1. eset

egy 63 éves férfi otthon tévét nézett, amikor szobatársa észrevette, hogy gurgul és elveszti az eszméletét. Elkezdte a kardiopulmonalis újraélesztést (CPR), és hívta a mentőszolgálatot. A kezdeti ritmus kamrai fibrilláció (VF) volt. A perfúziós ritmust 15 percen belül sikerült elérni, de a VF ismételt epizódjai több defibrillációt és ismételt cardiopulmonalis újraélesztést igényeltek. A keringés helyreállításával nem reagált. A kezdeti EKG alacsonyabb ST-szegmens emelkedést mutatott. A sürgősségi osztályon további defibrillációkat igényelt, majd elsődleges koszorúér-beavatkozásra vitték. Sürgősségi orvosi személyzet kezdett intravénás jeges, sós, jeges csomagok kerültek, míg ő a sürgősségi osztályon maradt a helyén során szívkatéterezés. A stentet egy trombotikus jobb koszorúérbe helyezték. A szív intenzív osztályára érkezéskor felszíni hűtőbetéteket helyeztek el, és 24 órán át terápiás hipotermiát (TH) kapott, ekkor újrafegyverezték. Kezdetben kómában maradt, de az 5.napra már ébren volt, éber és interaktív. Hazaengedték.

2. eset

egy 54 éves nőt a munkatársak nem reagáltak. Nem volt világos, hogy mennyi ideig volt lent. Kardiopulmonalis újraélesztés kezdődött, és egy automatizált külső defibrillátor nem ajánlott sokkot. A sürgősségi orvosi személyzet asystole-t azonosította a kezdeti ritmusként. 25 perc fejlett kardiális életfenntartás után perfúziós ritmust kaptunk. Az EKG-n nem volt ischaemiás változás. Nem reagált a sürgősségi osztályra érkezéskor. A fej és a pulmonalis artériák számított tomográfiái normálisak voltak. 24 órán át kapta a TH-t, és amikor visszatekerték, az 5.napra nem változott a mentális állapota. A mágneses rezonancia képalkotás nem tárt fel jelentős eltéréseket, de hiányos volt az agytörzsi reflexek visszanyerése és a kétoldalúan hiányzó szenzoros stimuláló potenciálok kiváltása. A családjával folytatott kiterjedt megbeszélések után a folyamatos támogatást visszavonták, ő pedig lejárt.

a szívmegállás (Ca) továbbra is az egyik legváratlanabb, legdrámaibb és életveszélyes esemény az orvostudományban. A túlélés és a neurológiai felépülés nagyban függ attól, hogy az újraélesztés során észlelték-e a leállást, vagy nem, illetve a kezdeti szívritmust. Még a spontán keringés sikeres visszatérésével (ROSC) rendelkező betegek körében is, akik intenzív osztályba kerülnek, a túlélés a kórházi mentesítésig történelmileg <10% volt.1 szerencsére a legfrissebb adatok folyamatos tendenciát mutatnak a jobb túlélés felé. 2009-ben azonban a halálozás közel 60% – on maradt.2,3

a CA-ban szenvedő betegek túlélési és neurológiai eredményeinek javulása a kezelés 2 fő területére összpontosított. Az első nőtt az oktatás javítása érdekében azonnali post-CA perfúziós keresztül a nemzeti erőfeszítések támogatása a 4 linkek a lánc, a túlélés, hogy tartalmaz korai hozzáférést sürgősségi orvosi ellátás, korai szív-tüdő újraélesztés, korai defibrillálás, korán fejlett szív életben.4

A második terület nagyobb hangsúlyt postresuscitation érdekel, amely magában foglalja a optimalizálása oxigénellátás, valamint szellőzést, elkerülve a hipotenzió (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm), kezelése azonnali precipitants CA például akut koronária ischaemia, valamint kezdeményező TH, ha szükséges.5 Az American Heart Association (1. ábra), az újraélesztés nemzetközi összekötő Bizottsága, valamint az Európai újraélesztési Tanács nemrégiben iránymutatásokat és ajánlásokat tett közzé, amelyek a posztresuscitációs ellátás teljes spektrumát lefedik.5-7 ez a felülvizsgálat a th végrehajtásának gyakorlati szempontjaira összpontosít, amely az egyik legfontosabb terápiás eljárás a posztresuscitációs ellátásban.

