíti az informatikai sáv felületes rétegének, a bicepsz femoris komplexnek, valamint a közös peroneális idegnek az azonosítását5. A sérülés után több mint 3 héttel végzett műtét megnöveli a műtéti időt,a tüskés időt, valamint egy technikailag kihívást jelentő esetet5.

a PLC javítást izolált, akut II.fokozatú PLC avulziós sérülések jelzik. A technika magában foglalja az FCL, a popliteus ín vagy a bicepsz ín rövid vagy hosszú fejének anatómiai rögzítési helyére történő anatómiailag történő újbóli rögzítését. A javítást azonban általában nem megfelelő kezelésnek tekintik, mivel egy tanulmány 37% – os meghibásodási arányt mutatott a javítással22.

PLC rekonstrukció, azzal a céllal, hogy rekonstruálja az FCL és popliteus ín segítségével egy ín graft (semitendinosus ín) jelzi grade III sérülések, és avulziós sérülések. A mamut Ortopédiai Intézet a módosított LaPrade anatómiai rekonstrukciót részesíti előnyben két oltással. Az első graft rekonstruálja az LCL-t és a popliteofibularis ínszalagot—a combcsont LCL rögzítési helyén és a fibularis fejhez rögzíti a graftot. A második graft rekonstruálja a popliteus ínt a femorális anatómiai popliteus inak behelyezésének helyén, és összeköti a graftot a fibularis fejével.

ha III. fokozatú PLC sérüléssel járó keresztsérülés van jelen, akkor a PLC rekonstrukciót a keresztes rekonstrukcióval egyidejűleg, vagy a keresztrekonstrukció előtt szakaszos megközelítésként kell végrehajtani, a sebészek preferenciájától függően.21. Továbbá, néhány betegnél, akiknek hármas varus igazítása van, valgus magas tibialis osteotomia végezhető, mivel a csontos elváltozás veszélyeztetheti az ACL vagy PCL rekonstrukciós graft19,20.

posztoperatív helyreállítás

a műtét egy hat-kilenc hónapos helyreállítási folyamat kezdete. Közvetlenül a műtét után a betegeket csuklós térdtámaszba helyezik, és 6 hétig nem súlyzó állapotba helyezik.21. Az 1.és 2. műtét utáni héten a beteget arra utasítják, hogy hajtson végre egyenes lábemeléseket, és a quadriceps aktiválása naponta 4-5 alkalommal történik a térd indításgátló zárójelében, hogy megakadályozza a quadriceps leállását21. Ez alatt az idő alatt a betegek is indul teljesítő szelíd mozgástartomány gyakorlatok kívül a indításgátló cél megszerzése 90 fokos térd-hajlítás végére műtét utáni hét 2 (ez sebész függő)21. Kezdet műtét utáni hét 3, a betegek utasította, hogy növelje az ismétlések a négyfejű gyakorlatok egyenes lábát emeli, hogy a munka megszerzése a teljes térd kiterjesztése több alkalommal naponta, meg is próbálja növelni térd mozgástartomány elmúlt 90 fokos flexion21. A műtét utáni 7. hét elején a betegek elkezdhetik a súlycsökkentő és zárt láncerősítő gyakorlatokat.21 A legtöbb beteg hat-kilenc hónapon belül visszatérhet a tevékenységekhez és a sporthoz.