Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

Introduzione

Angolo posterolaterale (PLC) Le lesioni al ginocchio derivano comunemente da una forza diretta all’aspetto anteromediale del ginocchio con il piede piantato saldamente a terra1. I pazienti spesso lamentano dolore sopra l’aspetto posterolaterale del ginocchio e instabilità con normale deambulazione, torsione e taglio2.

Queste lesioni sono notoriamente difficili da diagnosticare, trattare e comprendere a causa della complessa anatomia che comprende l’angolo laterale posteriore (PLC) del ginocchio. Le lesioni PLC comprendono circa il 16% delle lesioni legamentose al ginocchio3. Quasi il 75% delle lesioni del PLC sono identificate con danni concomitanti al legamento crociato anteriore (ACL) o posteriore (PCL)4. Il legamento crociato posteriore è più comunemente danneggiato dell’ACL nelle lesioni PLC, poiché il PCL e il tendine popliteo sono anatomicamente paralleli e quindi le forze che causeranno una lesione PCL possono anche portare a lesioni PLC 2. Le lesioni PLC sono importanti da diagnosticare, poiché una diagnosi mancata è una causa comune di fallimento della ricostruzione del legamento crociato 1. Inoltre, i risultati operativi delle lesioni PLC che vengono riparate nella fase acuta della guarigione sono superiori alle ricostruzioni croniche5, 6.

Anatomia

I componenti anatomici che comprendono l’angolo posterolaterale del ginocchio servono a fornire stabilità dinamica e statica all’angolo posterolaterale—impedendo l’iperestensione, la rotazione esterna tibiale e l’angolazione del varo7.

Stabilizzatori dinamici

Le strutture che forniscono stabilità dinamica al ginocchio posterolaterale includono la fascia iliotibiale, le teste lunghe e corte del muscolo bicipite femorale e la testa laterale del muscolo gastrocnemio.

Figura 1: Banda IT, teste corte e lunghe dell’anatomia del bicipite femorale e del Gastrocnemio Immagine adattata da qui

La banda iliotibiale origina nella porzione di tubercolo tubercaco anterolaterale del labbro esterno della cresta iliaca e si inserisce distalmente al tubercolo di Gerdy sulla tibia laterale prossimale. È composto da quattro strati: superficiale, medio, profondo e capsulo-osseo 8. Da notare, un’espansione anteriore dello strato superficiale forma la banda ileopatellare, che contribuisce a una corretta tracciatura femoro rotule8.

La testa lunga del bicipite femorale forma l’aspetto posteriore del tessuto che copre l’aspetto laterale del ginocchio8. Ha 6 attacchi al ginocchio-2 tendinosi (braccio diretto e braccio anteriore) e quattro fasciali. Le due braccia tendinose sono comunemente avulsed dai loro attacchi fibulari in lesioni PLC 8. Il braccio tendinoso diretto contiene la maggior parte dell’inserzione comune del tendine del bicipite sul bordo posterolaterale lontano della testa fibolare8. Il braccio tendinoso anteriore attraversa lateralmente il legamento collaterale fibulare (FCL), formando la parete laterale del bicipite bursa an un importante punto di riferimento chirurgico8.

La testa corta del bicipite femorale origina appena mediale alla linea aspera del femore distale e si attacca al bordo mediale anteriore del tendine del bicipite comune. Ha sei inserimenti in totale al knee8.

Il tendine gastrocnemio laterale origina sul bordo laterale della pancia del muscolo gastrocnemio e si attacca alla fabella, alla capsula posteriore e al femore distale nella regione del processo supracondilare in media 13,8 mm posteriori all’inserimento FCL8, 9. Raramente è danneggiato in lesioni PLC 8.

Stabilizzatori statici

I legamenti multipli forniscono stabilità statica al ginocchio posterolaterale – soprattutto il legamento collaterale (laterale) fibulare, il tendine popliteo e il legamento popliteofibulare. Lo stabilizzatore statico secondario include il legamento laterale della capsula, il legamento coronarico ed il legamento fabellofibular.