Anoxia, reperfúzió, valamint a hipotermia szerepe

az agyi anoxia károsodása szakaszokban történik. Másodperceken belül az oxigén hiányt, fontos agyi tevékenységek feltörték, s perceken belül, glükóz, ATP lemerült, valamint a sejtek kezdi elveszíteni a szerkezeti integritás, ami a mitokondriális kár, illetve veszteség a kalcium hemosztázis.8 az intracelluláris kalcium szintjének emelkedése és az excitáló neurotranszmitter glutamát túlzott felszabadulásával történő tartós stimuláció azonnali celluláris nekrózist vagy esetleges programozott sejthalált (apoptózist) okoz. A megfelelő oxigénellátás helyreállítása, amely CA esetén megfelel a reperfúziónak, korlátozza a folyamatban lévő anoxikus sérülést. Azonban nem tompítja a reperfúziós sérülésből eredő folyamatos sejtkárosodást és halált, amely a sikeres újraélesztés utáni következő órákban és napokban következik be. A reperfúziós sérülés során a reoxigenáció elősegíti a reaktív oxigénfajok magas koncentrációját, amely más gyulladásos folyamatokkal párosulva tovább súlyosbítja az endotheliális diszfunkciót, a vazomotoros diszregulációt, az ödémát, a szöveti szintű hipoxiát a megfelelő artériás oxigenizáció ellenére, valamint az azt követő neurológiai károsodást.

a Hypothermia a CA-szindróma utáni gyulladásos kaszkádot gerjeszti, és az excitatory aminosavak és szabad gyökök felszabadulásának csökkentésével, valamint az excitotoxin expozíció intracelluláris következményeinek minimalizálásával megszakítja az aktivált programozott sejthalálpályákat.8 ezenkívül a hipotermia csökkenti az agyi anyagcsere sebességét az oxigén, az agyi vér térfogata, valamint a koponyaűri nyomás, ezáltal javítva az oxigénellátás-kereslet eltérést.

TH

két, 2002-ben egyidejűleg publikált tanulmány a th klinikai előnyeiről számolt be a standard terápiához képest, összesen 352 olyan betegnél, akik kómában voltak a sikeres újraélesztést követően.9,10 mindkét vizsgálatban, 12-24 órával a th javította a neurológiai eredményeket; a nagyobb vizsgálatban >25% – kal csökkentette a mortalitást. Ezen 2 vizsgálat alapján a th-t most a kamrai tachikardia (VT/VF) letartóztatásából sikeresen újraélesztett betegek kezelésében szokásos ellátásnak tekintik, és ésszerű lehetőségként ajánlott a nem blokkolható ritmusú CA-ban szenvedő betegek számára. Tekintettel a kis méret E 2 vizsgálatok, a különbségek protokollok, a felvétel a betegek VF csak, és hiányában a későbbi jól működő randomizált vizsgálatok TH, sok ajánlást a sajátosságait TH végrehajtás alapulnak megfigyelési vizsgálatok és szakértői vélemény.

javallatok és ellenjavallatok TH

kezdeti ritmus

jelenlegi AHA gyakorlat iránymutatások javasoljuk TH A cél hőmérséklet 32°C – 34°C-on 12-24 órán át a betegek sikeresen újraélesztették után CA, mint egy I. osztályú ajánlást, ha a letartóztatás a VT/VF és a IIb osztály ajánlása CA más nem zárható ritmusok.5 Az Európai Újraélesztés Tanács irányelveket újraélesztés javasoljuk, TH minden kómában túlélők CA függetlenül attól, hogy eredeti ritmus, bár az irányelvek is elismerik, hogy egy alacsonyabb szintű bizonyíték TH a betegek egy CA-tól nonshockable ritmusok (Táblázat).7