Figura 2: Deep Legamento AnatomiaImmagine recuperati da here10

Il fibular legamento collaterale (FCL), nasce dal femore 1.4 mm prossimale e 3.1 mm posteriore per l’epicondilo laterale e si attacca leggermente anteriore midportion di aspetto laterale del fibular testa 11. L’FCL si trova in profondità alla fascia IT superficiale e alla lunga testa del bicipite femorale. Il FCL è lo stabilizzatore statico primario all’apertura del varo al knee8. Studi biomeccanici hanno dimostrato che non vi è alcun aumento statisticamente significativo dell’apertura del varo del ginocchio fino al taglio della FCL, anche se tutti gli altri legamenti sono stati tagliati8.

Il complesso muscolare popliteo è anche parte integrante di fornire stabilità statica al ginocchio posterolaterale. Ha origine sul femore al solco popliteo 18.5 mm anteriore all’attacco FCL in media e continua distalmente ad attaccarsi al bordo posteromediale della tibia posteriore da media a distale, dove l’inserzione è coperta dal complesso muscolare semimembranoso8,11. Funziona per ruotare internamente la tibia sul femore e sbloccare il ginocchio durante l’inizio della flessione. Emana diverse strutture durante il suo corso che assistono nella stabilità del ginocchio posterolaterale riassunta di seguito:

• Tre fascicoli popliteomeniscali (anteroinferior, posterosuperior e posteroinferior), che formano un attacco simile a un cerchio visibile artroscopicamente8. Questi stabilizzano il menisco laterale e quindi impediscono l’intrappolamento mediale del menisco laterale con forze varo al ginocchio8.
• Un legamento popliteofibular che origina alla giunzione muscolotendinosa poplitea distale ai fascicoli popliteomeniscal ed attaccandosi all’aspetto mediale dello stiloide8 fibulare.

Figura 3: Tendine popliteo, legamento Popliteofibular e Anatomia FCL Immagine recuperata da here10

Gli stabilizzatori statici secondari sono elencati di seguito: Il terzo legamento capsulare laterale è un ispessimento della capsula laterale dell’articolazione del ginocchio che è equivalente al MCL profondo sull’aspetto mediale del ginocchio8. Il legamento fabellofibulare contribuisce alla stabilità statica e dinamica del ginocchio posterolaterale in estensione ed è il bordo distale del braccio capsulare della testa corta del bicipite femore8. Infine, il legamento coronarico è la porzione meniscotibiale della capsula articolare posteriore che attacca il corno posteriore del menisco laterale alla tibia8. Fornisce resistenza all’iperestensione e alla rotazione posterolaterale del knee8.

Storia

Storicamente, la causa principale delle lesioni PLC è stata segnalata come una forza traumatica all’aspetto anteromediale del ginocchio con il piede piantato a terra, portando a una lesione in varo e iperestensione2,12. Tuttavia, in uno studio condotto da LaPrade nel 1997 con 71 pazienti injuries Le lesioni PLC sono state riportate con una lesione da torsione (30%), iperestensione senza contatto (21%), iperestensione da contatto (15%), colpo anteriore a un ginocchio flesso (10%) e un colpo valgo a un ginocchio flesso (7%)13. Pertanto, non esiste un particolare meccanismo di lesione che causi direttamente una lesione PLC e un esame clinico approfondito deve essere eseguito dal medico per escludere una lesione PLC in caso di infortunio al ginocchio.

I pazienti con lesioni PLC isolate o combinate possono lamentare dolore sopra l’aspetto posterolaterale del ginocchio, instabilità del varo con normale deambulazione, torsione, taglio, rotazione e rotazione quando si sale le scale, che può o non può essere accompagnato da gonfiore13. LaPrade riferisce dalla sua esperienza che i pazienti con lesioni PLC isolate non si lamentano di instabilità scendendo le scale o le colline, ma i pazienti con lacrime PCL concomitanti do13.

Inoltre, i pazienti possono lamentare intorpidimento, parestesia e debolezza muscolare (caduta del piede) a causa di danni al nervo peroneo comune in una lesione PLC 2.Il nervo peroneo comune viaggia distalmente appena in profondità al tratto iliotibiale e al bicipite femorale. Uno studio ha rilevato che i sintomi neurologici si verificano nel 13% dei pazienti con lesioni PLC e indicano una lesione grave13.

Esame fisico

Come notato sopra, molti meccanismi possono portare a un infortunio PLC, e un esame fisico approfondito è indispensabile al fine di escludere un infortunio PLC—come la storia non è sufficiente. Oltre a ispezionare il ginocchio, palpare il ginocchio, prendere il ginocchio attraverso AROM e PROM, e l’esecuzione di un esame neurovascolare tests test speciali sono utilizzati per diagnosticare lesioni PLC. Questi includono il test di rotazione esterna recurvatum, varus stress test a 30 gradi, dial test a 30 e 90 gradi, test cassetto posterolaterale, reverse pivot shift, e un esame di andatura.

Nel test di rotazione esterna recurvatum, il paziente giace supino e la gamba è sospesa per la punta. Il test è positivo quando la parte inferiore delle gambe cade in rotazione esterna e ginocchio recurvatum e varo. Secondo LaPrade, un test positivo indica una lesione combinata di PLC e crociato (ACL) 14.

Nel varus stress test, il paziente è supino e il ginocchio è flesso a 30 gradi. L’esaminatore introduce quindi una forza varo dalla caviglia, con l’altra mano che monitora la linea articolare laterale per una maggiore apertura. La lassità in varo a 30 gradi indica una lesione LCL isolata14. Se ci dovesse essere una lassità varo a 0 gradi di flessione, è probabile che ci sia un LCL e una lesione crociata14.

Nel test a quadrante, il paziente è supino e il ginocchio è flesso a 30 o 90 gradi. Il medico quindi ruota esternamente la caviglia, creando una forza di rotazione esterna al ginocchio. La relativa rotazione esterna del tubercolo tibiale del ginocchio interessato viene valutata qualitativamente rispetto al ginocchio non interessato. > Si presume che 10 gradi di rotazione esterna a 30 gradi di flessione del ginocchio siano dovuti a una lesione del PLC isolata14. Se c’è>10 gradi di rotazione esterna sia a 30 che a 90 gradi, è probabile che ci sia un PLC e una lesione crociata14. Questo test è stato criticato da alcuni come troppo soggettivo ed è difficile da interpretare14.

Nel test del cassetto posterolaterale, il paziente è supino e l’anca è flessa a 45 gradi, il ginocchio è flesso a 90 gradi e il piede è ruotato esternamente di 15 gradi14. Quindi, una forza posterolaterale viene quindi applicata al ginocchio e la quantità di rotazione posterolaterale della tibia sul femore viene misurata qualitativamente rispetto al ginocchio inalterato14.I test del cassetto anteriore e posteriore devono essere eseguiti anche per escludere lesioni concomitanti di ACL e PCL, rispettivamente.

Nel test del pivot shift inverso, il paziente è supino e l’anca è flessa a 70 gradi, il ginocchio è flesso a 70-90 gradi e il piede è ruotato esternamente 14. Ciò porta ad una sublussazione posterolaterale della tibia sul femore. Il ginocchio viene poi lentamente esteso e viene osservato per una riduzione della tibia con un clunk14 palpabile.

Infine, dovrebbe essere eseguito anche un esame di andatura. I pazienti con una lesione del PLC dimostreranno spesso una spinta del ginocchio varo al momento dell’attacco del piede nel ciclo dell’andatura2,14.

in Base al precedente esame fisico tecniche, le lesioni sono classificati come lievi, moderate o gravi distorsioni basato sulla Modificato Hughston Criteri riassunti nella tabella di seguito:

Figura 4: Modificato Hughston Classificazione

di Imaging

Standard normale AP e laterale radiografie del ginocchio deve essere in possesso di impostazione di un sospetto di PLC injury14. Le radiografie semplici possono mostrare una frattura di Segond-che è un’avulsione della porzione meniscotibiale del terzo legamento capsulare laterale medio e del braccio anteriore della testa corta del bicipite femorale dalla tibia laterale prossimale15, o una frattura arcuata-che è un’avulsione dello stiloide16 fibulare.