azok a betegek, akiknek a kezdeti ritmusa nem volt VT vagy VF letartóztatás, továbbra is az egyik leginkább bosszantó klinikai döntés, mivel a th előnye ebben a populációban továbbra is bizonytalan. Összességében a betegek nem-VT/VF letartóztatás sokkal rosszabb prognoses képest betegek VT/VF letartóztatás, vagy azért, mert hajlamosak több velejáró, vagy egyszerűen azért, mert a nonshockable ritmusok azt jelzik, hogy egy hosszabb időszak nonperfusion.2 TH ROSC-ben szenvedő betegeknél a nem zárható CA-t követően eseti alapon mérlegelni kell, figyelembe véve a letartóztatás okát, a cardiopulmonalis újraélesztésig eltelt időt és a ROSC-t, valamint a mögöttes társbetegségeket.

A kómás állapot meghatározása

TH azoknál a betegeknél javasolt, akik a ROSC után kómában maradnak. A komatóz meghatározása azonban tanulmányok között eltérő, és tovább bonyolítja azt a kérdést, hogy ki jogosult TH-ra. Ahelyett, hogy a szigorú vágási pontok alapján mennyiségi kritériumok (mint például a Glasgow Coma skála), jelenlegi ajánlások, hogy th figyelembe kell venni minden olyan beteg, aki után ROSC nem értelmesen reagál a verbális parancsokat. Ez a meghatározás valószínűleg sok olyan beteget foglal magában, akik egyébként nem tekinthetők kómásnak, de továbbra is jelentős neurológiai károsodást szenvedhetnek, amelyet a TH korlátozhat.

ellenjavallatok

kevés valódi ellenjavallat van a TH-ra. Olyan orvosi állapotok, amelyekben a kockázat túlzott lehet, közé tartoznak a dokumentált koponyaűri vérzés, súlyos vérzés, amely exsanguinációhoz vezet, többszörös vazopresszorokra refrakter hipotenzió, súlyos szepszis és terhesség. Tekintettel arra, hogy a CA-ban szenvedő betegek többsége neurológiai következményekkel jár, amelyek esetében a th az egyetlen bizonyított jótékony terápia, a th visszatartására vonatkozó döntést gondosan mérlegelni kell.

TH

megkezdésének 4 fázisa van: beavatás, karbantartás, visszatöltés és visszatérés a normotermiába (2.ábra).8 TH kell kezdeni a lehető leghamarabb, miután a ROSC a célhőmérséklet 32°C-tól 34°C-ig van egy 20% – os mortalitás növekedése minden óra késés megindítása TH.11 többféle módszer létezik a TH indukálására és fenntartására. A jégzsákok és a hűtőtakarók egyszerűek és hatásosak, de nehezen titrálhatók a célhőmérsékletre. A hideg vizet keringető, hőmérsékletre szabályozott felület és endovaszkuláris eszközök lehetővé teszik a hőmérséklet szabályozását a fenntartó fázisban, és megakadályozzák a gyors hőmérsékletváltozást az újrafűtés során.12 liter hűtött intravénás sóoldat 30 percen belül azonnal 1°C-kal csökkenti a hőmérsékletet,13 segít megelőzni a postresuscitation hipotenziót, amelyet az első reagálók vagy a sürgősségi osztály személyzete szállíthat. Az intézmény használja kombinációja jég, valamint a normál hűtő takaró gyors megindítása TH egy átmenet egy hőmérséklet-szabályozott felületi hűtés eszköz fenntartása a cél hőmérséklet át a karbantartás, illetve a felmelegítést.14 a fenntartó fázisban a hőmérséklet-ingadozásokat minimálisra kell csökkenteni <0,5°C-ra.