Le radiografie bilaterali di sforzo del varo sono inoltre utili nella valutazione per la lesione del PLC. Per generare questa vista-il paziente è supino e un blocco di schiuma angolato viene inserito sotto il ginocchio per ottenere uno standard di 20 gradi di flessione del ginocchio. Quindi, il clinico applica una forza varale massima posizionando una mano sul condilo femorale mediale e una mano sull’aspetto laterale del piede, e viene scattata un’immagine. Questo viene ripetuto sulla gamba non ferita e viene calcolata la differenza da lato a lato (SSD) nel gapping del vano laterale. Da notare, è imperativo che il medico fornisca una forza varale uguale a ciascuna gamba per ottenere un risultato accurato. Un precedente studio cadaverico ha determinato che una differenza da un lato all’altro> 2.7 mm per indicare una lesione isolata del PLC di grado III e un SSD > 4 mm per indicare una lesione completa del PLC 17. Questo è stato considerato il gold standard per la differenza da un lato all’altro. Tuttavia, nuove prove nei pazienti hanno dimostrato che un SSD di > 2,2 mm è indicativo di una lacrima FCL di grado III 18. L’SSD viene calcolato come segue: viene misurata la distanza dall’aspetto più laterale del plateau tibiale laterale all’eminenza tibiale laterale. Nel punto medio di questa linea, una linea viene disegnata perpendicolarmente verso il condilo femorale. La lunghezza della linea perpendicolare è l’SSD ed è raffigurato in figura 518.

Figura 5: Varo Stress Radiografie (A: non ferito/B, con la combinazione di ACL e PLC Injury18)

inoltre, in pazienti con sospetta una malattia cronica PLC infortunio (lesione > 3 settimane prima della valutazione), gamba lunga in piedi le radiografie necessarie a valutare l’asse meccanico della gamba per la tripla varo di allineamento (tibiofemoral ossea geometria, la separazione laterale vano, e il varo recurvato)14. Questa visione consente al medico di determinare l’asse meccanico e se è necessaria un’osteotomia per supportare un innesto di ricostruzione crociata19. Se la linea di carico su questa vista passa entro il 30% del lato mediale dell’altopiano tibiale, o se esiste un allineamento triplo varo, si può considerare un’osteotomia tibiale alta20.

Figura 6: Allineamento triplo Varo19)

La risonanza magnetica (MRI) è anche ordinariamente ordinata per valutare la lesione dei tessuti molli al LCL, al popliteo o al tendine del bicipite (Figura 7-a sinistra). Nella vista sagittale, il fluido può essere riconosciuto tra il femore e il popliteo, indicando che c’è una lesione del PLC. Lividi ossei possono essere visti in un ambiente acuto a seconda del meccanismo di lesione (Figura 7-Destra).

Figura 7: MRI raffigurante lesioni PLC) Immagine adattata da qui

Trattamento

Gestione non operativa

La gestione non operativa è indicata nelle lesioni PLC di grado I e nelle lesioni isolate di ii grado5. Il paziente con lesioni di grado I o II isolate recupera bene entro tre o quattro mesi la maggior parte del tempo5.

Per trattare la lesione, il ginocchio interessato viene inserito in una ginocchiera incernierata bloccata in estensione per 3 settimane5. Lo stato del cuscinetto del peso è determinato dal grado di lassità all’esame fisico. Per distorsioni lievi, i pazienti possono essere autorizzati a sopportare il peso con il tocco della punta per le prime 3 settimane, o in lesioni più moderate possono essere senza peso per le prime 6 settimane5.

Durante le prime 3 settimane in cui il ginocchio è immobilizzato in estensione, gli esercizi quadricipiti e gli aumenti delle gambe dritte devono essere eseguiti quotidianamente per evitare che il muscolo quadricipite si arresti21. Dopo 3 settimane, la terapia fisica è iniziata con un focus sull’aumento della gamma di movimento e sull’aumento delle attività funzionali come tollerato21. 6 settimane dopo l’infortunio, i pazienti possono iniziare un programma di riabilitazione funzionale che include esercizio in bicicletta, leg press a max 70 gradi di flessione del ginocchio, e funzionale walking21. A 3 mesi, i pazienti possono aumentare l’attività in quanto sono in grado di tollerare20.

Da notare, nei pazienti con una lesione combinata del PLC e del crociato—la lesione del crociato legamentoso deve essere riparata o ricostruita e la lesione del PLC di grado I o II può essere trattata in modo conservativo come sopra5. In questa popolazione, le radiografie da sforzo in varo sono indicate per valutare il grado di instabilità del PLC. Se si nota più lassità del previsto, è necessario considerare la riparazione chirurgica o la ricostruzione della lesione del PLC per prevenire il fallimento dell’innesto PCL o ACL5—come notato in precedenza, le lesioni del PLC non riconosciute sono una potenziale causa di fallimento della ricostruzione del crociato.