Élettani Következménye, valamint Szövődményei TH

Reszket

Minden kapó betegek TH kell kapnia alacsony dózisú, folyamatos infúzió, mind az altatót, aztán egy fájdalomcsillapító szer, hogy megakadályozza a potenciálisan fájdalmat vagy kellemetlen érzés, valamint, hogy elnyomja reszket. Előnyben kell részesíteni a szerek rövid felezési ideje (pl propofol vagy midazolám nyugtatók és fentanil vagy hidromorfon fájdalomcsillapításra), mert hipotermia csökkenti a clearance a legtöbb nyugtatók, fájdalomcsillapítók, és neuromuszkuláris blokád szerek (NMBAs). Ez a stratégia megkönnyíti a neurológiai értékeléseket a normotermia visszatérése után.

a hűtés természetes reakciója a legtöbb TH-t kapó betegnél fordul elő. A remegést korán fel kell ismerni, és agresszíven kell kezelni, mert növeli az anyagcserét, és megakadályozza vagy késlelteti a célhőmérséklet elérését. A hidegrázás jellemzően a hőmérséklet változásakor, 35 és 37°C között történik. A bőrhőmérsékletet növelő nemfarmakológiai technikák, mint például az arc, a kezek és a lábak meleg takaróval történő csomagolása, vagy akár melegítő takaró elhelyezése a törzs felett, hatékonyan megakadályozzák a remegést. A magnézium-szulfát növelheti a remegési küszöböt, ezért kezdeti 4 g-os bolust adunk minden olyan betegnek, aki TH-t kap.15 Ha reszket továbbra is fennáll, gyors uptitration az anesztetikumok, fájdalomcsillapító bólusok hatékony, bár egyes betegeknél NMBAs, hogy teljesen elnyomja a hidegrázás. Megállapítottuk, hogy az NMBA bolusok szelektív alkalmazása (3 adag cisatracurium 0,15 mg/kg IV 10 percenként) gyakran hatékony, és lehetővé teszi a betegek számára, hogy folyamatos nmba infúzió nélkül elérjék a célhőmérsékletet. Egyes központok folyamatos NMBAs-t alkalmaznak minden betegnél a teljes TH folyamat során; mások az NMBA infúziót csak a kezdeti időszakra korlátozzák.

hemodinamika

a hipotermia többféle módon befolyásolja a hemodinamikát. A TH megkezdésekor tachycardia és magas vérnyomás fordulhat elő a bőr érszűkületének és remegésének következtében, amikor a beteg megpróbálja megőrizni a hőt. Amint a betegek elkezdenek lehűlni, a bradycardia a leggyakoribb aritmia, a PR-meghosszabbítással, a sinus bradycardiával, sőt a junctional vagy a kamrai menekülési ritmusokkal együtt. A Bradycardia csak akkor kezelhető, ha hipotenzióval jár. A hipotermia meghosszabbítja a QT-intervallumot is, bár nincs olyan adat, amely arra utalna, hogy növeli a torsade de pointes kockázatát.

a vérnyomás számos tényezőtől függ. TH perifériás érszűkületet és fokozott szisztémás vaszkuláris rezisztenciát vált ki. Azonban gyakrabban, a ROSC-t követő betegek hipotenzívek a posztresuscitációs gyulladásos felszabadulásból származó vasodilatáció következtében, valamint az ischaemia (globális vagy regionális) közvetlen szívműködési zavarai miatt. Az agyi hipotenzió és a visszatérő hypoperfusio elkerülése érdekében a hypotensiót agresszíven meg kell fordítani.16 az intrakraniális vérzéses betegek adatai alapján az érszűkület csökkentése és az agyi perfúziók javítása érdekében a szokásosnál nagyobb átlagos artériás nyomást kell fenntartani, 80-100 mm Hg átlagos artériás nyomás mellett. A hipotenzió gyakran fordul elő a melegítés során. Szükség esetén a presszorok kezdeményezésére és kiválasztására vonatkozó döntésnek a beteg egyéni hemodinamikai követelményein kell alapulnia.