Gestione operativa

L’intervento chirurgico è indicato sia per lesioni acute di avulsione PLC di grado II, sia per lesioni PLC di grado III isolate e combinate5, 21. La riparazione o la ricostruzione chirurgica devono essere completate al più presto in modo sicuro dopo l’infortunio (idealmente entro 2 settimane secondo le linee guida ISAKOS-Firenze Novembre 2002). È stato notato che un significativo tessuto cicatriziale può svilupparsi entro 3 settimane dalla lesione, rendendo difficile l’identificazione dello strato superficiale della banda IT, del complesso bicipite femorale e del nervo peroneo comune5. L’esecuzione di un intervento chirurgico superiore a 3 settimane dopo l’infortunio porta ad un aumento del tempo chirurgico, del tempo del laccio emostatico e di un caso tecnicamente più impegnativo5.

La riparazione dello spa è indicata nelle lesioni isolate e acute di avulsione dello SPA del grado II. La tecnica prevede anatomicamente riattaccare il FCL, tendine popliteo, o testa corta o lunga del tendine del bicipite al suo rispettivo sito di attacco anatomico. Tuttavia, la riparazione è ora generalmente considerata un trattamento insufficiente, poiché uno studio ha rilevato un tasso di fallimento del 37% con la riparazione22.

La ricostruzione PLC, con l’obiettivo di ricostruire il FCL e il tendine popliteo utilizzando un innesto tendineo (tendine semitendinoso) è indicata nelle lesioni di grado III e nelle lesioni da avulsione. Il Mammoth Orthopaedic Institute preferisce una ricostruzione anatomica LaPrade modificata utilizzando due innesti. Il primo innesto ricostruisce il legamento LCL e popliteofibular-attaccando l’innesto al sito di attacco LCL femorale e alla testa fibulare. Il secondo innesto ricostruisce il tendine popliteo nel sito dell’inserzione anatomica del tendine popliteo femorale e collega l’innesto alla testa fibulare.

Se una lesione del crociato è presente con una lesione del PLC di grado III, la ricostruzione del PLC deve essere eseguita contemporaneamente alla ricostruzione del crociato, o prima della ricostruzione del crociato come approccio graduale a seconda della preferenza dei chirurgi21. Inoltre, in alcuni pazienti con triplo allineamento del varo, può essere eseguita un’osteotomia tibiale alta in valgo, poiché il malallineamento osseo può compromettere l’innesto di ricostruzione ACL o PCL19, 20.

Recupero postoperatorio

La chirurgia è l’inizio di un processo di recupero da sei a nove mesi. Immediatamente dopo l’intervento chirurgico, i pazienti saranno collocati in una ginocchiera incernierata e posizionati sullo stato di non peso per 6 settimane21. Durante la settimana 1 e 2 post-operatoria, il paziente viene incaricato di eseguire sollevamenti di gambe dritte e set di attivazione quadricipiti 4-5 volte al giorno nel tutore immobilizzatore del ginocchio per evitare che il quadricipite si chiuda21. Durante questo lasso di tempo, i pazienti dovrebbero anche iniziare a eseguire delicati esercizi di movimento al di fuori dell’immobilizzatore con l’obiettivo di ottenere 90 gradi di flessione del ginocchio entro la fine della settimana post-operatoria 2 (questo dipende dal chirurgo)21. A partire dalla settimana 3 post-operatoria, i pazienti sono incaricati di aumentare la ripetizione degli esercizi quadricipiti e degli aumenti delle gambe dritte, di lavorare per ottenere l’estensione completa del ginocchio più volte al giorno e anche cercando di aumentare la gamma di movimento del ginocchio oltre i 90 gradi di flessione21. A partire dalla 7a settimana post-operatoria, i pazienti possono iniziare esercizi di rafforzamento a catena chiusa e pesante21. La maggior parte dei pazienti può tornare alle attività e allo sport entro sei-nove mesi.

Opere citate