A ROSC-ban és bármilyen fokú vasoplegiában szenvedő betegek hatékonyan intravascularisan kimerültek, és általában jelentős mennyiségű újraélesztést igényelnek több liter sóoldattal. Célzás a legalább 10-12 Hgmm-es központi vénás nyomás gyakran megakadályozza a hipotenziót és csökkenti a vazopresszor-követelményeket.

ha jelentős dysrhythmiák vagy hemodinamikai instabilitás alakul ki, a betegeket standard orvosi eljárásokkal kell kezelni. Ha az instabilitás továbbra is fennáll, és úgy gondolják, hogy az instabilitás oka (pl. mély bradycardia), vagy potenciálisan súlyosbíthatja az instabilitást (pl. vérzés), a célhőmérséklet óránként 0,25°C (0,5°F) sebességgel 34°C-ról 35°C-ra (93°F-től 95°F-ig) növelhető. A teljes TH protokoll gyakran valamivel magasabb célhőmérsékleten is elvégezhető.

oxigénellátás / szellőzés

minden TH-t kapó betegnek mechanikus szellőztetésre van szüksége, amelynek célja az artériás oxigén telítettsége 94-96%. A FiO2-t a lehető leghamarabb csökkenteni kell a 100% – os hosszantartó oxigéntelítettség elkerülése érdekében, ami tovább súlyosbíthatja a reaktív oxigéntermelést és a neurológiai károsodást.17 a szellőztetés célja a normokarbia fenntartása, valamint mind a hiperventiláció, mind a hipoventiláció elkerülése.

Glükózkontroll

hyperglykaemia gyakori TH alatt, mivel az alacsonyabb hőmérséklet csökkenti az inzulinszekréciót és növeli az inzulinrezisztenciát. A vércukorszintet legalább óránként meg kell mérni a hypoglykaemia elkerülése érdekében, különösen intravénás inzulint kapó betegeknél, valamint az újrafűtés során, amikor a glükózszint csapadékosan csökkenhet. Tekintettel ezekre az aggodalmakra, a hiperglikémia általában nem igényel kezelést, amíg a glükózszint meghaladja a 200 mg/mL-t. Célszerű az intravénás inzulint abbahagyni, amint a glükózszint 200 mg/mL alá csökken, kivéve, ha a beteg I. típusú diabetes mellitusban szenved.

kálium

a hipotermia csökkenti a szérum káliumszintet, elsősorban a belső celluláris káliumáram elősegítésével, bár a hipotermia enyhe diurézist is okoz, egyidejű elektrolitveszteséggel. A szérum elektrolitokat rendszeres időközönként (4-6 óránként) kell mérni. Kálium kell repleted fenntartása szint felett 3.5 mEq/L. Felmelegítést megfordítja a kálium-fluxus, valamint növeli a szérum szint, így repletion meg kell állapítani, 4 óra előtt kezdődik a felmelegítést. Tapasztalataink szerint a klinikailag jelentős hyperkalaemia szokatlan a tartósított vesefunkciójú betegeknél.

fertőzés

a fertőzések gyakoriak CA-ban szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akik TH-t kapnak, ami elnyomja a sejt-és antitest-immunitást. Összességében a CA után ROSC-kezelésben részesülő és TH-val kezelt betegek több mint kétharmada valamilyen fertőző szövődményt tapasztal. Légúti fertőzések, valószínűleg összefüggő szív-tüdő újraélesztés, sürgős intubáció, pedig gépi lélegeztetésre, a leggyakoribb, ezt követi véráramba, valamint katéterek fertőzések. Szerencsére, annak ellenére, hogy nagyobb a fertőzés kockázata a TH-ban, úgy tűnik, hogy a fertőzés nem növeli a halálozást.18,19 Betegeknek TH kellett volna felügyeleti kultúrák, ha fertőzés gyanúja merül fel, gyors, széles spektrumú antibiotikumok, amelyek lefedik közösség – kórházban szerzett kórokozók kell indítani.

melegítés

a melegítés a hűtés megkezdése után 12-24 órával kezdődik. Intézményünkben 24 óra elteltével kezdjük, bár más intézmények 24 órával a célhőmérséklet elérése után kezdődnek. Az újrafűtés során a legnagyobb kockázatok a hipotenzió, a hyperkalaemia, a hypoglykaemia. A visszatöltésnek lassúnak kell lennie, 0,25°C-os célsebességgel (0.5°F) óránként, amíg a beteg visszatér a normotermiába (37°C ). Az újrafűtés 12-16 órát vesz igénybe. A normotermia elérése után a terápia célja a 37°C-os hőmérséklet fenntartása, valamint a hipertermia elkerülése. A CA-Lázok különösen károsak, és rosszabb neurológiai következményekkel járnak. Ugyanazt a felületi hűtőbetétet használjuk a normotermia további 48 órán keresztül történő fenntartásához.

prognózis TH után

a CA után újraélesztett betegek többsége neurológiai szövődményekben fog meghalni.20 a CA utáni megfelelő prognózis biztosítása továbbra is az egyik legnagyobb kihívást jelentő szempont a TH-t kapó betegek gondozásában. Fontos, hogy elkezdjük a beszélgetést a családokkal a kórházi tanfolyam elején, hogy tisztában legyenek az általános rossz prognózissal kb. Kevés, ha van ilyen, klinikai adat, amely segít az első napokban a vita irányításában. Bár a bizonyítékok még mindig előzetes, a legfrissebb adatok azt sugallják, hogy a th-t kapó betegek értelmes neurológiai helyreállítása későn fordulhat elő. Pontosabban,a gyakran idézett Levy kritériumok, 21 amelyek a CA után 72 órás neurológiai értékelésre támaszkodnak, nem alkalmazhatók a TH-t kapó betegeknél, és nem alkalmasak a prognózis felmérésére.

a problémát a prognózis felmérését segítő érzékeny és specifikus tesztek hiánya jelenti. Számos tanulmányt zavar egy önmegvalósító prófécia: az észlelt rossz prognosztikai mutatóval rendelkező betegek nem kapják meg a túlélés esélyét. Ezenkívül a legtöbb teszt nem elegendő ahhoz, hogy megfelelően kizárja a tolerálható hamis pozitív arányt. A jelenlegi AHA-iránymutatások felismerik ezt a dilemmát, és azt javasolják,hogy a neurológiai prognosztikát a normotermiába való visszatérés után legalább 72 órával (azaz ≈5 nappal a CA után) kell késleltetni, 5 bár egyesek azt állították, hogy még ez is túl korai, a CA utáni értelmes neurológiai helyreállítási hetekről szóló jelentésekkel.

a neurológiai vizsgálat alapja a fizikai vizsgálat, az elektroencefalográfia, a neuroimaging, az érzékszervi stimuláló potenciál, ritkábban a biomarkerek. A kóros eredmények hiánya önmagában nem jelzi a jó prognózist, de az 1 abnormális megállapítás jelenléte nem jelzi automatikusan a rossz eredményt. Két abnormális leletnek, például az agytörzsi reflexek hiányos felépülésének és a kétoldalúan hiányzó szenzoros stimuláló potenciálnak azonban nagyobb a specifikussága a rossz neurológiai felépüléshez.22 a th-t kapó betegeknél validált prognosztikai eszközök vagy pontszámok kifejlesztése az egyik legsürgetőbb kutatási igény a posztresuscitációs ellátásban.

A neurológiai felépülés javítására irányuló integrált megközelítés

a hatékony, összehangolt és hatékony postresuscitációs ellátás biztosítása kórházi szintű kezdeményezéseket, interdiszciplináris együttműködést, valamint az oktatásra és a minőség javítására irányuló ismételt programokat igényel. Mint minden alacsony frekvenciájú, nagy összetettségű eljárás, a minősége TH javulni fog a használata megállapított iránymutatások ellátás, szabványosított sorrendben sablonok és ellenőrző listák annak érdekében, hogy minden feladat elvégzéséhez időben. A 3. ábrán összefoglalt intézményünk gondozásának iránymutatása egy interdiszciplináris munkacsoport által tervezett gyakorlati, célirányos algoritmust biztosít.